基于循證證據(jù)的ohss預防策略

1、,,,,基于循證證據(jù)的OHSS預防策略,,,,,,,,,,,,,目錄,1234,OHSS概述及預測OHSS的干預措施OHSS的預防難點討論及未來研究方向,,,,,,OHSS是控制性卵巢刺激過程中的主要并發(fā)癥之一,??,在ART患者中，中度/重度OHSS發(fā)生率為3%~10%1在高?；颊咧?E2>2500 pg/mL)，發(fā)生風險可達20%2,一項2

2、005年芬蘭的研究數(shù)據(jù)顯示，每周期重度OHSS的發(fā)病率為1.4%，平均3.3個周期的個體風險為2.3%3,4OHSS，卵巢過度刺激綜合征；ART，輔助生殖1. Nastri CO, et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Apr;45(4):377-93.2. Gera PS, et al. Fertil Steril. 2010 Jun;94(1):173-8

3、.3. Alper MM, et al. J Exp Clin Assist Reprod. 2009 Jun 10;6:3.4. Klemetti R,et al. Hum Reprod. 2005 Dec;20(12):3293-300.,,,,,,,,,,,,,,,,ART周期中OHSS發(fā)生率不容忽視,??,輕度OHSS：20%~33%中度OHSS：3%~6%,?,重度OHSS：0.1%~2%1,?,ICMART 2010

4、：781626個ART周期中，0.5%的患者為重度OHSS(重度OHSS+住院,?,每例患者因OHSS這一并發(fā)癥引起的費用分別為,1954美元(門診患者)、10099美元(出院患者)31. Delvigne A, et al. Hum Reprod Update. 2002 Nov-Dec;8(6):559-77.2. Dyer S, et al. Hum Reprod. 2016 Jul;31(7):1588-60

5、9.3. Csokmay JM, et al. Fertil Steril. 2010 Jan; 93(1): 167-73.,發(fā)生率,重度OHSS,治療)2額外花費,OHSS,,,,,OHSS的危險因素/預測指標1. 謝幸, 等. 婦產(chǎn)科學. 第8版. 2013. 359,2. Edward E. Wallach, M.D.. Ferti

6、l Steril 2010; 94: 389–4003. Boothroyd C, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015 Dec;55(6):523-34.4. Fiedler K, et al. Reprod Biol Endocrinol. 2012 Apr 24;10:32.,PCO/PCOS，多囊性卵巢綜合征,,,,,,,,,,,AMH是OHSS的顯著預測指標,?,系統(tǒng)性回顧提示，

7、AMH是卵巢反應的更好預測指標，優(yōu)于年齡、FSH、E2,和抑制素B等指標41. Gnoth C, et al. Hum Reprod. 2008 Jun;23(6):1359-65.2. Lee, et al. Hum Reprod 2008; 23:160–167.3. Boothroyd C, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015 Dec;55(6):523-34.4. La Ma

8、rca A, et al. Hum Reprod Update. 2010 Mar-Apr;16(2):113-30.,?,回歸分析顯示基礎AMH水平可作為OHSS的顯著預測指標3,?,AMH臨界水平3.36 ng/mL——預測OHSS的敏感度為90.5%，特異性為81.3%2,?,AMH>1.26 ng/mL預測正常反應(獲卵數(shù)>4)的成功率達98%1,AMH是OHSS的顯著預測因子,,,,,OHSS的高危人群,

9、潛在PCOS患者,B超顯示PCO征象的患者既往OHSS病史患者,?33歲，體型瘦小的患者,E2高水平或hCG日的卵泡數(shù)過多患者AMH高水平患者,高危人群,Boothroyd C, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015 Dec;55(6):523-34.,,,,,,,,,,,,,目錄,1234,OHSS概述及預測

