妊娠甲狀腺病merck

1、妊娠期甲狀腺功能減退癥,甲狀腺功能減退癥概況 妊娠期甲狀腺功能減退癥診斷的特殊性 妊娠期甲狀腺功能減退癥的流行病學(xué) 妊娠期甲狀腺功能減退癥的危害 妊娠期甲狀腺功能減退癥的治療 妊娠期甲狀腺功能減退癥的篩查,甲狀腺功能減退癥概況 妊娠期甲狀腺功能減退癥診斷的特殊性 妊娠期甲狀腺功能減退癥的流行病學(xué) 妊娠期甲狀腺功能減退癥的危害 妊娠期甲狀腺功能減退癥的治療 妊娠期甲狀腺功能減退癥的篩查,,甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱甲減)

2、是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病各年齡層均可發(fā)生，女性多見,甲狀腺功能減退癥的定義,甲減的病因,原發(fā)性甲減 (甲狀腺性甲減)缺碘地區(qū)碘缺乏自身免疫性甲狀腺炎甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療后抗甲狀腺藥物應(yīng)用過量其它不明原因的甲減中樞性甲減,發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀典

3、型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、心率慢、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘等,,甲減的臨床表現(xiàn),粘液性水腫面容：面部表情“淡漠”、“假面具樣”、“呆板”，面色蒼白或蠟黃，面頰及眼瞼虛腫，目光呆滯，鼻、唇增厚，舌大發(fā)音不清，言語(yǔ)緩慢，音調(diào)低啞頭發(fā)干燥稀疏，眉毛外1/3脫落高胡蘿卜素血癥，病人手腳皮膚呈姜黃色，皮膚干燥、粗糙少光澤、易脫屑，指甲厚脆，表面有裂紋非凹陷性水腫，以顏面和下肢為主心動(dòng)過緩，心音低弱，腱反射遲緩

4、甲狀腺可有明顯腫大,甲減的典型體征,中國(guó)甲狀腺疾病診治指南,甲減的危害,甲減對(duì)育齡女性危害,妊娠前月經(jīng)紊亂/月經(jīng)過多不孕妊娠期妊娠后產(chǎn)后抑郁,與甲減密切相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),血清促甲狀腺激素 (TSH) 血清甲狀腺素 (T4) 總T4 (TT4) 游離T4 (FT4) 血清甲狀腺自身抗體 甲狀腺過氧化物酶抗體 (TPOAb) 甲狀腺球蛋白抗體 (TgAb),,,,,確定是否是甲減以及甲減的程度,,,,,確定甲減的病因是否

5、是自身免疫,TSH是診斷和篩查原發(fā)性甲減的最敏感指標(biāo)TSH變化早于甲狀腺激素水平的變化甲狀腺激素水平的微小變化即可引起血清TSH明顯得多的反應(yīng)目前，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室TSH正常值參考范圍設(shè)定為 0.3-5.0 mIU/L原發(fā)性甲減時(shí)TSH水平升高超過正常值上限,TSH,TT4 和 FT4,總T4 (TT4) = 游離T4 (FT4) + 結(jié)合形式的T4,具有生理活性 直接反映甲狀腺功能狀態(tài) 不受血清中甲狀腺結(jié)合球蛋白濃度變化

6、影響 體內(nèi)含量少，檢測(cè)穩(wěn)定性差 現(xiàn)有檢測(cè)方法不足以檢測(cè)真正的FT4,與特異性血漿蛋白結(jié)合 - 甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG) 60~75% - 甲狀腺結(jié)合前白蛋白(TBPA) 15~30 - 白蛋白(ALB) 10% 激素的貯存和運(yùn)輸形式,,,,,,,受血清中TBG濃度變化影響 體內(nèi)含量多，檢測(cè)穩(wěn)定性較好,,,,100%,0.02%,99.98%,TSH 和 T4 的負(fù)反饋,垂 體,甲狀腺,TSH,T4,,⊕,T

