原發(fā)支氣管肺癌

1、原發(fā)性支氣管肺癌（Primary bronchogenic carcinoma）,主要內容,肺癌的分類肺癌的臨床癥狀肺癌的TNM分期肺癌的診斷的專科檢查肺癌的治療原則,一、概述原發(fā)于支氣管黏膜或腺體，最常見的 肺部惡性腫瘤。臨床表現隱匿或復雜多樣：咳嗽、 咯血、胸痛、發(fā)熱。早期診斷率低。預后差。早發(fā)現、早診斷、早治療，提高治 愈率、存活率。,流行病學,1，肺癌的發(fā)病率明顯增高。

2、2，癌癥死亡中肺癌男性的第一死亡原 因，女性第三死亡原因。 3，發(fā)病年齡多在40歲以上。 4，50～70歲最多見。,病因 未明確，目前公認與以下因素有關 （一）吸煙： 1．肺癌患者3/4有重度吸煙 2．致癌物質：3,4–苯并芘等 3. 被動吸煙也容易引起肺癌,（二）職業(yè)致癌因子：砷、石棉、氡、鈷、鈾、

3、 鐳、煤焦油等。 工業(yè)部門和礦區(qū)工人肺癌發(fā)病率高 長期接觸：砷 鉻 鎳等放射性物質可以誘發(fā)肺癌（三）大氣污染（環(huán)境污染） 城市居民較農村發(fā)病率高 與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質污染大氣有關,,（四）電離輻射（五）飲食與營養(yǎng)（VitE、B2、胡蘿卜素缺乏）（六）其他： 1.慢性肺部疾病：COPD、支擴、肺結核 2.遺傳因素：癌基因活化、抑癌基因失活 3.病毒感染 4.宿主

4、因素：免疫功能低下、內分泌失調、營養(yǎng)狀況,三、病理和分類（一）解剖部位分類：中央型、周圍型,,,（二）組織細胞學分型： 1.非小細胞肺癌（NSCLC） 鱗癌、腺癌、大細胞癌、其他（腺鱗癌、 類癌、肉瘤樣癌） 2.小細胞肺癌（SCLC） 燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型,病理分類1鱗癌,最常見，約占30%。 患者年齡大多在50歲以上，男性占多數，與吸煙有關系密切。 常為中央型，并向管腔內生長的

5、傾向，早期常致或阻塞性肺炎或肺不張。 癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺空洞。 最易發(fā)生于主支氣管內，發(fā)展成息肉或無蒂腫塊，阻塞性肺炎。 有時發(fā)展成周圍型，傾向于形成中央性壞死和空洞。,鱗狀細胞癌,這是一個發(fā)生于肺中央的鱗狀細胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質地堅韌，切面呈淺白色到黝黑色。,鱗狀細胞癌,鱗狀細胞癌 腫瘤中央空洞 可能因為腫瘤的生長速度過快超出了血液供應的能力而壞死。,鱗狀細胞癌,腫

6、瘤細胞形成癌巢，細胞增大，胞核大、不規(guī)則。顯示細胞角化、角化珠形成和或細胞間橋,病理分類2腺癌,多見于女性。主要來自小支氣管的黏液腺體，3/4以上發(fā)生于肺周邊。傾向于管外生長，但也可循泡壁蔓延，常在肺邊緣形成2-4cm腫塊。多累及胸膜。早期可侵犯血管和淋巴結，常在原發(fā)瘤引起癥狀時已遠處轉移。,腺 癌,癌巢呈腺管樣結構，癌細胞呈柱狀、高度異形性，核大濃染，常有核仁。沿肺泡間隔增殖。,病理分類3大細胞癌,未分化細胞癌，缺乏小

7、細胞癌、腺癌、鱗癌分化的細胞和結構特點?？砂l(fā)生肺門或肺邊緣的支氣管。轉移較小細胞未分化癌晚，手術切除機會較大。,病理分類4小細胞肺癌,發(fā)病年齡較早，40-50歲左右，男性多。多數起源于大的支氣管，中央型，并在支氣管黏膜下層內浸潤性生長，引起管腔狹窄，一般不形成多發(fā)腫塊。早期侵犯肺門、縱隔淋巴結及血管，較早發(fā)生血行和淋巴轉移，初次確診60-88%已全身轉移最常見肝、骨髓、中樞神經系統(tǒng)、骨及后腹膜。周圍型少見。惡性程度高生長快，對