10、OHSS的干預措施OHSS的預防難點討論及未來研究方向,,,,,OHSS干預措施的分類及循證證據(jù),ESHRE 2016,OHSS預防的有效干預措施,01,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者百分比(%),30.7,100,20,30,5040,臨床妊娠率,9.7OHSS發(fā)生率,11.0流產(chǎn)率,二甲雙胍預處理組(n=411),OR=1.5

11、2(1.07~2.15)40.3,安慰劑組(n=405)證據(jù)等級：中等,OR=0.29(0.18~0.49)27.0,證據(jù)等級：中等,OR=0.76(0.43~1.37)13.9,?,PCOS不孕患者行 IVF/ICSI治療前或治療過程中添加二甲雙胍預處理，不影響其活產(chǎn)率，但可提高臨床妊娠率，并降低OHSS發(fā)生率和流產(chǎn)率證據(jù)等級：中等,OHSS，卵巢過度刺激綜合征；PCOS，多囊卵巢綜合征；ICSI，卵

12、胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術一項包含9項RCT的薈萃分析研究，共納入PCOS患者816例，其中安慰劑組405例患者，二甲雙胍組411例患者。二甲雙胍給予時間：GnRH激動劑給藥第一天或FSH給藥前，直至hCG日Tso LO, et al. Fertil Steril. 2015 Sep; 104(3): 542-4.,二甲雙胍預處理顯著降低OHSS風險藥物預處理,,,,,,,,,,一項薈萃分析，納入2項隨機對照研究，共2570

13、例ART患者，其中阿司匹林組(控制性卵巢刺激起始日給予阿司匹林100mg q.d直至妊娠)1575例，對照組995例，目的是評價阿司匹林等藥物在預防OHSS中的有效性，主要評估指標為OHSS發(fā)生率，分析顯示：相比安慰劑/無治療組，阿司匹林可顯著降低OHSS的發(fā)生風險(P=0.03)Guo JL, et al. Sci Rep. 2016 Jan 11; 6: 19093.,對照組更優(yōu),安慰劑 驗 未治療組更優(yōu),實

14、 /,實驗組,對照組,阿司匹林預處理顯著降低OHSS風險藥物預處理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者百分比(%),20.97,??,一項納入70例OHSS風險患者的隨機對照研究，隨機分為卡麥角林組(n=36)和對照組(n=34)，卡麥角林組自hCG日開始給予卡麥角林0.5mg q.d，持續(xù)8天；對照組無治療，兩組患者的年齡、BMI、竇卵泡數(shù)目、不孕原因、hCG日的E2水平均無差異。目

15、的是評估卡麥角林對OHSS的預防作用OHSS風險：hCG日，E2>3000 pg/ml，>12mm的卵泡數(shù)≥20個,?,卡麥角林可降低卵巢刺激過程中的OHSS發(fā)生率，且能提高受精率，不影響臨床妊娠率和活產(chǎn)率,52.18,0,20,6040,對照組(n=32),卡麥角林組(n=36),OHSS發(fā)生率,0重度OHSS發(fā)生率,0早發(fā)型OHSS,受精率,臨床妊娠率,每周期活產(chǎn)率,P=0.03120.58

16、8.33,P=0.02014.7,P=0.0238.82,8071.13P=0.001,P=NS15.8714.55,P=NS21.47,K?l?ç N, et al. Avicenna J Med. 2015 Oct-Dec;5(4):123-7.,NS，不顯著(P>0.05),卡麥角林預處理顯著降低OHSS風險藥物預處理,,,,,,,,,,,,,,納入8項隨機對照研究，共1

17、660例OHSS風險患者，其中白蛋白靜脈注射液組828例(取卵術后給予10~40gm白蛋白)，對照組832例，評估靜脈注射白蛋白在重度OHSS中的有效性和安全性，分析顯示：相比安慰劑/無治療組，靜脈注射白蛋白可顯著降低OHSS的發(fā)生風險(P=0.05)納入3項隨機對照研究，共495例OHSS風險患者，其中羥乙基淀粉(HES)靜脈注射液組258例(取卵術后給予500~1000ml 6% HES)，對