7、SH ?,T4 ?,,,,一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體(IgG型為主)診斷自身免疫性甲狀腺疾病的重要指標(biāo)可能對(duì)于甲狀腺細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關(guān)評(píng)價(jià)陽(yáng)性的切點(diǎn)值 (cut-off value) 變化很大，各實(shí)驗(yàn)室因方法不同、試劑盒敏感性和特異性不同而有不同的切點(diǎn)值有些學(xué)者把TPOAb明顯升高看做甲減的早期,TPOAb,一組針對(duì)Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體目前認(rèn)為TgAb對(duì)甲狀腺無(wú)直接損傷

8、作用對(duì)自身免疫甲狀腺疾病的診斷意義與TPOAb基本相同抗體滴度變化常與TPOAb具有一致性,TgAb,甲減的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程,TPOAb陽(yáng)性亞臨床甲減：TSH ↑, FT4 →臨床甲減：TSH ↑, FT4 ↓,影響妊娠的各類甲減,,按甲減的進(jìn)展過程,甲狀腺功能減退癥概況 妊娠期甲狀腺功能減退癥診斷的特殊性 妊娠期甲狀腺功能減退癥的流行病學(xué) 妊娠期甲狀腺功能減退癥的危害 妊娠期甲狀腺功能減退癥的治療 妊娠期甲狀腺功能減退癥

9、的篩查,臨床表現(xiàn),甲狀腺指標(biāo),腎臟碘清除率增加碘充足地區(qū)，對(duì)甲狀腺腫發(fā)病率的影響可能最小碘缺乏地區(qū)，可能會(huì)導(dǎo)致“妊娠期甲狀腺腫”妊娠早期人絨毛膜促性腺激素(hCG)水平增加，TSH 濃度相應(yīng)下降血清甲狀腺結(jié)合球蛋白水平增加TT4 水平升高FT4 水平變化不大,妊娠期間甲狀腺的生理變化,Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979,,HCG,TSH,HCG對(duì)妊娠期TSH水平的影響,甲狀腺指標(biāo),T

10、BG對(duì)妊娠期甲狀腺激素的影響,TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周妊娠期TBG水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍妊娠期血清總甲狀腺激素水平增加 血清TT4水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,甲狀腺指標(biāo),甲狀腺指標(biāo),Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,,如何建立TSH參考范圍,美國(guó)臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)建議：經(jīng)過

11、嚴(yán)格篩選的至少120名正常人的測(cè)定值可以作為TSH正常參考值何謂正常人TPOAb或TgAb陰性無(wú)甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史無(wú)甲狀腺腫大未服用任何藥物（雌激素除外）,The National Academy of Clinical Biochemistry (NACB). Thyroid, 2003,13(1): 3-126.,妊娠期特異的TSH參考范圍,Dashe et al. Obstet Gynecol 2005;106:7

12、53–7.,妊娠期特異的TSH參考范圍,篩查13,737名妊娠6-40周婦女，根據(jù)孕周分組采用第三代TSH測(cè)定方法結(jié)果：血清TSH在妊娠第8周開始下降，第10-12周降到最低值0.74 mIU/L，然后逐漸回升,Dashe Texas USA,選擇343名妊娠7到39周的婦女TSH應(yīng)用ACS 180免疫分析藥盒測(cè)定結(jié)果：同美國(guó)Dashe,N S Panesar, et al. Ann Clin Biochem, 2001, 3

13、8: 329-332.,妊娠期特異的TSH參考范圍,Panesar 中國(guó)香港,篩查4,094例妊娠20周前的婦女第三代TSH測(cè)定方法結(jié)果：血清TSH水平在妊娠第8周下降，第12周降至最低為0.78mIU/L，第16周漸升高,Xiaohui Yu, et al. 4th Huaxia Endocrinology Conference, 2006, O23.,50th,97.5th,0.78 mU/L,妊娠期特異的TSH參考范圍,中國(guó)

