布拉氏酵母菌在兒科臨床應(yīng)用

1、布拉氏酵母菌在兒科臨床應(yīng)用,微生態(tài)學(xué)（Microecology）--概念,研究正常微生物群與其宿主相互關(guān)系的生命科學(xué)，一門新興的生命科學(xué)分支是“微觀生態(tài)學(xué)”，與宏觀生態(tài)學(xué)相對應(yīng)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)微生物學(xué)主要研究病原微生物，從病理學(xué)角度認(rèn)識微生物對機體的致病作用微生態(tài)學(xué)主要研究正常微生物群,從生理學(xué)、生態(tài)學(xué)角度研究和認(rèn)識微生物與機體的關(guān)系人類對微生物與機體關(guān)系認(rèn)識的理念上的轉(zhuǎn)變,人體微生態(tài)學(xué),人體有胃腸道、口腔、泌尿生殖道、皮膚和呼吸道五

2、大微生態(tài)系統(tǒng) 胃腸道微生態(tài)對人體最重要，研究最早、最多腸道是體內(nèi)細(xì)菌定植的主要場所，腸道定植的細(xì)菌具有數(shù)量巨大（1014）、多樣化（400-1150種）、復(fù)雜性和動態(tài)性的特點，構(gòu)成了人體的腸道菌群（intestinal microflora）腸道菌群--目前人體微生態(tài)學(xué)研究及關(guān)注的核心,腸道菌群的分布和構(gòu)成,,Tiihonen K, Ouwehand AC, Rautonen N. Human intestinal microbi

3、ota and healthy ageing. Ageing Res Rev. 2010 ;9(2):107-16,腸道菌群的生理功能,腸道菌群與宿主處于共生的狀態(tài),是進化的結(jié)果宿主為腸道菌群提供其生命活動的場所，并且對腸道菌群不引起強烈的免疫反應(yīng)（免疫耐受狀態(tài)）腸道菌群已經(jīng)成為人體的不可分割部分， 與宿主細(xì)胞之間不斷地進行信息交流， 調(diào)控重要化學(xué)物質(zhì)轉(zhuǎn)化以及通過自我復(fù)制來維持和修復(fù)自身的穩(wěn)定，稱之為宿主內(nèi)部的“微生物器官（micr

4、obial organ）”，認(rèn)為腸道菌群是一個新的人體生理學(xué)系統(tǒng) 腸道菌群對宿主發(fā)揮著必要的生理功能： ① 防御感染與增強腸道屏障功能 ② 促進免疫系統(tǒng)發(fā)育成熟，并參與免疫應(yīng)答調(diào)節(jié) ③ 參與營養(yǎng)吸收及代謝 ④參與人體衰老過程 ⑤ 參與腫瘤的發(fā)生與發(fā)展,正常菌群研究進入基因時代,隨著人類基因組計劃(HGP)完成以后， 2007年正式啟動人體微生物組計劃 (Human Micr

5、obiome Project,HMP) 微生物組又稱宏基因組或元基因組（Metagenome），是指生境中全部微小生物遺傳物質(zhì)的總和，目前主要指環(huán)境樣品中的細(xì)菌和真菌的基因組總和 腸道宏基因組編碼的基因是人體自身基因數(shù)目的50-100倍，是人體的第二個基因組，人類基因組與微生物組共同作用，影響人體的免疫、營養(yǎng)和代謝過程人類是一個超級生物體(superorganism),由細(xì)菌和人體細(xì)胞共同組成，這對許多人類疾病的臨床診斷和治療有深

6、遠的意義微生物組被2010年《自然》雜志預(yù)測為未來十年科學(xué)的走向之一,腸道菌群與疾病,腸道菌群失調(diào)及其相關(guān)疾病 腸道菌群失調(diào)癥 腸道菌群失調(diào)與腹瀉病 腸道菌群失調(diào)與抗生素相關(guān)性腹瀉病 腸道菌群失調(diào)與腸易激綜合征（IBS）腸道菌群移位及其相關(guān)疾病腸道菌群建立延遲相關(guān)疾病 壞死性小腸結(jié)腸炎 過敏性疾病及自身免疫疾病腸道菌群與炎癥性腸病腸道菌群與肝膽疾病及黃疸腸道菌群與