18、照組237例，評估靜脈注射羥乙基淀粉在重度OHSS中的有效性和安全性，分析顯示：相比安慰劑/無治療組，靜脈注射羥乙基淀粉,靜脈注射液組,對照組,安慰劑/未治療組更優(yōu),靜脈注射液組更優(yōu),可顯著降低OHSS的發(fā)生風險(P=0.0006)Youssef MA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16; (2): CD001302.,白蛋白和羥乙基淀粉顯著降低重度OHSS

19、風險藥物預處理,,,,,,? 低劑量FSH可以有效誘導,PCOS患者排卵，進一步調(diào),夠避免過度刺激,IU~50,首次 起始或既往周期采,低劑量 14 FSH遞增方案，,的 劑量FSH不但能夠誘導,刺激 患者排,降低OHSS風險的誘導排卵方案：,低劑量FSH遞增方案??推薦促性腺激素起始劑量 量為為37.5IU-50IU/d IU/d??50%的 周期的起始劑量連續(xù)刺用 激至少

20、 天后再增加劑量；能 增加的劑量不超過起始劑量? 低 50%，可以降低卵巢過度PCOS 的風險 卵，進一步調(diào)整方案，可以使治療更安全整方案，可以使治療更安全Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril. 2008 Mar; 89(3): 505

21、-22,OI方案,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者百分比(%),pg/ml,相比FSH常規(guī)方案，低劑量遞增方案,顯著降低輕度/中度OHSS風險,8.3%,49.0%,27.1%,25.0%,10.0%0.0%,20.0%,30.0%,40.0%,50.0%,60.0%,r-FSH低劑量遞增方案,r-FSH常規(guī)方案,輕度/中度OHSS,單卵泡發(fā)育率,發(fā)生率一項隨機對照研究，納入既

22、往克羅米芬刺激或克羅米芬聯(lián)合FSH刺激失敗的不明原因不孕癥患者，分別使用常規(guī)FSH方案(n=48)和FSH低劑量遞增方案(n=49)治療，評估首個周期的治療結局，主要評估指標：患者的卵泡發(fā)育率、血清E2濃度、輕度/中度OHSS發(fā)生率等K.Sengoku, et al. Human Reproduction. 1999; 14(2): 349-353,,P<0.05,533.5,1258.6,2000,400,6

23、00,1000800,1200,1400,hCG日E2水平,P<0.001,OI方案,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者百分比(%),相比FSH劑量遞減方案，劑量遞增方案,OHSS發(fā)生率更低,? 遞增方案的單卵泡發(fā)育率高于遞減方案，OHSS發(fā)生率低于遞減方案，每周期妊娠率無差別? 綜合上述數(shù)據(jù)，更推薦患者使用低劑量遞增方案,2.3,4.7,32,11,18.715.8,

24、36,200,40,8060,低劑量遞增方案低劑量遞減方案,單卵泡發(fā)育率 OHSS發(fā)生率 每周期妊娠率,排卵率,多卵泡發(fā)育率,一項前瞻性、多中心、隨機研究，納入83名女性患者，隨機分為低劑量遞增方案(n=44)和遞減方案(n=39)；連續(xù)治療3個周期，評估CC(克羅米芬)抵抗的PCOS患者，低劑量遞增方案與遞減案的臨床結局Christin-Maitre S, et al. Hum Reprod. 20

25、03Aug;18(8)1626-31,OI方案,P<0.000168.2,P=0.001,P=NS,P<0.0170.351.3,P<0.0001,,,,,,,,降低OHSS風險的IVF降調(diào)節(jié)方案：拮抗劑方案替代激動劑方案,?,??,7個RCT研究，共納入755例PCOS患者，比較拮抗劑和激動劑方案在PCOS中的應用，評估兩個方案對臨床妊娠率及OHSS發(fā)生率的影響1