14、醫(yī)大一院 沈陽(yáng),50th,97.5th,,0 8 12 16 20 Gestational weeks,50th,2.5th,97.5th,,0.78mU/L,Haddow JE. Et al. J Med Screening 2004,11(4):170-174. Soldin OP, et al. Thyroid, 2004, 14:1084-1090. Xiaoh

15、ui Yu, et al. 4th Huaxia Endocrinology Conference, 2006, O20.,妊娠早期TSH的范圍在0.08-3 mIU/L之間，均值低于1 mIU/L,妊娠期特異的TSH參考范圍,三項(xiàng)研究小結(jié),,妊娠期特異的TSH參考范圍,建立妊娠特異性TSH參考范圍的意義,Dashe et al. Obstet Gynecol 2005;106:753–7.,P1: 根據(jù)非妊娠特異性的TSH參考值甲減的

16、診斷率P2: 根據(jù)妊娠特異性的TSH參考值甲減的診斷率,Shan ZY. Eur J Clin Invest. 2009 Jan;39(1):37-42.,妊娠期特異的TSH參考范圍,建立妊娠特異性TSH參考范圍的意義,目前尚無(wú)廣為認(rèn)可的妊娠期特異TSH參考范圍妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%正常人TSH參考范圍多為0.5-5.0mIU/L美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)建議：2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范

17、圍的上限,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76.J Clin Endocrin Metab. 2007,妊娠期特異的TSH參考范圍,小 結(jié),目前尚沒有孕期特異性的TT4/FT4參考范圍FT4波動(dòng)較大，受檢測(cè)方法影響TT4濃度增加，在妊娠10周左右后可達(dá)到穩(wěn)定水平，約為非妊娠時(shí)的1.5倍,Demers LM, Clin

18、Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,妊娠期特異的TT4/FT4參考范圍,妊娠期甲減大多數(shù)不表現(xiàn)出臨床癥狀或癥狀被誤認(rèn)為懷孕的正常反應(yīng)由于妊娠期間的生理變化，TSH和T4水平在不同妊娠時(shí)期產(chǎn)生波動(dòng)，并與非妊娠狀態(tài)存在差異應(yīng)采用妊娠特異性的TSH和T4參考范圍來(lái)診斷甲減如果采用非特異性的參考范圍，將造成甲減的漏診目前認(rèn)為TSH 2

19、.5mIU/L可作為為妊娠早期TSH正常范圍的上限,妊娠期甲減診斷的特殊性,甲狀腺功能減退癥概況 妊娠期甲狀腺功能減退癥診斷的特殊性 妊娠期甲狀腺功能減退癥的流行病學(xué) 妊娠期甲狀腺功能減退癥的危害 妊娠期甲狀腺功能減退癥的治療 妊娠期甲狀腺功能減退癥的篩查,TPOAb陽(yáng)性,,Hollowell JG. J Clin Endocrinol Metab, 2002,87:489-99.,亞臨床甲減和臨床甲減,2000例妊娠15-1

20、8周婦女的篩查結(jié)果TSH > 6 mU/L 者有 49 例 (2.5%)亞臨床甲減：43/2000 = 2.15%臨床甲減：6/2000 = 0.3%臨床及亞臨床甲減者中58%抗體陽(yáng)性,Klein RZ et al. Clin Endo 1991,Klein研究 1991,亞臨床 + 臨床甲減209/11,000 = 2.5%,Klein et al. J. Med Screening 2000,妊娠期甲減的患病率,K

