微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高

1、微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院神經(jīng)外科 解叢民,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,【摘要】目的 總結(jié)微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的療效。方法 收集6年間采用微創(chuàng)穿刺術(shù)共治療高血壓腦出血患者64例， CT定位，應(yīng)用一次性微創(chuàng)穿刺針行血腫靶點(diǎn)穿刺，行抽吸、粉碎、沖洗、液化、引流等治療方法。結(jié)果 存活52例，死亡12例，死亡率（18.75%，12／64）。存活病例隨訪3~6個(gè)月后恢復(fù)情況：Ⅰ級(jí)：2

2、6例，Ⅱ級(jí)：16例，Ⅲ級(jí)：8例，Ⅳ級(jí)：2例，無植物生存。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血具有損傷小、操作簡(jiǎn)便、安全有效等優(yōu)點(diǎn),是較理想的治療高血壓腦出血的措施。,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,【關(guān)鍵詞】 高血壓性；腦出血；血腫；微創(chuàng)；治療,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,高血壓腦出血，目前治療手段多，療效不盡相同。我們總結(jié)2001年1月至2007年1月間采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。,

3、微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,資料與方法一般資料 本組共64例，男42例，女22例；年齡34～78歲，平均54歲。GCS評(píng)分≥13分11例，9～12分36例，6～8分15例，3～5分2例；CT檢查提示血腫位于基底節(jié)區(qū)44例,腦葉出血12例,丘腦出血8例,破入腦室者21例；血腫量：20～40ml者18例,41～60ml者34例，＞60ml者12例，中線結(jié)構(gòu)移位：0～4mm者18例，5～9 mm者30例，≥10mm者16例；

4、患者入院前均有高血壓病史，病程3～34年，入院后經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)。,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,手術(shù)時(shí)機(jī) ﹤6h者18例，6~24h者32例，24~72h者11例。﹥72h者3例,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,手術(shù)方法 所有病例均在CT片指導(dǎo)下，簡(jiǎn)易定位，應(yīng)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，以血腫最大層面的中心點(diǎn)為靶點(diǎn)，按多田公式計(jì)算血腫量，選擇穿刺點(diǎn)，避開大血管及功能區(qū)，用槍式電鉆嚴(yán)格對(duì)準(zhǔn)靶點(diǎn)，鉆孔同時(shí)沖洗生

5、理鹽水降溫，鉆透顱骨后拔出針芯，插入塑料針芯，壓住針柄刺入血腫預(yù)設(shè)深度，連接側(cè)管，拔出塑料針芯，加密封蓋，先用5ml注射器輕輕抽吸，直至有阻力，用震蕩手法使靶點(diǎn)位置形成空洞，插入針形血腫粉碎器，再用等量生理鹽水沖刷擊碎血腫，反復(fù)抽吸、粉碎、沖洗，清除血腫（量約50%左右）后，密封帽蓋，側(cè)管接無菌引流袋,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,術(shù)后管理 術(shù)后依病情，可開放引流或用2ml生理鹽水溶解1～3萬單位尿激酶注入，封閉側(cè)管2～4

6、h后開放引流；根據(jù)病情每日1～3次。及時(shí)復(fù)查頭顱CT并指導(dǎo)治療，待血腫基本吸收（約5～10ml）后拔針，一般不超過1周。伴腦室出血者，行側(cè)腦室穿刺、尿激酶注入、溶解、引流血腫，酌情做腰椎穿刺行腦脊液置換，以暢通循環(huán)通路，減少腦室系統(tǒng)梗阻，預(yù)防腦積水。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓；嚴(yán)格調(diào)控血壓，早期注意鎮(zhèn)靜，保持血壓穩(wěn)定，防止再出血；嚴(yán)密觀察引流情況，術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT了解殘留血腫情況，動(dòng)態(tài)跟蹤復(fù)查頭顱CT指導(dǎo)治療；防治肺部

