原發(fā)性支氣管肺癌講解

1、原發(fā)性支氣管肺癌,Pulmonary Carcinoma Lung Cancer,肺癌,我國乃至世界首位惡性腫瘤死亡原因，占全部惡性腫瘤死亡的22.7%，發(fā)病率和死亡率仍在迅速上升。2000-2005年，我國男性肺癌患者從26萬增至33萬，女性從12萬增至17萬。目前發(fā)病率每年增長26.9%。預計到2025年，我國肺癌病人將達100萬。,原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）,來源于支氣管黏液腺、細支氣管上皮及肺泡上皮。與吸煙關(guān)系密切（80

2、-90%）診斷時大多數(shù)為局部晚期（80-85%）預后：鱗癌>腺癌/大細胞未分化癌>小細胞未分化癌5-year survival of NSCLC: 15%,主要內(nèi)容,肺的解剖與淋巴引流肺癌病理分型與臨床表現(xiàn)肺癌的臨床分期NSCLC的治療原則NSCLC的放射治療肺癌放療不良反應,肺泡,小肺泡細胞：又稱I型肺泡細胞，厚約 0.1微米，基底部是基底膜，無增殖能力。大肺泡細胞：又稱II型肺泡細胞，分泌表面活性

3、物質(zhì)（二棕櫚酰卵磷酯），以降低肺泡表面張力。巨噬細胞：吞噬較多塵粒的稱為塵細胞。肺泡隔：是相鄰肺泡壁之間的結(jié)蹄組織和毛細血管。,肺癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑,同側(cè)肺門LN –隆突下LN –縱膈LN –鎖骨上LN –血循環(huán)左肺上葉可同時引流至主動脈弓旁、前縱膈、鎖骨下動脈LN，也可沿主支氣管至左上縱膈。,,,,,,,,,,上縱隔LN ①上縱隔上；②氣管旁；③氣管前和血管后；④氣管支氣管。主動脈LN ⑤主動脈弓下（主-肺動脈窗）；⑥主動

4、脈弓旁（升主動脈或膈神經(jīng)） 下縱隔LN⑦隆突下；⑧食管旁；⑨肺韌帶。 肺門和肺內(nèi)LN ⑩氣管周圍、肺門；⑾葉支氣管間；⑿葉支氣管周圍；⒀段支氣管周圍；⒁亞段支氣管周圍 。,,,,,,,,,,大體分型：⑴ 中心型：段以上的支氣管，鱗癌、SCLC多見。⑵ 周圍型：段以下的支氣管，腺癌多見。⑶ 彌漫型：細支氣管或肺泡，彌漫分布于兩肺， 腺癌、肺泡細胞癌多見。,肺癌病理,組織類型

5、 百分比 特點 small cell 20％ 惡性度高，易轉(zhuǎn)移 小細胞 放化療敏感 non-small cell 80％ 對放化療相對不敏感 adeno腺 squam

6、ous鱗 large大細胞,肺癌病理類型,肺鱗癌squamous carcinoma：起源于支氣管上皮細胞的惡性上皮性腫瘤，可表現(xiàn)角化和/或細胞間橋特征。約占原發(fā)性肺癌的42.5%。,,肺癌病理,肺腺癌adenocarcinoma：起源于較小的支氣管粘膜分泌粘液的上皮細胞肺腺癌，因此大多數(shù)腺癌位于肺的周圍部分，呈球形腫塊，靠近胸膜的被稱作為肺腺癌。在各類肺癌中約占37.6%-42.5%左右。,肺癌病理,,小細胞肺癌：起

7、源于支氣管粘膜或腺上皮內(nèi)的Kulchitsky細胞（嗜銀細胞），也有人認為其起源于支氣管粘膜上皮中可向神經(jīng)內(nèi)分泌分化的干細胞。惡性度最高，倍增時間短，轉(zhuǎn)移早而廣泛對化療、放療敏感，初始緩解率高，但極易耐藥，易復發(fā)。約占肺癌的8.5%-11.1%。,,肺癌病理,大細胞肺癌：包括大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌性癌、透明細胞癌、淋巴上皮樣癌、大細胞伴橫紋肌樣癌。周圍型多見，常伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對射線中度敏感。約占肺癌的2.2%-8.6%。其它：