21、lein研究 2000,Shan ZY. Eur J Clin Invest. 2009 Jan;39(1):37-42.,妊娠期甲減的患病率,中國(guó)醫(yī)大一院 2009,甲狀腺功能減退癥概況 妊娠期甲狀腺功能減退癥診斷的特殊性 妊娠期甲狀腺功能減退癥的流行病學(xué) 妊娠期甲狀腺功能減退癥的危害 妊娠期甲狀腺功能減退癥的治療 妊娠期甲狀腺功能減退癥的篩查,臨床甲減：TSH ↑, FT4 ↓亞臨床甲減：TSH ↑, FT4 →TPO

22、Ab陽(yáng)性,能造成危害的甲減類型,妊娠期甲減的危害,貧血 心臟疾患 產(chǎn)后出血 先兆子癇 胎盤早剝 流產(chǎn),早產(chǎn) 低體重 先天畸形 死胎 圍產(chǎn)期死亡 智力發(fā)育受損,對(duì)母親,對(duì)后代,,臨床/亞臨床甲減與妊娠并發(fā)癥,——“母體甲狀腺功能減退與妊娠并發(fā)癥增加有關(guān), 與亞臨床甲狀腺功能減退癥相比，臨床甲狀腺功能減退癥的風(fēng)險(xiǎn)更大”,LaFranchi et al, Thyroid 2005,2004年美國(guó)亞特蘭大“母體甲狀腺功能

23、對(duì)妊娠和后代影響”研討會(huì),臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險(xiǎn)更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險(xiǎn)性是否升高結(jié)論不一,Stephen H. LaFranchi et al. Thyroid 2005, 15(1):60-71.,臨床/亞臨床甲減與妊娠并發(fā)癥,亞臨床甲減(SCH) 臨床甲減自發(fā)性流產(chǎn)5,7 10-70%

24、 60%妊娠性高血壓/先兆子癇1,2,4,6 0-17% 0-44%胎盤早剝2,3,4,6,7 0% 0-19%死產(chǎn)1,2,3,6 0-3%

25、 0-12%貧血2,3 0-2% 0-31%產(chǎn)后出血2,3,4 0-17% 0-19%早產(chǎn) (LBW)2,3,7

26、 0-9% 20-31%,Montoro et al, Ann Intern Med 1981;Davis et al, Obstet Gynecol 1988; Leung et al, Obstet Gynecol 1993; Wasserstrum et al, Clin Endocrinol 1993;,,,,Glinoer, Thyr

27、oid Today, 1995;Allan et al, J Med Screen 2002; Abalovich et al, Thyroid 2002,臨床/亞臨床甲減與妊娠并發(fā)癥,亞臨床甲減患者 n = 404,臨床/亞臨床甲減與妊娠并發(fā)癥,TPOAb陽(yáng)性與妊娠并發(fā)癥,TPOAb陽(yáng)性與流產(chǎn)間有明確的關(guān)聯(lián),Haddow研究 1999,Haddow et al. 1999, NEJM.,臨床/亞臨床甲減與后代智力發(fā)育,對(duì)妊娠12周

28、的婦女進(jìn)行FT4檢測(cè)，并在嬰兒出生后10個(gè)月時(shí)對(duì)其神經(jīng)精神系統(tǒng)的發(fā)育進(jìn)行評(píng)價(jià)妊娠12周時(shí)FT4水平位于5個(gè)百分位點(diǎn)和10個(gè)百分位點(diǎn)以下的孕婦，其后代神經(jīng)精神系統(tǒng)評(píng)分較其他的孩子分別低14.1和7.4分FT4水平位于10個(gè)百分位點(diǎn)以下的孕婦其后代出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)發(fā)育障礙的危險(xiǎn)性是FT4水平位于10個(gè)百分位點(diǎn)以上孕婦分娩嬰兒的5.8倍,Pop et al. 1999, JCEM,Pop研究 1999,臨床/亞臨床甲減與后代智力發(fā)育,*

