支氣管肺癌副本副本

1、原發(fā)性支氣管肺癌,南昌大學第一附屬醫(yī)院 陳俊,【概述】 原發(fā)性支氣管肺癌Primary bronchogenic carcinoma（簡稱肺癌 Lung carcinoma）是指起源于支氣管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上皮的惡性腫瘤。,【流行病學】 年發(fā)病人數160萬 年死亡人數140萬 居全球之首 我國癌癥首要死因,【病因和發(fā)病機制】一、吸煙二、環(huán)

2、境污染三、電離幅射四、職業(yè)致癌因子五、營養(yǎng)與飲食Β胡蘿卜素缺乏,【病因和發(fā)病機制】六、病毒感染 肺結核七、遺傳和基因： 抑癌基因P53/RB等 癌基因ras、myc基因家族、cerbB2等,吸煙： 尼古丁 苯并芘 亞硝胺 放射性元素 被動吸煙,【病理和分類】一、按解剖部位分類（一）中央型肺癌 段支氣管以上：3/4，多見于鱗癌及小細胞肺癌（二）周圍型肺癌 段支氣管以下：1

3、/4，多見于腺癌,,肺癌的生長部位,—,肺癌的生長方式:一 向管腔內生長二 沿管壁生長三 向管腔外生長,生長方式： 正常支氣管,向管腔內生長,沿管壁生長,向管腔外生長,二、按組織學分類(國內）(一)鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌)(Squamous carcinoma)(二)小細胞未分化癌(簡稱小細胞癌)(Small cell carcinoma) (三)大細胞未分化癌(大細胞癌)(Large cell

4、 carcinoma) (四) 腺癌(Adenocarcinoma),二、按組織學分類（一）鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌) (Squamous carcinoma),是最常見的類型.多見于老年男性，與吸煙關系密切。以中央型多見，多向管腔內生長。病理多有角化珠,早期引起支氣管狹窄，導致肺不張，或阻塞性肺炎。,癌組織易變性、壞死，形成空洞 或癌性肺膿腫。鱗癌生長緩慢，轉移晚，手術切除的機會相對多；但對放射治療、化學藥物治療不敏感。,(

5、三)大細胞未分化癌(大細胞癌) (Large cell carcinoma) 可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。大細胞癌轉移較小細胞未分化癌晚，手術切除機會較大。,(三)大細胞未分化癌(大細胞癌) (Large cell carcinoma) 未分化癌，缺乏小細胞癌，腺癌及鱗癌分化的細胞和結構特點；包

6、括：大細胞神經內分泌癌，復合型大細胞神經內分泌癌、基底細胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細胞癌，伴橫紋肌樣表型大細胞癌,(四)腺癌 (Adenocarcinoma),女性多見，與吸煙關系不大，多生長在肺邊緣，多呈周圍型。傾向于管外生長，常在肺邊緣部形成直徑2一4cm的腫塊。,腺癌血管豐富，故局部浸潤和血行轉移較鱗癌早。易轉移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。,細支氣管-肺泡癌(簡稱肺泡癌) (Bronchioloalveolar

7、 carcinoma) 是腺癌的--個亞型. 表現有結節(jié)型與彌漫型,結節(jié)型肺泡 細胞癌,,彌漫型肺泡細胞癌,(二)小細胞未分化癌(簡稱小細胞癌)Small cell carcinoma 是肺癌中惡性程度最高的一種，患者年齡較輕，多在40-50歲左右，多有吸煙史。多發(fā)生于肺門附近的大支氣管，傾向于粘膜下層生長，常侵犯支氣管外肺實質，易侵犯肺門、縱隔淋巴結。癌細胞生長快，侵襲力強，遠處轉移早.放療化

8、療均敏感。,燕麥細胞型 具有內分泌和化學受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質，可引起副癌綜合征(paraneoplastic syndrome)。,【臨床表現】,一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀二、腫瘤局部擴展引起的癥狀三、由癌腫遠處轉移引起的癥狀四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現,一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀 (一)咳嗽 (二)咯血 持續(xù)痰中帶血 (三)喘鳴 (四)胸悶、氣急 (五)

9、體重下降 (六)發(fā)熱,二、腫瘤局部擴展引起的癥狀(一)胸痛 侵犯胸膜、肋骨和胸壁(二)咽下困難 腫瘤壓迫食管(三)咽下困難 癌腫侵犯或壓迫食管(四)聲音嘶啞 癌腫直接壓迫或轉移至縱隔淋巴結腫大后壓迫喉返神經,(五)上腔靜脈阻塞綜合征 癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈。 (六)Horner綜合征 位于肺尖部的肺癌稱上溝癌(Pancoast carcinoma)，壓迫頸部交感神經。七胸水,三、由癌腫遠處轉

10、移引起的癥狀（一）肺癌轉移至腦、中樞神經系統(tǒng)（二）轉移至骨骼（三）轉移至腹部（四）肺癌轉移至淋巴結,四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現 （副癌綜合征）。1. 肥大性肺性骨關節(jié)病杵狀指 (趾),2·男性乳房發(fā)育 促性腺激素3. Cushing綜合征 促腎上腺皮質激素樣物4·稀釋性低鈉血癥 抗利尿激素5·神經肌肉綜合征6·高血鈣癥 肺癌可因轉移而致骨骼破壞，或由異源性