26、45個RCT研究，共納入7511例IVF/ICSI對象，比較拮抗劑方案和激動劑長方案，并進行了亞組分析使用GRADE證據(jù)分級，控制納入,RCT質(zhì)量，研究的主要結果為：LBR、OHSS；次要結果：OPR、CPR、流產(chǎn)率、周期取消率2RCT，隨機對照試驗；LBR，活產(chǎn)率；OPR，持續(xù)妊娠率；CPR，臨床妊娠率1. Xiao J, et al. Gynecol Endocrinol. 2013 Mar; 29

27、(3): 187-91.2. Al-Inany HG, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11: (5): CD001750,IVF方案,,,,,,,,相比激動劑方案，拮抗劑方案OHSS發(fā)生率更低,? 與激動劑方案比較，拮抗劑方案OHSS發(fā)生率更低(P＜0.00001),拮抗劑更優(yōu),激動劑更優(yōu),45個RCT研究，共納入7511例IVF/ICSI對象，比較拮抗劑方案和激動劑長方

28、案，并進行了亞組分析；使用GRADE證據(jù)分級，控制納入RCT質(zhì)量，研究的主要結果為：LBR、OHSS；次要結果：OPR、CPR、流產(chǎn)率、周期取消率Al-Inany HG, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11: (5): CD001750,IVF方案,,,,,,,,,,,,? 持續(xù)妊娠率對比無顯著差異21. Xiao J,

29、et al. Gynecol Endocrinol. 2013 Mar; 29(3): 187-91.2. Al-Inany HG, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11: (5): CD001750,激動劑更優(yōu)激動劑更優(yōu),拮抗劑更優(yōu)拮抗劑更優(yōu),相比激動劑方案，拮抗劑方案臨床妊娠率、持

30、續(xù)妊娠率無顯著差異IVF方案? 臨床妊娠率對比無顯著差異1,,,,,,,,,,,,,,,,,西曲瑞克 vs. GnRH激動劑激動劑更優(yōu)加尼瑞克 vs. GnRH激動劑激動劑更優(yōu)Ludwig M, et al. Arch Gynecol Obstet. 2001 Nov;265(4):175-82.,西曲瑞克更優(yōu)加

31、尼瑞克更優(yōu),??,一項薈萃分析，對比GnRH拮抗劑(西曲瑞克和加尼瑞克)與GnRH激動劑方案的OHSS發(fā)生率結果顯示：? 與GnRH激動劑方案相比，西曲瑞克能顯著降低OHSS總發(fā)生率，且重度OHSS發(fā)生率降低4倍(OR=0.26, 95%CI:[0.07, 1.01]; P=0.05)? 加尼瑞克 vs GnRH激動劑方案，兩組OHSS總發(fā)生率/重度OH

32、SS發(fā)生率相似(OR=1.13, 95% CI:[0.24,5.31]; P=0.9),拮抗劑選擇：西曲瑞克顯著降低OHSS發(fā)生率IVF方案,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Gn初始劑量選擇(IU),AMH(ng/ml),降低OHSS風險的Gn初始劑量選擇——FSH減量,?,PCOS患者AMH特點：PCOS人群的AMH水平顯著增高,2.71

33、,7.5,210,3,54,876,對照組,(n=196),PCOS患者,(n=39),P＜0.001,一項單中心回顧性研究，納入235例行IVF/ICSI控制性卵巢刺激的女性患者，分為PCOS組(n=39)和對照組非PCOS患者(n=196)，比較患者應用個體化劑量Gn后的妊娠率、并發(fā)癥、OHSS發(fā)生率等Fischer D, et al. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2016 Jun; 76

34、(6): 718-726.,AMH水平(ng/ml),281,252,196,149,137,127,85,88,67,90,500,100,150,250200,300,< 0.154,0.154–0.7 0.7–2.1 2.11–3.35 3.36–4.9 5–9.9,10–12.9,13–15.9,16–18.9,>19,?,FSH初始啟動劑量與AMH水平的關系：AMH<13ng/m