29、病例組為妊娠12周時(shí)T4減低的女性,Pop et al. 2003, Clin Endo,Pop研究 2003,臨床/亞臨床甲減與后代智力發(fā)育,中國(guó)醫(yī)大一院 2009,臨床/亞臨床甲減與后代智力發(fā)育,中國(guó)醫(yī)大一院 2009,TPOAb陽(yáng)性與后代智力發(fā)育,A1：甲功正常 50IU/ml<TPOAb≤300IU/ml A2：甲功正常 TPOAb＞300IU/mlC： 甲功正常 TPOAb≤50IU/ml,,,,,,,P=0.00

30、2,P=0.329,,,,,,,P=0.43,,,,P=0.009,,與對(duì)照組相比：A1組MDI降低2.27分，PDI降低1.78分A2組MDI降低6.67分，PDI降低7.0 分,MDI 智力評(píng)分PDI 運(yùn)動(dòng)評(píng)分,智力評(píng)分表,胎兒甲狀腺發(fā)育和甲狀腺激素來(lái)源,Morreale de Escobar G, et al. J Clin Endocrinol Metab 85:3975–3987.,,,,,為什么會(huì)影響后代智力?,胎兒

31、腦發(fā)育和腦甲狀腺激素來(lái)源,Morreale de Escobar G, et al. J Clin Endocrinol Metab 85:3975–3987.,,,,為什么會(huì)影響后代智力?,甲狀腺功能減退癥概況 妊娠期甲狀腺功能減退癥診斷的特殊性 妊娠期甲狀腺功能減退癥的流行病學(xué) 妊娠期甲狀腺功能減退癥的危害 妊娠期甲狀腺功能減退癥的治療 妊娠期甲狀腺功能減退癥的篩查,所有患有臨床甲減的女性都要進(jìn)行妊娠前咨詢，將甲狀腺素劑量

32、調(diào)整至最佳水平 (TSH 0.5-2.5 mU/L) 后再懷孕一旦發(fā)現(xiàn)懷孕馬上做TSH檢查L(zhǎng)-T4為此時(shí)的首選替代治療藥物,妊娠前確診臨床甲減的治療,J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92: s1-s47.,中國(guó)甲狀腺疾病診治指南,達(dá)標(biāo)后懷孕的患者，約60%在妊娠期間對(duì)甲狀腺素的需要量增加(↑約30%)何時(shí)增? 一旦確定妊娠，早期即需要增加為什么? 甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)增加、腎臟對(duì)碘的清

33、除率增加、胎盤甲狀腺素代謝增加都是可能的原因增多少? 是否增加劑量和增加多少與原有的甲狀腺疾病有關(guān)(25-100%)到何時(shí)? 分娩后對(duì)甲狀腺素的需要量恢復(fù)至懷孕前水平，哺乳對(duì)甲狀腺素的需要量沒有變,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,中國(guó)甲狀腺疾病診治指南,妊娠前確診臨床甲減的治療,JCEM 86:2349, 2001,,,CP1335803-51,妊娠前確診臨床甲減的治療,根據(jù)確定妊娠時(shí)的TS

34、H水平，對(duì)L-T4治療劑量調(diào)整的簡(jiǎn)單估算TSH 5-10 mIU/L L-T4平均增加 25-50 μg/kg/dTSH 10-20 mIU/L L-T4平均增加 50-75 μg/kg/dTSH >20 mIU/L L-T4平均增加 75-100μg/kg/d依據(jù)妊娠特異的TSH正常范圍調(diào)整L-T4劑量，目前認(rèn)為補(bǔ)充L-T4糾正甲減的目標(biāo)值可為：妊娠早期 TSH低于2.