11、甲狀旁腺樣激素引起。,【影像學及其他檢查】一、胸部X線檢查二、電子計算機體層掃描(computed tomography CT) CT的優(yōu)點在于能發(fā)現普通X線檢查不能顯示的解剖結構； (一)中央型肺癌,(二)周圍型肺癌,周圍型肺癌,周圍型肺癌并肺門淋巴結轉移,細支氣管-肺泡癌 (Bronchioloalveolar carcinoma) 有兩種類型的表現。 結節(jié)型與彌漫型

12、 結節(jié)型與周圍型肺癌的圓型病灶不易鑒別。,肺癌胸膜轉移－胸腔積液,三、磁共振 (magnetic resonance imaging，MRI) 四、痰脫落細胞檢查 五、纖維支氣管鏡檢查/針吸細胞學檢查,六、開胸手術探查 七、轉移灶活檢 對轉移病灶施行活檢，如肝、淋巴結、骨骼或骨髓等。腫瘤累及胸膜時胸腔穿刺結合胸膜活檢可提高臨床確診率。,七、其他檢查 癌相關抗原，如癌胚抗原（CEA）腫瘤細

13、胞生長因子（TSGF）八、胸水化驗 血性，滲出液，LDH＞500 U/L,ADA＜50 U/L 。胸水中查到癌細胞可確診。九、PET-CT檢查,細胞學：淺表淋巴結穿刺經支氣管鏡針吸細胞學B超或CT引導下經皮肺穿刺縱膈鏡檢查及胸腔鏡檢查必要時開胸肺活檢,【 診斷】 肺癌的治療效果取決于肺癌的早期診斷。,對40歲以上男性，長期重度吸煙有下列情況者應可疑肺癌：1、無明顯誘因的刺激性

14、咳嗽，持續(xù)治療無效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性質改變者。2、持續(xù)痰中帶血而無其他原因可解釋者3、反復發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。,4、原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者。5、原因不明的四肢關節(jié)疼痛及杵狀指(趾）6、X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張;孤立性圓形病灶和單側性肺門陰影增大者;,7、原有肺結核、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質發(fā)生改變者;8、無中毒癥狀的胸腔積液，血性、量大

15、、增長快、抗結核試驗治療無效。,病例分析 患者，男，56歲。發(fā)熱，咳嗽，咳少量粘液膿性痰，有時痰中帶血，感左胸部隱痛2周。吸煙史30余年。體格檢查：T 38.6 P 98次/分 R 20次/分 BP 130/86 mmHg。胸部體檢：左上胸部語顫減弱，叩診濁音，可聞及局限性喘鳴音，心臟檢查無異常。應用抗生素治療10天，肺部陰影不消失。 血常規(guī)：WBC：12×109/L Sg O.

16、8要求： 應該首先考慮什么診斷？ 應作哪些檢查以明確診斷？,【鑒別診斷】,1、周圍型肺癌與肺結核球的鑒別,二、中心型肺癌與肺門淋巴結結核,三、急性粟粒性肺結核與彌漫性肺泡癌,四、細菌性肺炎與癌性阻塞性肺炎,五、肺膿腫與癌性空洞繼發(fā)感染,臨床分期,【 治 療】一、手術治療二、化學藥物治療（化療）三 、放射治療（放療）四、局部治療五、生物治療六、中醫(yī)中藥治療,原則　　非小細胞肺癌的Ⅰ期和Ⅱ期應行以治

17、愈為目的的手術切除，對以同側縱膈淋巴結受累為特征的Ⅲ期病人，應行原發(fā)病灶及受累淋巴結手術切除治療．　　術前應行肺功能測定，若用力肺活量(FVC)＞２Ｌ,FEV1%>50%，MVV＞50%，應考慮手術．手術效果：鱗癌＞腺癌＞大細胞癌＞小細胞癌,二、化學藥物治療（化療） 小細胞肺癌首選化療,近年報道緩解率達50%～90%。非小細胞肺癌緩解率<20%.,指征:1.小細胞肺癌; 2.非小細胞肺癌失去手術放療機會的緩解

18、化療;3. 手術后的輔助化療或播散性非小細胞肺癌的聯合化療。,三 、放射治療（放療） 1. 根治性放療: 病灶局限因解剖原因不便手術或病人不愿手術者;若輔以化療則可提高療效. 2. 姑息性放療: 抑制腫瘤發(fā)展,延遲腫瘤擴散和緩解癥狀, 對控制骨轉移性疼痛.脊髓壓迫.上腔靜脈綜合征和支氣管阻塞及腦轉移引起的癥狀有肯定的療效.,常用的射線有: 60鈷 γ射線,電子束β射線,和中子加速器。 副

19、作用: 放射性肺炎.,【 NSCLC】局限性病變：手術： I/II期首選手術 IIIA期，PS評分良好手術根治性放療：III期或不能手術的I/II期可根治性放療根治性綜合治療：IIIA期 N2手術+手術放化療 新輔助放化療+手術IIIB期和腫瘤體積較大的IIIA病變，含順鉑的新輔助化療加放療可提高中位生存期（10m vs 14m）及5年生存率(7% vs 17%),【

20、 NSCLC】播散性病變評估PS評分0分：無癥狀1分：有癥狀，能完全走動2分：50%時間臥床4分：臥床不起化療：有效率 完全緩解5% 部分緩解30-40%中位生存期9-10個月 1年生存率40%PS<2分 一線化療：鉑類+第3代新藥（培美曲塞、紫杉類、長春堿類)二線：培美曲塞或多西他賽,【 NSCLC】放療：上腔靜脈壓迫、腦轉移、骨轉移及姑息性放療靶向治療：EGFR-TKI 單克