7、代謝疾?。ǚ逝帧⑻悄虿。?微生態(tài)制劑-概念,益生菌（Probiotics): 指給予一定數(shù)量的、能夠?qū)λ拗鹘】诞a(chǎn)生有益作用的活的微生物。常用菌種有雙歧桿菌、乳桿菌、糞鏈球菌、酪酸梭菌、芽孢桿菌和布拉氏酵母菌益生原(元)（Prebiotics): 能夠選擇性地刺激宿主腸道內(nèi)一種或幾種有益菌的活性或生長繁殖，又不能被宿主消化和吸收的物質(zhì)。目前主要指非消化性低聚糖（NDO），包括菊糖、低聚果糖（FOS）、低聚半乳糖（GOS）、大豆低聚糖、乳

8、果糖等合生原(元)（Synbiotics): 益生菌與益生元的復(fù)合制劑微生態(tài)制劑的出現(xiàn)是微生態(tài)學(xué)理論在臨床實踐中應(yīng)用的最直接體現(xiàn)，聯(lián)系基礎(chǔ)與臨床的重要橋梁，推動了微生態(tài)學(xué)的發(fā)展和普及,益生菌藥物特點,菌株（ strain ）特異性劑量依賴性與劑量的標(biāo)識體內(nèi)過程（藥代動力學(xué)）藥理學(xué)（作用機制）療效評定,益生菌作用的菌株特異性,菌株（strain）是指由不同來源分離的同一種、同一亞種或同一型的細(xì)菌，也稱為該菌的不同菌株，如青春型

9、雙歧桿菌DM8504株等益生菌藥物的最大特點是其作用和療效具有菌株特異性, 某些特定的益生菌菌株具有的作用并不代表所有該種或該屬的益生菌均具有這一作用有的實驗顯示, 同一菌種不同菌株的作用差別很大，甚至可能出現(xiàn)相反的作用,益生菌作用的劑量依賴性,體外研究和臨床實驗證實，益生菌要具備足夠劑量才能夠發(fā)揮作用，益生菌藥物劑量不同，其效果有明顯的差異與化學(xué)藥物的劑量標(biāo)識不同，益生菌藥物的劑量是以每個包裝（片、袋）含有的細(xì)菌菌落數(shù)（colo

10、ny forming units，CFU），即活菌的數(shù)量來標(biāo)識的，一般在1-10億CFU /包裝各種產(chǎn)品和所使用的菌株不同，其發(fā)揮作用的劑量存在很大的差別，有的產(chǎn)品低劑量即可發(fā)揮作用而另外的產(chǎn)品則需要較高的劑量，例如嬰兒雙歧桿菌在每天1億劑量時即可以緩解腸預(yù)激綜合征（IBS）的癥狀，VSL#3（一種混合制劑）則需要每天3-4.5億實際上，不可能制定統(tǒng)一的益生菌劑量標(biāo)準(zhǔn)，治療所需的劑量只能依靠臨床研究確定,益生菌的藥物代謝動力學(xué),益生

11、菌的藥物代謝動力學(xué)遵循與其他藥物相同的原則，但其研究仍處在初始階段 活的微生物，具有自我繁殖的能力，因此要考慮所使用的益生菌菌株在胃腸道中的定植、存活和自我繁殖的能力受許多因素的影響，如是否能耐受胃酸和膽汁的滅活，對胃腸道中抗生素濃度的敏感性等 藥物的作用部位基本全部在胃腸道，尤其結(jié)腸，因此使用途徑一般是口服，或灌腸,益生菌的藥物代謝動力學(xué),清除和排泄：由兩個環(huán)節(jié)組成，第一是消滅，細(xì)菌細(xì)胞的死亡很大程度依賴于胃腸道微生態(tài)的組成，酶