35、5 mIU/L妊娠中晚期 TSH低于3.0 mIU/L,J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92: s1-s47.,中國(guó)甲狀腺疾病診治指南,妊娠前確診臨床甲減的治療,即刻治療，L-T4 2.0μg/kg/d越早治療，獲益越大甲減治療的目標(biāo)值同妊娠前診斷臨床甲減者,J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92: s1-s47.,中國(guó)甲狀腺疾病診治指南,妊娠期間診斷臨床甲減的治

36、療,治療的安全性,L-T4與人體自身合成的甲狀腺激素結(jié)構(gòu)完全一致妊娠和哺乳期都可以使用服用恰當(dāng)劑量L-T4的甲減患者妊娠并發(fā)癥發(fā)生率與正常妊娠女性沒有差異L-T4可透過胎盤，完全或補(bǔ)充供應(yīng)胎兒所需的甲狀腺激素，無(wú)甲狀腺功能的胎兒的臍帶血中L-T4水平大約是母體的1/3僅有極少量L-T4進(jìn)入乳汁,,——“甲減女性仍然能夠懷孕，但是不孕的發(fā)生率較高，輔助生殖失敗也更容易發(fā)生。早期或晚期產(chǎn)科并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增高。產(chǎn)科并發(fā)癥與臨床和亞臨床

37、甲減均有關(guān)。早期應(yīng)用足量甲狀腺激素治療顯著降低產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度”,2007年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)“妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺功能異常的處理指南”,J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92: s1-s47.,治療的有效性,臨床甲減不恰當(dāng)?shù)奶娲委熀?臨床甲減恰當(dāng)替代治療,Abalovich et al, Thyroid 2002,治療的有效性,Haddow et al. 1999, NEJM.,L-T4 治療

38、的有效性,,如果調(diào)整L-T4劑量或TSH>3.0mIU/L，每2-4周測(cè)定TSH達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)TSH、TT4和FT4L-T4應(yīng)當(dāng)避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時(shí)攝入，應(yīng)間隔4小時(shí)以上分娩后L-T4劑量降至妊娠前水平，并在產(chǎn)后6周復(fù)查TSH,治療期間的注意事項(xiàng),J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92: s1-s47.,

39、中國(guó)甲狀腺疾病診治指南,1999年，AACE建議在妊娠早期常規(guī)進(jìn)行TSH的檢測(cè)，對(duì)TSH升高的婦女給予L-T4治療 2004年，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、優(yōu)生優(yōu)育學(xué)“母體甲狀腺功能對(duì)妊娠和后代影響”專題研討會(huì)，ATA專家共識(shí)：妊娠期亞臨床甲減對(duì)母體和胎兒的不良影響證據(jù)不足，需要妊娠期亞臨床甲減治療對(duì)后代智力影響的前瞻性研究證據(jù),妊娠期亞臨床甲減的治療,AACE. Endocr Pract 1999;5:367–368.American

40、 Thyroid Association. Thyroid 2005; 15:77-79.,2007年，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì) “妊娠期和產(chǎn)后期甲狀腺疾病的臨床實(shí)踐指南”：已有研究顯示亞臨床甲減對(duì)妊娠女性和后代都有不良影響。甲狀腺激素治療對(duì)改善產(chǎn)科結(jié)局有效，但是否能夠影響后代長(zhǎng)期的神經(jīng)智力發(fā)育還不清楚。但是，考慮到潛在利益大于弊，指南制訂組推薦對(duì)亞臨床甲減女性進(jìn)行甲狀腺激素替代治療,妊娠期亞臨床甲減的治療,Abalovich M, et al.

41、 J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92: s1-s47.,亞臨床甲減治療的有效性,亞臨床甲減不恰當(dāng)?shù)奶娲委熀?亞臨床甲減恰當(dāng)替代治療,Abalovich et al, Thyroid 2002,尚沒有指南推薦或反對(duì)對(duì)此種情況進(jìn)行治療已有研究提示L-T4治療能夠改善妊娠并發(fā)癥尚需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),妊娠期TPOAb的治療,TPOAb陽(yáng)性治療的有效性,Negro R, et al. JCEM 20