8、放射及化學療法雖較敏感，但在各型肺癌中預后最差。細胞質內含有神經內分泌顆粒，具內分泌和化學感受器功能，分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質，引起類癌綜合征。,18,病理分類4小細胞癌,小細胞癌出現在此處肺的中心部位，并向周圍廣泛地傳播。這個腫瘤切面質地軟, 顏色為白色到黑色的外觀。這里看到的腫瘤引起了左肺主支氣管阻塞，因此遠端的肺組織塌陷。燕麥細胞癌具有很強的浸潤性，經常在肺內原發(fā)部位長到一定體積之前就已廣泛轉移。,小細胞癌

9、,癌細胞聚集成群，細胞呈短梭型或淋巴細胞樣，胞漿甚少，核深染，分裂象多見；染色質分散；核仁不易觀察到。,癥狀取決于發(fā)生部位、大小、有無并發(fā) 癥、轉移。 早期可無癥狀，體檢時發(fā)現。 中央型出現癥狀早，周圍型較晚。,四、臨床表現,四、臨床表現,（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1、咳嗽2、咯血3、氣短或喘鳴4、發(fā)熱5、體重下降,四、臨床表現,（二）肺外胸內擴展引起的癥狀和體征1、胸痛2、聲音嘶?。簤浩群矸瞪窠?、咽下困

10、難：侵犯或壓迫食管4、胸水:腫瘤轉移累及胸膜或肺淋巴回流受阻5、上腔靜脈阻塞綜合征6、Horner綜合征：肺上溝瘤及其引起的特征性疼痛綜合征。,四、臨床表現,（三）肺外轉移引起的癥狀和體征1、轉移至中樞神經系統(tǒng)2、轉移至骨骼3、轉移至腹部4、轉移至淋巴結,四、臨床表現,（四）胸外表現（副癌綜合征）1．異位內分泌綜合征：促腎上腺皮質素（ACTH）↑→庫欣綜合征甲狀旁腺素（PTH）↑促性腺素↑ →男性乳房肥大、增生性骨

11、關節(jié)病抗利尿素↑→SIADH：低Na+、低滲5–羥色胺→類癌綜合征（哮喘，心率↑）高鈣血癥2.肥大性肺性骨關節(jié)病,四、臨床表現,3.神經肌肉綜合征 小腦退行性變、精神異常、運動神經病變、多神經炎、感覺性神經病變、肌病4.皮膚改變 硬皮病、黑棘皮病、皮肌炎5.凝血系統(tǒng)異常 栓塞性靜脈炎、血小板減少性紫癜、DIC,五、專科檢查（一）胸部影像學檢查： 1．直接征象（癌腫本身的征象）

12、 (1)  浸潤與團塊影 (2) 癌性空洞,2．間接征象 (1) 局限性肺氣腫、肺不張。 (2) 阻塞性肺炎。 (3) 胸腔積液。 (4) 癌性淋巴管炎。,3．轉移征象 (1) 肺門縱隔淋巴結腫大。 (2) 多發(fā)性肺部球形病灶。 (3) 骨質破壞。 (4) 膈肌麻痹。 (5) 胸腔積液。,29,X線檢

13、查（中心型肺癌）,腫瘤向外生長時—肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結融合成）,30,X線檢查（中心型肺癌）,腫瘤阻塞支氣管—引流不暢致阻塞性肺炎完全阻塞致阻塞性肺不張（典型征象：肺不張下緣呈倒S狀）,,中心型肺癌,,惡性空洞,腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內壁凹凸不平。,左上葉肺癌并左上葉不張,,,34,紅箭頭所指為分葉征,,,紅色箭頭毛刺征藍色箭頭空泡征,黑色箭頭胸膜牽拉征,,,,,五、?？茩z查-影像學檢查,PET-C

14、T檢查：癌變部位出現放射性核素濃集，敏感性95%，特異性90%。,五、專科檢查-病理、細胞學檢查,痰、胸水細胞學檢查支氣管鏡支氣管針吸活檢（TBNA）經胸壁穿刺活檢（TTNA） 轉移病灶活檢剖胸/胸腔鏡探查,支氣管鏡檢查,支氣管鏡檢查的優(yōu)點：可直視到支氣管內新生物可明確腫瘤部位；可病理活檢和刷檢；中央型陽性率高。,,,經支氣管鏡針吸活檢,,,經皮針吸活檢,可于CT或超聲引導行經皮肺穿刺活檢常見并發(fā)癥是氣胸,五、?？?/p>

15、檢查-腫瘤標記物,CEA、CYFRA21-1、NSE、SCC、ProGRP聯合檢測作為肺癌輔助診斷；動態(tài)變化能反映患者對治療的反應和預后,測量值進行性升高者多預后不良。 1、 40%-80%的肺癌患者可出現CEA升高。 2、 CYFRA 21-1診斷不同組織類型肺癌的敏感度不同,其對肺鱗癌的敏感度最高,陽性率約60%-80%,其次為腺癌,小細胞癌最低。,五、?？茩z查-腫瘤標志物,3、SCC（鱗狀細胞癌相關抗原)是肺鱗癌較特異