12、、滅活劑（膽鹽）、上消化道的胃酸攻擊、抗生素和抗真菌藥物的應(yīng)用、益生原的應(yīng)用以及藥物的劑量等。第二個是排泄，即通過糞便排出體外，糞便中回收率是從糞便中回收的活細(xì)菌的數(shù)量部分目前認(rèn)為，攝入的益生菌菌株不可能永久定植于人類和動物腸道，一般維持1周左右吸收和移位：一般認(rèn)為胃腸道是益生菌作用的活性部位，不會出現(xiàn)胃腸道消化、吸收而造成移位，但應(yīng)該注意的是，在機體免疫功能嚴(yán)重受損的情況下，益生菌菌株有可能移位至腸道以外，引起系統(tǒng)感染,益生菌的分

13、類,細(xì)菌制劑： 原籍菌制劑（雙歧桿菌、乳桿菌、酪酸梭菌、鏈球菌、腸球菌） 共生菌制劑（蠟樣芽孢桿菌和地衣芽孢桿菌）真菌制劑：布拉氏酵母菌單一菌株制劑和多種菌株的混合制劑，如三聯(lián)、四聯(lián)制劑等,益生菌的分類-雙歧桿菌（Bifidobacterium）,1899年由法國兒科醫(yī)生蒂薩（Tisser H）發(fā)現(xiàn)，是發(fā)現(xiàn)最早的生理性細(xì)菌人類和動物腸道內(nèi)正常菌群的主要成員之一， 普遍認(rèn)為，雙歧桿菌屬是體內(nèi)不致病的無毒無害的最重

14、要的生理性細(xì)菌有30余個種類，研究和應(yīng)用比較多的種類包括短雙歧桿菌（B breve）, 嬰兒雙歧桿菌（B infantis）,分叉雙歧桿菌（B bifidum, B animalis，B lactis）,長雙歧桿菌（B longum）和青春型雙歧桿菌（B adolescentis）,益生菌的分類-乳桿菌(Lactobacillus),乳酸細(xì)菌（Lactic Acid Bacteria, LAB）是一類能利用可發(fā)酵糖（主要指葡萄糖）主要

15、產(chǎn)生乳酸的細(xì)菌通稱，23個屬，乳桿菌屬(Lactobacillus) 、鏈球菌屬(Streptococcus)、腸球菌屬(Enterococcus) 乳桿菌是人類正常腸道菌群之一，特別是在小腸。乳桿菌屬有30余個種類，用于益生菌的菌種主要有嗜酸乳桿菌(L.acidophilus)，干酪乳桿菌(L.casei)，鼠李糖乳桿菌（L.rhamnosus）,植物乳桿菌（L.plantarum）,羅伊氏乳桿菌（L.reuteri）, 保加利亞

16、乳桿菌(L.bulgaricus)等,益生菌的分類-酪酸梭菌(Clostridium butyricum),酪酸梭狀芽孢桿菌(Clostridium butyricum，簡稱酪酸梭菌)最大特點是主要代謝終產(chǎn)物為丁酸，也稱為酪酸。 酪酸梭菌是人的正常腸道菌群 1933年，日本千葉醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生學(xué)系的宮入近治(Miyairi)博士報道了從糞便中分離得到的酪酸梭菌，所以也稱為宮入菌(C.butyricum MIYAIRI 588)。1944

17、年日本首次上市酪酸梭菌制劑進入臨床應(yīng)用2004年我國研制的酪酸梭菌（C.butyricum DF 96101 或CGMCC0313.1菌株）上市 作用特點：芽孢，對抗生素不敏感，穩(wěn)定,益生菌的分類-蠟樣芽孢桿菌和地衣芽孢桿菌,1981年大連醫(yī)科大學(xué)康白教授首先使用蠟樣芽孢桿菌（菌株 DM423）研制成新型益生菌制劑-促菌生1986年解放軍203醫(yī)院吳鐵林從正常待產(chǎn)婦女的陰道拭子分離培養(yǎng)出1 株無毒革蘭氏陽性需氧芽孢桿菌，經(jīng)中國科學(xué)

