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1、呼吸系統(tǒng)疾病介紹以及家庭霧化診療,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考審批號:CN-7947有效期至20191209普米克令舒®的使用請詳見產(chǎn)品說明書,南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 史彧,目錄CONTENTS,喘息相關(guān)性呼吸道疾病,咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病,家庭霧化吸入治療的應(yīng)用與管理,喘息是兒童時期常見呼吸道癥狀,1. Hong JG. Chinese Journal of Practical Pediatrics 2013; 28(1
2、2):883-886.2. Bacharier LB, et al. Allergy 2008; 63(1):5-34.3. Liu M, et al. Chin J Appl Clin Pediatr 2016; 31(4):314-316.4. Esposito S, Principi N. Expert Opin. Pharmacother. 2014; 15(7):943-952.,1.申昆玲, 等.臨床兒科雜志. 201
3、8,36(2):164-176.2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組. 中華兒科雜志2014;52(3):184-188.,兒童喘息的主要常見病因,即使輕度的喘息發(fā)作氣道炎癥和肺功能均需10天才能恢復(fù),Konstantinou GN,et al. J Allergy Clin Immunol. 2013 Jan;131(1):87-93.,,即使輕度的喘息發(fā)作升高的氣道炎癥指標(FENO)和下降的肺功能(FEV0.5)需
4、10天才能恢復(fù)到基線水平病毒誘發(fā)的輕度喘息兒童(n=93),觀察癥狀、FENO和肺功能的改變,,,氣道炎癥需10天才能恢復(fù),肺功能需10天才能恢復(fù),,霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法及療程,申昆玲, 等. 臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,結(jié)果顯示,常規(guī)處方和常規(guī)帶藥ICS可幫助有效減少住院率和1個月內(nèi)再次就診率,并降低直接和間接經(jīng)濟損失,,處方/帶藥ICS,降低再入院率,30天再入院人次(每100患
5、者),,降低住院率,住院人次(每100患者),,降低直接經(jīng)濟損失,直接經(jīng)濟損失 USD,哮喘急性發(fā)作緩解出院時常規(guī)處方/帶藥ICS較傳統(tǒng)處方可降低30天內(nèi)再入院率,降低經(jīng)濟損失,Andrews A L, Teufel R J, Basco W T, et al. The Journal of pediatrics, 2012, 161(5): 903-907. e1.,,提高哮喘患兒ICS的使用率是否可以幫助減少哮喘再次發(fā)作?美國一項
6、研究通過建立哮喘急診處理決策樹和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)模型,比較了哮喘發(fā)作患兒急診處理出院時不同處方和帶藥策略(是否常規(guī)處方ICS/帶藥ICS)的影響。,毛細支氣管炎的臨床特征及病理變化,1 中華兒科雜志, 2015, 53(3):168-171. 2 Øymar K, et al. Scan J Trauma, Resus & Emerg Med, 2014:22:233.申昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):
7、164-176. 4 Lambert L, et al. Front Immunol. 2014;5:466.,定義:強調(diào)臨床癥狀1,發(fā)病機制及病理,年齡:<2歲 前驅(qū)癥狀:病毒性上呼吸道感染相關(guān)癥狀 臨床表現(xiàn):多種癥狀、體征,但以呼吸費力和喘息為重點,發(fā)病過程及機制:炎癥參與其中,氣道上皮、炎癥細胞及其相關(guān)炎癥因子分泌是引起氣道炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)的主要機制2,3病理改變包括上皮細胞壞死、黏膜水腫、黏液分泌增多、細