42、06.,115 名婦女TSH正常且TPOAb抗體陽(yáng)性 (>1:100)者被隨機(jī)分為L(zhǎng)-T4 治療組和未治療的對(duì)照組治療組L-T4 劑量 TSH 2 mU/L 1 μg/kg/d TPO 抗體滴度 > 1:1500 1 μg/kg/d,TSH mIU/L,Negro R, et al. JCEM 2006.,TPOAb陽(yáng)性治療的有效性,妊娠期間TSH水平,妊娠并發(fā)癥,N

43、egro R, et al. JCEM 2006.,TPOAb陽(yáng)性治療的有效性,甲狀腺功能減退癥概況 妊娠期甲狀腺功能減退癥診斷的特殊性 妊娠期甲狀腺功能減退癥的流行病學(xué) 妊娠期甲狀腺功能減退癥的危害 妊娠期甲狀腺功能減退癥的治療 妊娠期甲狀腺功能減退癥的篩查,國(guó)際上這方面的研究狀況怎樣？,2000-2004: ACOG, ATA, AACE, TES （共識(shí)） 結(jié)論 “目前沒有足夠的證據(jù)支持對(duì)妊娠婦女（或計(jì)劃妊娠

44、的婦女）進(jìn)行常規(guī)篩查”，而且這些組織不支持推薦篩查 2005: ATA, AACE, TES （第二次共識(shí)） 結(jié)論 “我們支持對(duì)妊娠婦女和計(jì)劃妊娠的婦女進(jìn)行亞臨床甲狀腺疾病的篩查” 2007: 國(guó)際指南委員會(huì)，TES 結(jié)論 “由于不可能推薦常規(guī)篩查，可以退一步針對(duì)病例進(jìn)行篩查。在高危人群中對(duì)目標(biāo)病例進(jìn)行篩查從不付諸行動(dòng)和對(duì)總?cè)巳哼M(jìn)行篩查兩方面之間取得平衡”,Arch Int Med 2000; Obstet G

45、yn 2002JAMA 2004; JCEM 2005, 2007,,具有甲亢、甲減、產(chǎn)后甲狀腺炎或甲狀腺手術(shù)史的婦女具有甲狀腺疾病家族史的婦女患有甲狀腺腫的婦女甲狀腺自身抗體陽(yáng)性 (已知)提示存在甲狀腺低功或高功癥狀或體征（包括貧血、高膽固醇水平和低鈉血癥）患有1型糖尿病的婦女 患有其他自身免疫性疾病的婦女不孕的婦女應(yīng)該篩查TSH作為確定不孕原因的一個(gè)方面具有頭頸部放射史的婦女 具有早產(chǎn)史的婦女,高危人群病例篩查

46、,雖然對(duì)甲減婦女進(jìn)行普遍篩查的益處不能被目前的研究證據(jù)支持，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)“共識(shí)”委員會(huì)推薦對(duì)如下甲狀腺疾病高危人群進(jìn)行病例篩查,J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92: s1-s47.,前瞻性研究，n =1560妊娠時(shí)間中位數(shù)為9周，檢測(cè)TSH和甲狀腺激素分為高風(fēng)險(xiǎn)組和非高風(fēng)險(xiǎn)組結(jié)果：僅對(duì)高危孕婦進(jìn)行篩查將有1/3 TSH升高的婦女被漏診,英國(guó) Vaidya：高危篩查策略的合理性,- “既然母體甲狀腺

47、功能減退癥的后果如此嚴(yán)重而診斷和治療又是非常容易，即使只有三分之一的孕婦被漏診，也是不能再接受的”,Vaidya B. JCEM 2007Brent GA. JCEM 2007,高危人群病例篩查的不足,,高危人群病例篩查的不足,中國(guó)醫(yī)大一院 2009,僅對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦實(shí)施篩查會(huì)漏掉56%的甲減婦女,如何篩查?,什么時(shí)候?? 懷孕前, 產(chǎn)前第一次訪視什么檢查?? 沒有共識(shí)TSH, FT4, TT4, TPOAb注意：