18、院微生物研究所鑒定為地衣芽孢桿菌 (Bacillus licheniformis)，即菌株BL20386作用特點：需氧性芽孢桿菌，生物耗氧，生物拮抗等作用,益生菌的分類-布拉氏酵母菌,酵母菌（yeast）是人類應(yīng)用得最早的微生物，已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于面包和食品發(fā)酵、釀酒等作為益生菌藥物使用的菌株目前僅有布拉氏酵母菌，國內(nèi)臨床上已經(jīng)使用的酵母片是啤酒酵母菌的干燥菌體，為死菌，不屬于益生菌的范疇 布拉氏酵母菌（Saccharomyces

19、boulardii） 是1923年由法國科學(xué)家Henri Boulard從印度尼西亞的荔枝和山竹中分離到的一種非致病的酵母菌,布拉氏酵母菌-億活（Bioflor）-特點,體積大，穩(wěn)定性好屬于超高溫酵母菌, 耐酸、耐膽汁、耐堿等, 在體內(nèi)37度左右能生長繁殖,存活率高對抗生素天然耐藥，可以和抗生素同時使用臨床應(yīng)用60余年，100多個國家使用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分：效果確切、安全作用機制和藥代動力學(xué)研究比較明確,全球第一的益生菌,全球第

20、一的益生菌,,,,,布拉氏酵母菌的凍干法,定義: 在冷凍狀態(tài)下從活細(xì)胞中提取水分的過程（從固態(tài)直接到氣態(tài)，無熔化過程）優(yōu)點:保持了酵母的顯微結(jié)構(gòu) 保持藥理性質(zhì) 保持活性非常高的可逆性 (快速復(fù)蘇),Page ? 25,藥代動力學(xué),Page ? 26,作用機理,27/37,布拉氏酵母菌,,,,-,-,-,63 kDa蛋白磷酸酶,腸腔內(nèi)作用: 抗毒素作用,布拉氏酵母菌抑制引起水份分泌的毒素,28/37,腸腔內(nèi)作用: 抗菌效果,

21、MLC: Myosin light chain, TJ: Tight junction, MLCK: Myosin Light Chain Kinase,pMLC: phosphorylated MLC,布拉氏酵母菌,Enterocyte, Intestinal lumen, Pathogens adhering to Saccharomyces boulardii,1. Dahan S et al. Infection an

22、d Immunity 2003;71(2):766-773, 2. Gedek BR et al. Mycoses 1999;42(4):261-264.,29/37,營養(yǎng)作用: 增強免疫防御,,提高免疫效應(yīng)分子sIgA分泌,.sIgA,致病微生物,1. Buts JP et al. Digestive Diseases And Sciences. 1990;35(2):251-256,sIgA: Secretory Immunoglo

23、bulin A,布拉氏酵母菌,30/37,營養(yǎng)作用: 酶活性,布拉氏酵母菌,,,,,提高多胺類物質(zhì)（精胺和亞精胺）濃度,增加 雙糖酶類,氨肽酶類濃度,,病毒感染破壞未成熟的腸細(xì)胞,1a,減少雙糖酶引發(fā)的滲透性腹瀉,1b,病毒感染破壞,腸腔內(nèi)雙糖聚集,,上皮細(xì)胞成熟和轉(zhuǎn)化,緩解滲透性腹瀉,1. Buts JP et al. Gut. 1999;45(1):89-96, 2. Buts JP et al. Pediatric Resear