35、l，隨著AMH水平增高，Gn初始,劑量降低(P＜0.001),IVF方案Gn初始劑量,,,,,,,,,,,,降低OHSS風險的Gn初始劑量選擇——FSH減量至75~150 IU,59%,? 全球醫(yī)生對高反應Gn初始劑量的選擇：59%的患者降低FSH的劑量為75~150 IU未調(diào)整劑量15% 6%FSH劑量150 IU降至75-150 IU19%,FSH劑量225 IU降至150-

36、225 IU,其他情況Brezina PR, et al. J Assist Reprod Genet. 2013 Sep; 30(9): 1169-74.,IVF方案Gn初始劑量,,,,,,,,,,,,降低OHSS風險的Gn初始劑量調(diào)節(jié)——基于AMH水平的個體化FSH減量IVF/ICSI伴有OHSS癥狀的FSH個體化治療策略,PCOS診斷,非PCOS診斷,年齡＜30歲,年齡30~40歲,年齡

37、40~45歲,AMH基線時水平,AMH基線時水平,AMH基線時水平,AMH基線時水平,既往周期中中度或重度OHSSBMI，體重指數(shù)Fischer D, et al. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2016 Jun; 76(6): 718-726.,IVF方案Gn初始劑量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,降低OHSS風險的Gn劑量調(diào)整——FSH遞增、遞減、或序貫？,Koundou

38、ros SN. Fertil Steril. 2008 Sep; 90(3): 569-75.,step-up(遞增)方案：75 IU FSH×6天，然后以37.5 IU增量,step-down(遞減)方案：225 IU FSH×3天——150 IU×3天——根據(jù)卵泡生長情況 以75 IU或150 IU維持到hCG日序貫調(diào)整方案：d1:150 IU—d2:75 IU——d3:150 IU——變

39、化一直到d6——根據(jù)卵泡生長情況 以75 IU或150 IU維持到hCG日,3組,?,一項前瞻RCT研究，納入225名＜30歲的行IVF治療的PCOS患者，根據(jù)FSH給藥方案的不同分為3組，每組75人；評估不同給藥方案下患者的卵巢反應、妊娠率、流產(chǎn)率等指標,A組,B組C組,IVF方案Gn劑量調(diào)整,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者百分比(%),31 32.2,29.325.8,

40、30.219 20.2,21.2,200,6040,B組(step-down)C組(序貫調(diào)整)48.5,臨床妊娠率,著床率,流產(chǎn)率,活產(chǎn)率,P＜0.05 C組 vs A或B組48.54538.9,Koundouros SN. Fertil Steril. 2008 Sep; 90(3): 569-75.,三種Gn調(diào)整方案中：序貫調(diào)整方案著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率更

41、高，流產(chǎn)率更低IVF方案Gn劑量調(diào)整? 三種Gn調(diào)整方案中，與其他兩組相比，序貫調(diào)整方案著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率更高，流產(chǎn)率更低(P＜0.05)A組(step-up),,,,,,,,三種Gn調(diào)整方案中：劑量遞減方案OHSS發(fā)生率最高? step-up方案組的Gn用量和Gn天數(shù)最多、周期取消率最高? step-down方案組中小卵泡數(shù)最多，OHSS發(fā)生率最

42、高(13.0%)三種Gn調(diào)整方案中，卵巢刺激結果a，表示A組和B組比較；b，表示B組和C組比較；c ，表示A組和C組比較；NS，無差異Koundouros SN. Fertil Steril. 2008 Sep; 90(3): 569-75.,IVF方案Gn劑量調(diào)整,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中度/重度OHSS發(fā)生率(%),一項回顧分析研究，納入

43、行IVF治療、長方案控制性卵巢刺激的PCOS 患者134個移植周期，比較分析控制性卵巢刺激方案不同F(xiàn)SH給藥方案的結局張莉莉, 等. 生殖與避孕. 2011; 31(1): 18-24.,0,9.76,1086420,遞增方案(n=26),遞減方案(n=82),劑量遞增方案 vs. 劑量遞減方案——遞增方案中度/重度OHSS發(fā)生率低于遞減方案，但無顯著差異IVF方案Gn劑量調(diào)整