8、支氣管狹窄與阻塞, 病毒直接侵害或/和免疫反應(yīng)激活3,4,毛細支氣管炎的治療原則,中華兒科雜志. 2015;53(3):168-171.,霧化吸入布地奈德治療毛細支氣管炎的用法,申昆玲 等. 臨床兒科雜志,36(2):164-176,,,輕度患兒聯(lián)合霧化吸入布地奈德1mg/次,和支擴劑(SABA和抗膽堿藥物),bid或tid重癥毛支每30分鐘一次,連續(xù)3次,同時給予全身激素,霧化可按需4-8h重復(fù),至bid,門診維持3-5天,住院患
9、兒維持5-7天,布地奈德混懸液0.5 mg/ 次,bid。以后視病情逐漸減量,整個霧化吸入治療時間建議不少于3~4周,急性期治療,緩解期治療,哮喘性肺炎(簡介),昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,哮喘性支氣管炎:以喘息反復(fù)發(fā)作為主要病癥表現(xiàn),申昆玲 等. 臨床兒科雜志,36(2):164-176.,哮喘性支氣管炎指急性氣管-支氣管炎伴有喘息發(fā)作,具有與毛細支氣管炎相似的病理改變。臨床以咳嗽、喘息、氣促、
10、兩肺哮鳴音為主要表現(xiàn),??煞磸?fù)發(fā)作。臨床出現(xiàn)3次及以上喘息癥狀則可稱為反復(fù)喘息。,反復(fù)喘息兒童如具有以下臨床特點,則高度提示哮喘診斷,哮喘性支氣管炎的治療原則,1 申昆玲 等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識. 臨床兒科雜志,36(2):164-176.2 Zeiger RS, et al. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,1 哮喘性支氣管炎急性發(fā)作治療:其治療方法與哮喘急性發(fā)作期霧化吸
11、入治療相似1,3 霧化吸入布地奈德用于哮喘預(yù)先干預(yù)治療的用藥方案2,閉塞性細支氣管炎(簡介),昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,百日咳/類百日咳樣綜合征(簡介),申昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,多項研究顯示,長期使用ICS安全性數(shù)據(jù)良好,1GINA 2016.2 Brand PL. Paediatric Respiratory Reviews, 2011,12:
12、245–249.3 Agertoft L, et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998,157:178–183.4 Shapiro G, et al, The Journal of allergy and clinical immunology, 1998, 102(5): 789-796.5湛潔誼, 等. 實用兒科臨床雜志, 2009, 24(16): 1244-6.6 Silverman M
13、, et al. Pediatr Allergy Immunol, 2006, 17 (Suppl. 17): 14–20.,推薦劑量的布地奈德長期吸入治療不影響兒童骨密度和成年后身高,1. CAMP. N Engl J Med 2000;343:1054-63.2. Agertoft L, et al. N Engl J Med 2000;343:1064-9,一項前瞻性研究,研究目的:探討長期吸入布地奈德對哮喘患兒成年身高的影響
14、。納入211例兒童,包括142例接受布地奈德干粉治療(每日平均劑量412 μg,平均治療時間9.2年)的哮喘兒童,18例未接受ICS治療的哮喘兒童和51例接受布地奈德治療患兒的健康的兄弟姐妹。主要研究終點即比較實際測量的成年身高與預(yù)測成年身高間的差異。次要終點為影響實際與預(yù)測身高差異的因素(包括布地奈德平均每日劑量、累計劑量、治療療程等)。結(jié)果表明,接受長期布地奈德治療的哮喘患兒達到了正常的成年身高。,隨機對照研究,1041例5-12