24、ch 1994;36(4):522-527,,有利于病毒性腹瀉,急性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉難辨梭菌性腹瀉抗Hp感染慢性腹瀉新生兒的應(yīng)用其他,兒科的應(yīng)用,Page ? 32,1. 治療兒童急性腹瀉,Szajewska, et al. Aliment Pharmacol Ther , 2007, 25 (3), 257–264,結(jié)論1：億活®顯著縮短腹瀉持續(xù)時間,薈萃分析2007,住院時間/天,遷延性腹瀉發(fā)生率,—75

25、%,—25%,結(jié)論2：億活®顯著降低遷延性腹瀉發(fā)生率,結(jié)論3：億活®縮短住院時間,n=44,n=44,3-24個月急性腹瀉患兒，隨機分到治療組（n=44，SB+ORS+營養(yǎng)支持）和對照組（n=44，ORS+營養(yǎng)支持），療程6天，隨訪1個月,P<0.001,P=0.01,P=0.01,200例3個月-7歲急性腹瀉患兒，隨機分到治療組和對照組，療程5天,,,P=0.01,P=0.001,結(jié)論4：億活減少腹瀉頻率,P

26、=0.001,P=0.04,結(jié)論5：億活降低腹瀉復(fù)發(fā)率,2-24個月急性腹瀉患兒，隨機分到治療組（n=55，SB+ORS+營養(yǎng)支持）和對照組（n=55，ORS+營養(yǎng)支持），療程5天，隨訪2個月,-69%,-43%,Page ? 36,經(jīng)META分析顯示：布拉氏酵母菌能有效治療兒童急性腹瀉，且未有不良反應(yīng)報告。,1、減少兒童持續(xù)腹瀉時間1.1天2、降低75%發(fā)生遷延性腹瀉的風(fēng)險3、縮短25%的住院時間4、減少腹瀉頻率5、降低50%

27、兩個月內(nèi)再發(fā)腹瀉的風(fēng)險,薈萃分析：億活治療兒童急性腹瀉小結(jié),補液治療營養(yǎng)治療藥物治療微量元素抗感染藥物治療,歐洲ESPGHAN&歐洲兒童感染病學(xué)會2008歐洲急性小兒胃腸炎（AGE）診治循證醫(yī)學(xué)指南,J. of Ped. Gastro. and Nutr., 2008;46:S81-S184,,微生態(tài)制劑：建議醫(yī)生使用經(jīng)過臨床試驗證明有效的產(chǎn)品，鼠李糖乳桿菌LGG（Ⅰ，A）、布拉氏酵母菌（億活）（Ⅱ，B）。微生態(tài)制劑的

28、攝入量至少1010-1011CFU/日，對水樣瀉和病毒性腹瀉效果最明顯。,,2、預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉,,,AAD定義抗生素應(yīng)用后出現(xiàn)無法解釋的不成形稀便或水樣便(連續(xù)2天≥2次/天）AAD發(fā)生率國外：成人 5%-39% [1] 兒童 11%-40% [2]國內(nèi)：成人 5.7%-29.5%[3] 嬰幼兒 4.72%-58.3%[4],[1] Wistrom J, et a

29、l. J Antimicrob Chemother. 2001;47:43-50；[2] Turck D, et la. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:22-26；[3] 鄭松柏 上海醫(yī)學(xué) 2005;28(12):1014-1017；[4] 吳芝蘭 兒科藥學(xué)雜志 2008;14(4):17-19,AAD發(fā)生機制,,正常的腸道菌群,正常菌群被抗生素破壞(用白色表示),,腸

30、道滲透作用增加,緊密連接被破壞,短鏈脂肪酸減少,炎癥反應(yīng)加重,被擾亂的腸道微生物群和感染菌 (如艱難梭菌),,,,,抗生素,,腹瀉,Bouhnik Y. Gut Microflora Digestive Physiology And Pathology. Paris; 2009:181-197.,,AAD高風(fēng)險因素,嬰幼兒胃液酸度低嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善：血清免疫球蛋白和胃腸分泌型IgA較低，補體水平低，對外界環(huán)境變化耐受力差