7、感染、消化道出血、尿路感染、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性血糖增高、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等；維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；加強(qiáng)全身支持治療，視病情盡早行康復(fù)治療,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,療效評(píng)定 以ADL分級(jí)法評(píng)價(jià)預(yù)后[1]。Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活，Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活，Ⅲ級(jí):需人幫助，扶拐可行，Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí)，Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后功能恢復(fù)情況大致為：ADLⅠ級(jí)15%；Ⅱ級(jí)25%；Ⅲ級(jí)30%；Ⅳ級(jí)25%；

8、Ⅴ級(jí)5%。,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,結(jié)果詳見表1和表2表1 預(yù)后與出血量和部位的關(guān)系 預(yù)后總計(jì)（例）出血量（ml）出血部位20～4041～60﹥60腦葉出血基底節(jié)區(qū)丘腦出血死亡12066084Ⅰ級(jí)26101605201Ⅱ級(jí)166825101Ⅲ級(jí)8242251Ⅳ級(jí)2002011Ⅴ級(jí)0000000,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,結(jié)果詳見表1和表2 表2 死亡與手術(shù)時(shí)機(jī)和并發(fā)癥的關(guān)系結(jié)果手術(shù)時(shí)機(jī)并

9、發(fā)癥﹤6h6`~24h1~3d﹥3d再出血肺部感染消化道出血腎功能衰竭多臟器衰竭繼發(fā)腦干出血死亡（例）5520322131,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,討論手術(shù)指征[2]【適應(yīng)證】：（1）腦葉出血≥30ml；（2）基底節(jié)區(qū)出血≥30ml；（3）丘腦出血≥10ml；（4）小腦出血≥10ml；（5）腦室出血引起梗阻性腦積水、鑄型性腦室積血者；（6）顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者?！窘勺C】：

10、（1）腦干功能衰竭；（2）凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友病；（3）明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫。,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,討論手術(shù)指征[2]【適應(yīng)證】：（1）腦葉出血≥30ml；（2）基底節(jié)區(qū)出血≥30ml；（3）丘腦出血≥10ml；（4）小腦出血≥10ml；（5）腦室出血引起梗阻性腦積水、鑄型性腦室積血者；（6）顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者?！窘勺C】：（1）腦

11、干功能衰竭；（2）凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友??；（3）明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫。,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,討論手術(shù)指征[2]【適應(yīng)證】：（1）腦葉出血≥30ml；（2）基底節(jié)區(qū)出血≥30ml；（3）丘腦出血≥10ml；（4）小腦出血≥10ml；（5）腦室出血引起梗阻性腦積水、鑄型性腦室積血者；（6）顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者?！窘勺C】：（1）腦干功能衰

12、竭；（2）凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友?。唬?）明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫。,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,討論手術(shù)時(shí)機(jī) 近年來，主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)者日益增多,從病理方面角度分析，腦出血發(fā)病20～30分鐘顱內(nèi)血腫形成，一般3h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，6～7h后出現(xiàn)水腫，靠近血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h達(dá)到中度水腫，24h達(dá)重度水腫，隨著深入的研究，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)[3]。過

13、分等待病情的“穩(wěn)定”，勢(shì)必使多數(shù)患者失掉搶救機(jī)會(huì)，導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)條件適合的病例，應(yīng)該超早期或早期手術(shù)以清除血腫，及早減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)[1]。從本組結(jié)果分析，早期或超早期手術(shù)，死亡病例增加，存活病例日常生活能力恢復(fù)滿意。超早期6h內(nèi)手術(shù)18例，死亡5例；6～24h手術(shù)32例，死亡5例；1～3d以后手術(shù)11例，死亡2例；3d后手術(shù)3例，無死亡。,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,討

14、論微創(chuàng)穿刺術(shù)優(yōu)點(diǎn) 多方面研究表明，外科手術(shù)治療較內(nèi)科保守治療效果更好，特別是近年來開展的微創(chuàng)治療因其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，美容效果好，更是受到重視[4]。其優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)在局麻下進(jìn)行，對(duì)病人全身干擾少，對(duì)高齡或心肺功能差，不能耐受手術(shù)者，比較安全。（2）操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短。（3）手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)正常腦組織損傷輕。（4）設(shè)備為硬通道技術(shù)，不易移動(dòng)，利于引流；穿針與顱骨通道緊密相連，顱內(nèi)感染概率下降。（5）針形粉碎器，高壓水流擊碎血