16、的腫瘤標志物。SCC-Ag升高還見于子宮頸癌、卵巢癌、食管癌等惡性腫瘤。肝炎、肝硬化、肺炎、結核、腎功能衰竭等疾病時該抗原也可有一定程度的升高。 4、小細胞肺癌(SCLC)是起源于神經內分泌細胞的腫瘤,因此NSE是其重要標志物。神經母細胞瘤、嗜鉻細胞瘤、胰島細胞瘤、甲狀腺髓樣癌、黑色素瘤、視網膜母細胞瘤等腫瘤時血清NSE也可增高。 5、ProGRP：小細胞肺癌的生物標志物，60-70%局限性肺癌和75-90%廣泛期增高，比NSE

17、更具敏感性。,六、診斷和鑒別診斷,肺癌的診斷只有早期診斷、早期治療才能獲得較好的療效。為做到肺癌早期診斷應注意加強以下工作： ①普及肺癌防治知識。 ②做好重點人群及高危因素人群的篩查工作。 ③發(fā)展新的早期診斷方法。,44,六、診斷和鑒別診斷,綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學、病理學）注意可疑征象排癌檢查影像學是發(fā)現肺癌征象的常用而有價值的方法，而細胞學和病理學檢查是肺癌確診的必要手段,六、診斷和鑒別診斷,（一）高危人

18、群的排癌檢查 (1) 刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效或原有慢支，咳嗽性質改變者。 (2)持續(xù)痰中帶血，而無其它原因解釋者。 (3)反復同一部位的肺炎，抗生素治療吸收不完全。 (4)原有肺結核，病灶穩(wěn)定，短期內病灶增大，或其他處出現新病灶。,六、診斷和鑒別診斷,(5) 原因不明的四肢關節(jié)疼痛及杵狀指。 (6) X線出現有段、葉性肺不張，單側肺門塊影或孤立性圓形病灶等。 (7) 血性胸水增長

19、快，抗結核治療效果不佳。 (8) 不明原因的肺膿腫，無中毒癥狀，無異物吸入史，抗炎效果差。 (9) 單側性局限性哮鳴音，不因咳嗽而改變。,47,六、診斷和鑒別診斷,1. 肺結核 2. 肺部炎癥 3. 結核性胸膜炎 4. 肺部其他腫瘤 5. 縱隔淋巴肉瘤,48,肺結核,結核球-------------周圍型肺癌肺門淋巴結核-------中央型肺癌粟粒性結核---------肺泡細胞癌,結核球,多見于青年，病程

20、長,常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時有鈣化點,肺內常有散在結核灶。,左肺上葉尖后段可見一球形高密度影，邊緣光滑未見明顯毛刺，病灶周圍可見沿支氣管播散小的衛(wèi)星灶,肺門淋巴結結核,常見兒童、青年多有結核中毒癥狀結核實驗陽性抗癆有效,粟粒性結核,常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯,肺炎,約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現，肺癌所致的肺炎起病緩，無毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。如同一部位反復發(fā)生肺炎應考慮肺

21、癌可能。炎性假瘤有時很難與周圍型肺癌區(qū)分，但其病灶長期多無明顯變化。,肺膿腫,有明顯感染癥狀，痰多，膿性.抗癆無效X線空洞壁較薄，內壁光滑常有出血。,縱膈淋巴瘤,腫瘤生長迅速常有發(fā)熱淺表淋巴結腫大放療高敏照射后迅速縮小,七、臨床分期,詳細的分期是治療的第一步只有正確的分期才可能有恰當的治療正確的分期貫穿于疾病的全程,國際非小細胞肺癌的分期,Tx：原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細胞 、或支氣管沖洗液中找到癌細胞

22、，但影像學檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現原發(fā)腫瘤。 T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據 Tis：原位癌,T1期,T1a 原發(fā)腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1a 。T1b原發(fā)腫瘤最大徑＞2cm, ≤3cm,T2期,腫瘤最大直徑＞3cm，≤7cm累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2cm累及臟層胸膜合并擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎但未侵犯到單側整個肺根

23、據腫瘤大小T2分為 T2a（ ＞3cm ， ≤ 5） T2b（ ＞ 5cm， ≤ 7）,T3期,原發(fā)腫瘤最大徑>7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上溝瘤）、橫膈、膈神經、縱隔胸膜、心包。腫瘤位于左右主支氣管，距隆突＜2cm，但未及隆突。伴有全肺不張或阻塞性肺炎。原發(fā)腫瘤所在的同一肺葉內，出現多個病灶。,T4期,任何大小的腫瘤以直接侵及以下結構之一：縱膈、心臟、大血管、氣管、喉返神經、食管、椎體、隆突。原發(fā)腫瘤同側的