44、劑量遞增方案 vs. 劑量遞減方案：? 劑量遞增方案中度/重度OHSS發(fā)生率低于遞減方案(0% vs. 9.76%)，但結果無統(tǒng)計學差異12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Gn使用總量(IU),臨床妊娠率(%),2310.6,10005000,25002000,遞增方案(n=26),遞減方案(n=82),38.46,56.76,20

45、100,150030,605040,遞增方案(n=26),遞減方案(n=82),一項回顧分析研究，納入行IVF治療、長方案控制性卵巢刺激的PCOS患者134 個移植周期，比較分析不同超促排卵方案、促排卵藥物的IVF-ET結局張莉莉, 等. 生殖與避孕. 2011; 31(1): 18-24.,P＜0.051727.4,劑量遞增方案 vs. 劑量遞減方案——劑量遞增方案Gn用量顯著增

46、多，臨床妊娠率無顯著差異IVF方案Gn劑量調(diào)整? PCOS 患者的長方案控制性卵巢刺激中， 遞增方案增加了Gn使用總量而臨床妊娠率有偏低的趨勢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,75 IU劑量變異區(qū)間,PCOS對促性腺激素的要求——精準可控? 質(zhì)量標稱的重組FSH批次間差異小、精準可控；保證給藥劑量的精準、恒定,0,20,806040,100,60.0,75.0,73

47、.5 75.0 76.5,+25%,上限93.8,-20%下限,-1.6%下限,+1.6%上限,PCOS，多囊卵巢綜合征；FSH，卵泡刺激素；LH，促黃體生成素1. Bassett RM, et al. Reprod Biomed Online. 2005; 10: 169-177.2. Driebergen, et al. Curr Med Plos. 2003; 19(1

48、): 41-46.,生物標稱2,質(zhì)量標稱1,,,,,,,在正常室溫條件下，新型r-FSH預充注射筆不同劑型(12.5,75,125,237.5 和450 IU)劑量精準度測試所有數(shù)值單位是IU ；IU為國際單位可接受度上/下限參照EN ISO 11608-1:2000標準Christen M, et al. Expert Opin Drug Deliv. 2011 Jun

49、; 8(6): 833-9.,新型r-FSH預充注射筆劑量精準測試符合ISO標準? 新型r-FSH預充注射筆,??,滿足12.5 IU劑量遞增，且劑量精準各種劑型進行劑量精準測試，均符合EN ISO 11608-1:2000標準,,,,,,,降低OHSS風險的扳機藥物選擇——GnRH激動劑扳機,OHSS癥狀的加重與暴露與hCG有關，因此對于OHSS高風險人群，推薦GnRH激動劑扳機

50、Kwik M, et al. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016 Aug;28(4):236-41.,扳機,,,,,,相比hCG扳機，GnRH激動劑扳機顯著降低OHSS發(fā)生率,??,納入8項隨機對照試驗，共991例患者，其中GnRH-a組503例，hCG組486例，比較兩組OHSS發(fā)生率分析顯示，GnRH-a組OHSS發(fā)生率顯著低于hCG組(P=0.0010)，表明GnRH激動劑,扳機可顯著降

51、低OHSS發(fā)生率Youssef MA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 31;10:CD008046.,扳機,,,,,,,,,,,相比hCG扳機，卡麥角林輔助扳機顯著降低中度OHSS發(fā)生率,??,一項包含2項隨機對照試驗的薈萃分析，共納入230例OHSS風險患者(卡麥角林組118例，對照組112例)，目的

52、是評估卡麥角林在預防OHSS中的安全性和有效性分析顯示，卡麥角林輔助扳機顯著降低中度OHSS發(fā)生率(P=0.009),卡麥角林組,對照組,卡麥角林組更優(yōu),對照組更優(yōu),Tang H, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;(2)CD008605.,hCG日開始，給予卡麥角林0.5mg/天，持續(xù)8天取卵術后，給予卡麥角林0.5mg/天，持續(xù)3周,扳機,,,,,,,,降低