15、腫，從而易于排出。（6）手術(shù)適應(yīng)證廣[5]。由于微創(chuàng)操作，不僅對(duì)降低手術(shù)死亡率有直接影響，而且對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)也有密切關(guān)系，術(shù)后患者腦功能保持在低手術(shù)前水平[6]。本組病例手術(shù)時(shí)間30～90分鐘，平均50分鐘；存活52例，死亡12例，死亡率（18．75%，12／64）。存活病例隨訪3~6個(gè)月恢復(fù)情況：Ⅰ級(jí)：26例（40.06%）；Ⅱ級(jí)：16例（25%）；Ⅲ級(jí)：8例（12.5%）；Ⅳ級(jí)：2例（3.12%）；無植物生存。,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高

16、血壓腦出血64例臨床分析,討論注意事項(xiàng) 微創(chuàng)穿刺術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，成功穿刺的關(guān)鍵在于精確的定位、正確的角度、確保穿刺時(shí)頭皮與顱骨的一致性。對(duì)于基底節(jié)區(qū)出血者，靶點(diǎn)設(shè)在血腫最大層面外1/3與后1/3交叉處更為妥當(dāng)[7]。因?yàn)榛坠?jié)區(qū)出血多由血腫內(nèi)側(cè)的豆紋動(dòng)脈粟粒狀微動(dòng)脈瘤形成后破裂所致。將靶點(diǎn)設(shè)在血腫最大層面的中心點(diǎn)或血腫最大層面的中線后1/3，在部分血腫抽吸后（約50%），隨著壓力的減少和豆紋動(dòng)脈的移到抽吸處，此時(shí)如繼續(xù)加大負(fù)壓抽吸，

17、就可能會(huì)損傷豆紋動(dòng)脈，引起再出血。血腫抽吸量一般為計(jì)算血腫量的1/2，抽吸太多易誘發(fā)再次出血的可能，殘留血腫可使用尿激酶溶解后引流出來[8]。,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,討論影響療效的因素 （1）出血量：本組20～60ml者52例，46例有效，死亡6例，而61ml以上者12例，4例有效，2例無效，6例死亡。這表明出血量少，對(duì)腦組織壓迫損害小程度輕，因此清除血腫后腦功能恢復(fù)快；相反，血腫量越大，療效越差。（2）血腫部位

18、：腦葉出血12例，全部有效，無死亡；基底節(jié)區(qū)44例，有效35例，重殘1例，死亡8例；丘腦出血8例，有效3例，重殘1例，死亡4例，可見，腦葉出血效果最好，其次為基底節(jié)區(qū)，丘腦出血效果差。（3）療效與并發(fā)癥：12例均死于并發(fā)癥，死亡原因：再出血3例，肺部感染2例，消化道出血2例，腎功能衰竭1例，多臟器衰竭3例，繼發(fā)腦干出血1例。,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,討論術(shù)后并發(fā)癥的防治 防治并發(fā)癥是治療中的重要環(huán)節(jié)，隨著臨床研究的

19、深入及經(jīng)驗(yàn)的積累，相關(guān)并發(fā)癥的防治越來越引起重視。本組病例中12例均死于術(shù)后并發(fā)癥。視病情盡早采取預(yù)防措施，重視防治，也是提高微創(chuàng)穿刺技術(shù)治愈率的關(guān)鍵。,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例臨床分析,參考文獻(xiàn)[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[J]武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.686-689.[2] 胡長(zhǎng)林 呂涌濤 李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003：68-69[3] 宋純玉，王泉相，刁興

20、濤.超早期顯微手術(shù)配合纖溶治療高血壓腦出血.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8（5）：224[4] 錢忠心，劉衛(wèi)東，俞輝，等.神經(jīng)導(dǎo)航下鎖眼手術(shù)切除腦內(nèi)病灶.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2002，5：91[5] 池明宇等.出血性腦卒中治療學(xué).第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：51[6] 馬學(xué)通，時(shí)方甸，童凌云，等.立體定向輔助顯微手術(shù)治療高血壓腦出血.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2002，5：28[7] 潘進(jìn)錢，葉盛