24、不同肺葉出現獨立的腫瘤結節(jié)。,淋巴結轉移（N）分期,Nx 淋巴結轉移情況無法判斷。 N0 無區(qū)域淋巴結轉移。 N1 轉移至同側支氣管旁淋巴結和/或肺門淋巴結，和肺內淋巴結包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2 同側縱隔和/或隆突下淋巴結轉移。 N3 轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結，同側或對側前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結轉移。,遠處轉移（M）分期,Mx 無法評價有無遠處轉移。M0 無遠處轉移。M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結節(jié)）

25、M1b原發(fā)腫瘤對側肺葉出現衛(wèi)星結節(jié)；有遠處轉移（肺/胸膜外）,七、臨床分期--肺癌TNM分期標準 T 原發(fā)腫瘤 N 侵犯淋巴結 M 遠處轉移,七、臨床分期--肺癌TNM分期標準 T 原發(fā)腫瘤 N 侵犯淋巴結 M 遠處轉移,小細胞肺癌分期,雖然小細胞肺癌分期可以像非小細胞肺癌一樣，但絕大多數的醫(yī)師醫(yī)生發(fā)現更簡單的2期系統(tǒng)在小細胞肺癌的治療選項上更好。故系統(tǒng)將小細胞肺

26、癌的分期為“局限期”和“廣泛期”（也稱擴散期）。    局限期指癌癥僅限于一側肺且淋巴結僅位于同一側胸部。    如果小細胞肺癌擴散到另一側肺，或者對側胸部的淋巴結，或者遠處器官，或者有惡性胸水包繞肺，則叫做廣泛期。,66,八、治療,手術治療〈首選〉 放療治療 藥物治療 免疫治療 靶向治療 治療方案的選擇主要根據腫瘤的組織學決定。

27、 SCLC發(fā)現時已轉移，難以通過外科手術根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。 NSCLC可為局限性，外科手術或放療可根治，但對化療的反應較SCLC差。,67,八、治療,1、非小細胞癌： Ⅰ～Ⅱb期 手術為主的綜合治療。 Ⅲa如年齡、心肺功能和解剖位置合適可手術。 Ⅲb期 新輔助化療+放療的綜合治療 Ⅳ期 化療+放療+靶向治療的綜合治療2、小細胞癌：

28、化療為主，輔以手術、放療,八、治療,80%的肺癌患者在明確診斷時已失去手術的機會。手術治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。目前我國手術切除率85-97%，術后30天死亡率在2%以下，5年生存率為30-40%左右。手術類型：（１） 肺葉切除（袖狀切除）（２） 全肺切除（３） 楔型切除,69,手術禁忌癥,1、 胸外轉移（鎖骨上淋巴結、腋部淋巴結）2、 遠處轉移（腦、肝、等器官）3、 廣泛肺門、隔淋巴結轉移4、 胸膜轉移

29、（侵及胸壁及肋骨）5、 心、肝、腎等臟器功能障礙，全身情況差。,70,放療,單純放療３年生存率１０％特點：小細胞型—放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者骨轉移劇痛者，姑息放療，減輕癥狀。,71,放療禁忌癥,1.惡病質者 2.高度肺氣腫 3.全身或胸膜、肺廣泛轉移 4.病變范圍廣泛 5.癌性空洞或巨大腫瘤,72,藥物治療,化療 中醫(yī)中藥,化療原則,組織學或細胞學診斷為NSCLC的病人嚴格掌握適應證，必須

30、在有癌癥化療藥物應用經驗的醫(yī)生指導下進行機體狀況（KPS或ECOG評分）和器官功能狀況制定。凡KPS評分＜60%或ECOG＞2分化療宜慎用,21-28天為1周期，近來有學者推薦第一周期后評價療 效，以后連續(xù)應用2周期后行療效評定1次 在病情為SD以上時不宜隨意改變化療方案，除非1周期后出現病變進展；或毒副反應達到Ⅲ/Ⅳ級，并持續(xù)一周以上時或病人不能耐受才考慮改變方案 必須有

31、化療前4周內影像學檢查結果，及全面檢查結果,化療原則,75,免疫治療,非特異性免疫療法：卡介苗、轉移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能。 特異性免疫療法：NSCLC可能通過 PD-L1基因表達發(fā)生免疫逃逸，最近多項臨床研究發(fā)現抑制PD-L1或PD-1對NSCLC治療有效。,76,靶向治療,分子靶向治療以腫瘤細胞具有的特異性的分子為靶點。從分子水平來逆轉腫瘤細胞的惡性生物行為，從而達到抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退的目