53、OHSS風險的黃體支持藥物選擇——孕激素黃體支持,??,納入4項隨機對照試驗，共615例IVF/ICSI患者，其中hCG組281例，孕激素組334例，比較兩組OHSS發(fā)生率分析顯示，孕激素黃體支持可顯著降低OHSS發(fā)生率(P=0.051),van der Linden M, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 7;(7):CD009154..,孕激素支持更優(yōu),hCG支持更

54、優(yōu),黃體支持,OHSS預防的干預措施，需要更多的思考……,02,,,,,,,,,,,,GnRH激動劑扳機顯著降低OHSS發(fā)生率，但對臨床結局存在不利影響,Youssef MA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 31;10:CD008046.,? 一項包含5項隨機對照試驗的薈萃分析，納入532例患者，其中，GnRH-a組270例，hCG組262例，比較兩組活產(chǎn)率,?

55、 分析表明， GnRH激動劑扳機的活產(chǎn)率低于,hCG扳機,? 一項包含11項隨機對照試驗的薈萃分析，納入1198例患者，其中，GnRH-a組605例，hCG組593例，比較兩組持續(xù)妊娠率? 分析表明，GnRH激動劑扳機的持續(xù)妊娠,率低于hCG扳機,? 一項包含8項隨機對照試驗，共991例患者，其中GnRH-a組503例，hCG組486例，比較兩組OHSS發(fā)生率,? 分析顯示，GnRH激動劑扳機的OHS

56、S發(fā)生率,顯著低于hCG扳機,GnRH激動劑扳機,,,,,,,,,,,,,,,,,,,通過下調(diào)顆粒,細胞VEGF的基因表達和蛋白分泌來預防OHSS發(fā)生和減少OHSS嚴重程度1,時機及標準：,? 卵細胞數(shù)目≥20，90%的卵細胞?14mm，E2≥3000pg/ml2? 既往ICSI長方案因發(fā)生中度/重度OHSS導,Coasting方案,致治療失敗3VEGF，血管內(nèi)皮生長因子；OHSS，卵

57、巢過度刺激綜合征；E2，雌二醇；ICSI，卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術1. García-Velasco JA , et al. Hum Reprod. 2004; 19: 1530-1538.2. Aboulghar MA, et al. Reprod Biomed Online. 2007 Sep; 15(3): 271-9.3 .Lukaszuk K, et al. Ginekol Pol. 2011 Nov

58、; 82(11): 812-6.,Coasting方案Coasting方案,,,,,,Coasting方案能否降低OHSS發(fā)生率？,目前證據(jù)結果不一，需要更多臨床證據(jù),???,一項隨機對照試驗納入患者68例，其中Coasting組34例，非Coasting組34例，比較兩組OHSS發(fā)生率，結果表明，Coasting組OHSS發(fā)生率顯著低于非Coasting組(P=

59、0.03)兩項隨機對照試驗共納入患者83例，其中Coasting組42例，EUFA(早期單側(cè)卵泡穿刺)組41例，比較兩組OHSS發(fā)生率，結果表明，Coasting組與EUFA組相比，OHSS發(fā)生率無顯著差異(P=0.97)一項隨機對照試驗共納入患者98例，其中Coasting組46例，GnRH-a組52例，比較兩組OHSS發(fā),生率，結果表明，Coasting組與GnRH-a組相比

60、，OHSS發(fā)生率無顯著差異D'Angelo A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD002811.,Coasting方案,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者百分比(%),35.5,16.9,32.4,23.5,200,40,60,著床率,臨床妊娠率,活產(chǎn)率,OHSS發(fā)生率,P=0.002,IVF(n=60)