8、腺鱗癌、類癌、支氣管唾液腺癌、多形性癌伴肉瘤樣成分,,肺癌病理,,NSCLC & SCLC,臨床將除小細胞肺癌 (SCLC)以外的其他所有上皮源性肺癌歸為非小細胞肺癌（NSCLC）,肺癌癥狀,肺部癥狀：咳嗽： 刺激性干咳咳痰： 少量白色泡沫痰，感染時黃痰，血痰血痰和咯血： 腫物破潰胸悶、氣急：多見于中心型胸痛： 胸膜和胸壁受累發(fā)熱：阻塞性肺炎；腫瘤熱發(fā)胸水：胸膜播散,肺癌癥狀,鄰近組織：聲嘶：喉返神經(jīng)受侵

9、，聲音嘶啞和嗆咳吞咽困難：侵及食管膈肌麻痹：患側(cè)膈肌升高，矛盾運動心臟癥狀：心包積液，心肌受累上腔靜脈綜合征Pancoast綜合征,肺癌癥狀,肺外轉(zhuǎn)移:骨（痛）、肝（腫大）、顱（壓升高）、鎖骨上淋巴結(jié)（大/硬）、皮膚（結(jié)節(jié)）等。副瘤綜合征全身癥狀：發(fā)熱、食欲不振、體重下降、乏力等內(nèi)分泌或代謝癥狀,肺癌體征,霍納綜合征(Horner syndrome)：交感神經(jīng)節(jié)受壓，患側(cè)眼球內(nèi)陷、上瞼下垂、眼裂狹窄、瞳孔縮小、患側(cè)顏面無

10、汗和發(fā)紅。,肺癌體征,上腔靜脈壓迫綜合癥（superior vena cava syndrome, SVCS）：因縱隔內(nèi)淋巴結(jié)或腫瘤壓迫上腔靜脈產(chǎn)生。 頭頸部及胸部靜脈曲張、顏面及口唇發(fā)紺、面部腫脹、部分患者上肢水腫或眼結(jié)膜水腫、視力模糊。,肺癌體征,肺上溝癌（Pancoast 瘤，肺尖癌）壓迫頸交感神經(jīng)： 同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗------霍納綜合癥。壓迫臂叢神經(jīng)： 同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛

11、和感覺異常,,肺癌體征,副瘤綜合征： 小細胞癌—水鹽代謝失衡 鱗癌—糖代謝紊亂 腺癌—皮膚、肌肉改變杵狀指和肥大性骨關(guān)節(jié)?。?乏氧—雙下肢及踝部關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，X片骨膜改變。黑棘皮癥： 皮膚角質(zhì)增生和色素沉著，上皮肥厚，皮紋明顯，常伴皮膚瘙癢。好發(fā)于四肢屈面、腋窩、腹股溝、會陰、頸部、肚臍等處。,杵狀指,肺癌體征,副瘤綜合征：內(nèi)分泌失常 ：庫欣綜合征: 最常見的表現(xiàn)為踝及

12、小腿水腫、高血壓、高血糖癥和尿糖、肌肉軟弱無力、肢體皮肌病、有時情緒改變而發(fā)展成明顯的精神病,而向心性肥胖、多血質(zhì)、紫紋多不明顯,肺癌體征,抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征：水潴留--低鈉血癥，伴水腫、嗜睡、定向障礙； 異位促性腺激素分泌綜合征：男性乳房發(fā)育高鈣血癥：骨轉(zhuǎn)移或分泌甲狀旁腺激素時引發(fā)，惡心、嘔吐、嗜睡、煩渴、多尿、精神紊亂。異位胰島素分泌綜合征：低血糖，眩暈、無力、心慌、出汗、饑餓、精神錯亂、運動無力、共濟失調(diào)；類癌綜

13、合征：分泌5-HT所致，哮喘、皮膚潮紅、陣發(fā)心動過速、腹瀉、腹痛、關(guān)節(jié)痛、消化潰瘍、瓣膜??；神經(jīng)肌肉綜合征：重癥肌無力、小腦運動性失調(diào)、眼球震顫及精神改變。,檢查方法,胸部X線檢查：腫瘤本身、肺不張、肺炎、轉(zhuǎn)移、積液，胸外轉(zhuǎn)移。CT：比X線更準確，應用最廣。MRI：CT的補充，對CT造影劑過敏者，很好的診斷縱膈病變。鑒別淋巴結(jié)和血管。PET/CT：敏感性和特異性，全身，有助于準確分期。痰脫落細胞檢查支氣管鏡經(jīng)皮CT引導下針