31、嬰幼兒腸道菌群演替尚未達到穩(wěn)態(tài)：在抗生素壓力下容易出現(xiàn)波動基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的患兒容易發(fā)生AAD抗生素因素：廣譜抗生素、使用劑量、使用時間其他AAD高危險因素：應(yīng)用免疫抑制、腸道損傷性檢查、外傷手術(shù)、鼻飼等,Szajewska, Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 365–372.,結(jié)論：億活®顯著降低AAD風(fēng)險率,Page ? 42,Page ? 43,經(jīng)META分析顯示：對于無論以何種原因（主

32、要是呼吸道感染）進行抗生素治療的患者（包括兒童和成人），S. boulardii 均能有效地預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉，且未發(fā)現(xiàn)任何副作用。,薈萃分析：預(yù)防AAD 小結(jié),3. 治療艱難梭菌性腹瀉（CDD）,Page ? 44,Lynne V. McFarland. Am J Gastroenterol . 2006;101:812–822.,Page ? 45,S. Boulardii是唯一對預(yù)防難辨梭菌性腹瀉復(fù)發(fā)有效的益生菌。,Lynne

33、V. McFarland. Am J Gastroenterol . 2006;101:812–822.,薈萃分析：預(yù)防CDD 小結(jié),Page ? 46,4. 億活輔助治療幽門螺桿菌感染,目前HP治療中存在的問題：幽門螺桿菌對抗生素耐藥性增加，清除率下降；甲硝唑的耐藥率>70%克拉霉素的耐藥率>20%阿莫西林的耐藥率為2.7%[1]長期大量應(yīng)用廣譜抗生素，副作用增加，尤其是抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率很高。,1.200

34、5年-2006年由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組組織進行的全國Hp對抗生素耐藥菌株流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,薈萃分析：億活聯(lián)合三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌治療的療效觀察,共有5項隨機對照試驗，研究了1307名患者（90名兒童）,Page ? 48,薈萃分析結(jié)果—1,結(jié)論1、布拉氏酵母菌顯著提高了三聯(lián)療法對HP的清除率達13%,薈萃分析：億活聯(lián)合三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌治療的療效觀察,Page ? 49,薈萃分析結(jié)果—2,結(jié)論2、布拉氏酵母菌顯著

35、降低H.P清除治療中消化道副作用的發(fā)生，尤其降低了抗生素相關(guān)性腹瀉發(fā)生風(fēng)險達53%,薈萃分析：億活聯(lián)合三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌治療的療效觀察,輔助三聯(lián)療法治療HP感染，布拉氏酵母菌可提高HP清除率，并降低治療過程中的副作用，尤其是腹瀉的發(fā)生率；基于證據(jù)推薦布拉氏酵母菌聯(lián)合傳統(tǒng)三聯(lián)療法治療HP感染。,H. Szajewska, Alimentary Pharmacology and Therapeutics ，2010；9:1069-10

36、79,薈萃分析：億活聯(lián)合三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌治療的療效觀察,結(jié)論1：初生3天的早產(chǎn)兒服用億活®耐受性好,研究對象：孕期28-32周、新出生3天的健康早產(chǎn)兒用藥方案：治療組(n=51)：億活100mg/kg, bid, 連續(xù)30天 對照組(n=36)：麥芽糊精主要結(jié)果：腸道耐受性好 顯著提高雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落數(shù)，降低大腸桿菌菌落數(shù)，早產(chǎn)兒腸道微生態(tài)菌落結(jié)構(gòu)接近母乳喂養(yǎng)新生兒,Cos

37、talos et al.Early Human Development 2003;74:89-96,5.新生兒的應(yīng)用,結(jié)論2：億活®可快速、安全、有效減輕新生兒黃疸程度,對象：新出生2-27天的黃疸患兒用藥方案：治療組(n=60)：常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用億活125mg/kg, qd 對照組(n=60)：常規(guī)治療主要結(jié)果： ①治療后治療組黃疸消退時間明顯短于對照組； ②日