呼吸衰竭指南臨床解讀

1、急性呼吸衰竭診治指南解讀,重癥監(jiān)護室王億勝,呼吸衰竭的概念,,器官組織缺氧表現(xiàn),氧療的目的,缺氧的表現(xiàn),氧療的指針,氧療,氧療,非控制性氧療,鼻咽導管給氧法單/雙鼻塞導管給氧法普通面罩給氧法氧帳和保溫箱給氧法,鼻導管,患者吸入氣體部分來自吸氧裝置吸氧濃度不恒定吸入氧濃度=21+4 ×氧流量L/min？,鼻導管,吸入氣氧濃度不恒定，會隨著呼吸方式（潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、吸氣流速等）改變而變化高流量可能引起

2、鼻腔粘膜干燥，導致患者不適,高壓氧,主要適用于外呼吸功能正常 , 而氧在血液的運輸發(fā)生障礙所導致的 R F 如一氧化碳中毒 、氰化物中毒 、減壓病等,機械通氣,肺保護性通氣策略,應使更多肺泡維持在開放狀態(tài)(維持一定呼氣末肺容積水平) , 以減少肺萎陷傷, 其實質是呼氣末正壓(PEEP) 的調節(jié)。在PEEP 確定后, 為了避免吸氣末肺容積過高, 就必須對潮氣量進行限制, 使吸氣末肺容積和壓力不超過某一水平, 以減少容積傷和氣壓傷。

3、,機械通氣相關性肺損傷,壓力傷 ( b a r o t r a u ma ) 容積傷 ( v o l u t r a u m a ) 不張傷 ( a t e l e c -trau ma ),生物傷,生理損傷因素會直接（損傷各種細胞）或間接（激活上皮細胞，內皮細胞，或炎癥細胞的細胞信號通路）造成各種細胞內介質的釋放。某些介質能直接損傷肺組織；某些的介質會使肺逐漸形成肺纖維化。其他的介質則作為歸巢分子使得細胞（如中性粒細胞）向肺部聚

4、集，向肺部聚集的細胞所釋放出的分子可對肺部造成更大的傷害。（見圖 2）。這個過程被稱為生物傷。,肺保護性通氣策略,低潮氣量和允許性高碳酸血癥最佳PEEP和肺開放肺復張手法,低潮氣量和允許性高碳酸血癥,容許性高碳酸血癥（P H C）,最佳PEEP和肺開放,最佳PEEP,,,,,V,P,,,V,P,,,,,,LIP,UIP,最佳PEEP,LIP是吸氣支平坦段和陡直段的轉折點代表肺順應性的改善和肺泡復張的開始最佳PEEP=L

5、IP+2cm H2O,“開放肺”通氣策略,肺復張手法,在 MV過程中, 問斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并且維持一定的時問( 一般不超過 2 mi n )包括持續(xù)充氣 、嘆氣、高頻通氣 、高頻震蕩通氣 、 高水 平P E E P 、控制性高平臺壓和間斷大潮氣通氣、持續(xù)氣道正壓通氣 、P C V 、雙水平正壓通氣,無創(chuàng)呼吸機,營養(yǎng)和感染,營養(yǎng)支持治療,選擇什么樣的途徑營養(yǎng)支持治療？腸內營養(yǎng)給機械通氣患者帶來什么？急性呼吸衰

6、竭機械通氣病人給多少最好？,早期腸內營養(yǎng)(EN),早期EN有較少的感染并發(fā)癥極力推薦早期EN（24-48小時）如果病人不能應用或耐受EN 3d 營養(yǎng)量不足，可在24-48h內給予腸外營養(yǎng)（PN）,Canadian Clinical Practice Guildine JAEN 2003:356,ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition,2009,腸內營養(yǎng),優(yōu)點：維護肺免疫功能給多少？如何給

7、？：低量（10ml/h 維持6天后再快速到目標量） or 快速達標（25ml/h開始盡快增至目標量）,多中心隨機對照研究,研究結論,ALI機械通氣患者，前6天給予小劑量腸內營養(yǎng)與快速達到目標量相比，非機械通氣天數(shù)、病死率無明顯降低。,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trial

8、s Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,激素及呼吸興奮劑應用,“早期 、中小劑量 、延長時間 、逐漸減量 ” 應用糖皮質激素治療急性肺損傷在 A R D S晚期或 A R D S病情得不