14、刺活檢縱膈鏡、胸腔鏡、超聲檢查、骨髓檢查等。,,,,,,,NSCLC臨床分期,TNM分期 T: tumor N: lymph node M: metastasis臨床分期 I~IV期：IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV準確的分期與預后以及治療方案的選擇密切相關(guān)。,臨床分期,① T分期Tx：有肺內(nèi)有癌的證據(jù)，但纖支鏡和影像學均沒有可視腫瘤，或原發(fā)腫瘤不能測量。T0：

15、肺內(nèi)沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)?？捎修D(zhuǎn)移灶，但無原發(fā)灶。Tis：原位癌,T1:,腫瘤最大徑≤3厘米，周圍為肺或臟層胸膜所包繞.纖支鏡下腫瘤沒有超出葉支氣管的范圍。,,,,T2:,腫瘤最大徑>3厘米T2a: ≤ 5cm, T2b: ≤ 7cm,累及臟層胸膜,擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。,腫瘤累及主支氣管，但距隆突≥2厘米。,,,,T3:任何大小腫瘤已侵犯下述結(jié)構(gòu)之一,,,胸壁、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包壁層,

16、全肺的不張或阻塞性炎癥。或原發(fā)瘤同一葉內(nèi)的單或多個結(jié)節(jié)。,腫瘤位于隆突2厘米以內(nèi)主支氣管，但隆突未受侵。,T4:任何大小腫瘤已侵犯下述結(jié)構(gòu)之一,縱隔心臟大血管氣管喉返神經(jīng)食管椎體隆突,同側(cè)原發(fā)腫瘤其它肺葉內(nèi)出現(xiàn)一個或多個瘤結(jié)節(jié)。,,,,② N分期Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評價。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,N1：,同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門、肺內(nèi)淋巴結(jié)。包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯。即所有的淋巴結(jié)均位于臟層胸膜內(nèi)

17、。,原發(fā)灶,N2：,同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)。即所有的淋巴結(jié)均在縱隔胸膜內(nèi)。,,,,原發(fā)灶,N3：,轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。,,,,,,Mx：遠處轉(zhuǎn)移不能評估。M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移。 M1a：對側(cè)肺葉出現(xiàn)分散的單個或多個瘤結(jié)節(jié)；胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸腔積液（或心包積液）。 M1b：遠處轉(zhuǎn)移,M分期,,ⅠA期：（T1N0M0）ⅠB期：（T2aN0M0）ⅡA期

18、：（T1~2aN1M0; T2bN0M0）ⅡB期：（T2bN1M0；T3N0M0）ⅢA期：（ T1-2N2M0； T3N1~2M0 ; T4N0~1M0）ⅢB期：（T1-4N3M0；T4N2-3M0） Ⅳ期： 任何T，任何N，M1,臨床分期,,,,,T1: 最大徑≤3cmT1a: ≤2cmT1b: >2cm但≤3cmN0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,IA期T1a N0 M0T1b N0

19、 M0IB期T2a N0 M0,,,T2: ≤7cm或累及主支氣管，據(jù)隆突≥2cm；侵犯胸膜臟層；肺門區(qū)域引起肺不張，未及全肺。N1：同側(cè)支氣管周圍/肺門和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括腫瘤直接侵犯。,,,IIA期T2b N0 M0 T1 N1 M0T2a N1 M0IIB期T2b N1 M0T3 N0 M0,臨床分期,,臨床分期,,,,T3: >7cm或侵犯壁層胸膜、胸壁、膈肌、膈神經(jīng)、心包壁層；或主支氣

20、管，據(jù)隆突<2cm未及隆突；全肺不張或同一肺葉內(nèi)孤立腫瘤結(jié)節(jié)；N2：同側(cè)縱膈/隆突下淋巴結(jié)。,,IIIA期T3 N1 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N2 M0T4 N0 M0T4 N1 M0,T4: 侵犯縱膈、心臟、大血管、器官、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突、同側(cè)肺內(nèi)不同肺葉孤立腫瘤結(jié)節(jié)；N3：對側(cè)縱膈/肺門淋巴結(jié)、無論哪側(cè)斜角肌/鎖骨上淋巴結(jié)。,,IIIB期T1

21、N3 M0T2 N3 M0T3 N3 M0T4 N2 M0 T4 N3 M0,臨床分期,,,M1: 遠處轉(zhuǎn)移M1a: 對側(cè)一肺葉內(nèi)孤立腫瘤結(jié)節(jié)，胸膜結(jié)節(jié)或惡性積液。M1b：遠處器官轉(zhuǎn)移Nm：鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,,IV期 T? N? M1,臨床分期,ⅠA期： T1N0M0ⅠB期： T2aN0M0ⅡA期： ≤ T2N1M0ⅡB期： ≥ T2N1M