61、P=NS45.8,IVM(n=102)P=0.0440.7,P=0.0068.330,?,IVM(未成熟卵體外成熟培養(yǎng))可以降低PCOS患者的中度/重度OHSS發(fā)生率，但同時顯著降低治療活產(chǎn)率,?,一項共納入162例PCOS患者的回顧性對照研究，分為IVM組(n=102)和IVF組(n=60)，治療方案,均為GnRH拮抗劑方案，評估兩個方案對PCOS臨床結局及中度/重度OHSS發(fā)生率的影響D

62、as M, et al.Reprod Biomed Online. 2014 Nov;29(5)545-51.,IVM顯著降低中度/重度OHSS發(fā)生率，但對臨床結局存在不利影響IVM,,,,,,,,,,,,,,,,,患者百分比(%),全胚冷凍能否降低OHSS發(fā)生率？目前證據(jù)結果不一，需要更多臨床證據(jù),? 一項最新發(fā)表在NEJM上的多中心隨機對照研究，共納入1508例PCOS患者，分為全胚冷凍組(n=746)和鮮胚移植組

63、(n=762)，對兩種不同胚胎移植選擇后的臨床結局進行比較? 結果顯示，PCOS患者進行全胚冷凍后發(fā)生中度/重度OHSS的發(fā)生率顯著低于鮮胚移植組(P?0.001)，同時降低妊娠丟失率，提高首次移植活產(chǎn)率,全胚冷凍,42.0,1.30,2010,32.73022.0,40,6050,首次移植活產(chǎn)率Chen ZJ, et al. N Engl J Med. 2016 Aug 11; 375(6):

64、523-33.,妊娠丟失,中度/重度OHSS發(fā)生率,全胚冷凍(n=746),鮮胚移植(n=762),P=0.00449.3,P?0.001,P?0.0017.1,,,,,,,,,全胚冷凍能否降低OHSS發(fā)生率？目前證據(jù)結果不一，需要更多臨床證據(jù),全胚冷凍組,鮮胚移植組,對照組更優(yōu),治療組更優(yōu),? 一項隨機對照試驗，納入125例高危OHSS患者(E2>1500 pg/ml, BMI<30)，其中全胚冷凍組

65、58例，鮮胚移植組(培養(yǎng)48h后移植)67例，比較兩組OHSS發(fā)生率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率等? 全胚冷凍 vs. 鮮胚移植：OHSS無顯著差異(OR=0.12，95%CI=[0.01,2.29]，P=0.16),D'Angelo A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD002806.,全胚冷凍,OHSS預防的無效干預措施，但需要更多的思考……

66、,03,,,,,,,,,相比標準IVF周期，自然周期OHSS發(fā)生率無顯著差異,? 納入多項隨機對照試驗，分為自然周期組和標準IVF組，比較兩組OHSS發(fā)生率、臨床妊娠率、周期取消率等? 自然周期 vs. 標準IVF：OHSS無顯著性差異(OR=0.19，95%CI=[0.01,4.06]，P=0.29),自然周期組,標準IVF組,自然周期組更優(yōu),標準IVF組更優(yōu),Allersma T, et al. Coch

67、rane Database Syst Rev. 2013Aug 30;(8)CD010550.,自然周期,,,,,,,,,,,,,目錄,1234,OHSS概述及預測OHSS的干預措施OHSS的預防難點討論及未來研究方向,,,,,,,,,,,,,,,,,,預防難點,目前已發(fā)現(xiàn)的預測指標不能完全預測OHSS高危人群3,由于患者個體化差異，沒有統(tǒng)一的標準預

68、防策略31. Guo JL, et al. Sci Rep. 2016 Jan 11; 6 19093.2. ESHRE 20163. Fiedler K, et al. Reprod Biol Endocrinol. 2012 Apr 24;10:32.,OHSS的預防難點? 目前， 在不同治療的階段OHSS可以得到一定的預防1? 一些輔助藥物干預措施也可以控制OHSS的發(fā)生并改善OHSS的管