15、歲中重度哮喘兒童隨機分為布地奈德組(400μg/天) ,奈多羅米鈉組及安慰劑組。治療4到6年,觀察治療的遠期影響。結(jié)果顯示,與非ICS治療的兩組相比:治療期間,與安慰劑相比,每日低劑量布地奈德組降低住院風險43%(P=0.04), 降低急診就診率45%(P<0.001), 減少43%全身激素使用 (P<0.001)。每日低劑量布地奈德不降低骨密度,不增加骨折風險,均達到正常成年身高。,,推薦劑量布地奈德長期治療后骨密度與
16、非ICS治療組無顯著差異1,,推薦劑量的布地奈德長期治療可使哮喘患兒達到預(yù)期成年身高2,瑞典醫(yī)學(xué)出生登記研究:懷孕早期使用布地奈德,未發(fā)現(xiàn)對新生兒身長的影響,瑞典醫(yī)學(xué)出生登記中心:1995-1998年的293,948名新生兒,其中2,968名母親在妊娠早期服用布地奈德,母親在妊娠早期服用布地奈德,新生兒的出生身長與總體新生兒平均值相近,且分布相似,WHO Model List of Essential Medicines for
17、Children (April 2015) http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/EMLc2015_8-May-15.pdf?ua=1Herman H, et al. Am J Rhinol 2007; 21(1):70-79.Food and Drug Administration. Docket No. FDA–2006–N–0515]. htt
18、p://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/98fr/cd989.pdf,布地奈德的安全性數(shù)據(jù)良好,獲得權(quán)威機構(gòu)認可,布地奈德是目前世界衛(wèi)生組織,兒童基藥抗哮喘藥物中唯一推薦的ICS1,布地奈德是目前唯一被FDA定為妊娠安全分級為B類的糖皮質(zhì)激素2,布地奈德是目前FDA唯一批準可用于4歲以下兒童使用的吸入激素3,特布他林較沙丁胺醇的心悸及震顫發(fā)生率低,1.程兆忠,等. 山東醫(yī)藥. 1999; 39(20):44-45 2
19、 王志強. 等. 選擇性β2受體激動劑的研究進展. 兒科藥學(xué)雜志, 2012, 18(2): 47-50. 3 J. N. Sahay,et al. Current Medical Research and Opinion.1984;9(1):1-6,*P<0.05,結(jié)果:沙丁胺醇的心悸發(fā)生率比特布他林明顯升高(P<0.05)3,在一項隨機交叉雙盲對照研究中,氣道痙攣的患者(n=20)靜脈緩慢注射氨茶堿(250 mg)、特布
20、他林(500 μg)、沙丁胺醇(250 μg),觀察FEV1、血壓心率等指標3。,β1受體產(chǎn)生的心血管副作用1特布他林:異丙腎上腺素<1:100沙丁胺醇:異丙腎上腺素=1:10,β2受體激動劑心血管方面的副作用2:沙丁胺醇>羥異丙腎上腺素>氯丙那林>非諾特羅>特布他林,家庭霧化吸入ICS治療的應(yīng)用與優(yōu)勢,申昆玲 等. 臨床兒科雜志,36(2):164-176.,家庭霧化吸入治療可適用于各年齡組兒童,最
21、常見的適應(yīng)證是兒童哮喘,尤其適用于年幼哮喘患兒的長期維持期治療。,家庭霧化ICS治療的優(yōu)勢,1.篩選需要家庭霧化吸入治療1-3個月的患者(醫(yī)師)2.電話聯(lián)系公益項目負責人,填寫確認書,拿取免費霧化泵(項目負責人)3.公益項目分責人會配合臨床藥師定期隨訪患者(藥師+項目負責人)4.歸還霧化泵(項目負責人),家庭霧化泵投放公益項目,霧化泵借用情況,由項目專門志愿者進行患兒及家屬信息的收集匯總,病例分享,患兒,女,5月27天主訴:咳嗽
22、一月余,于PICU轉(zhuǎn)入我科現(xiàn)病史:1個月前因“咳嗽,氣喘約2周,發(fā)熱一周余入院”,入院后予美羅培南及萬古霉素抗感染,帕拉米韋抗病毒,丙球加強抗感染,血管活性藥物強心等治療。03-01患兒病情加重,予氣管插管/機械通氣,期間予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療,03-21撤機,病情好轉(zhuǎn)后將抗生素降級為舒普深,03-26氣管及支氣管平掃+重建,兩肺炎癥伴局部實變,氣管支氣管未見明顯異常,03-27轉(zhuǎn)入呼吸科就診,重癥患兒恢復(fù)期。既往史和家族史:無類似病史
23、,病例分享,查體:一般情況可,右側(cè)下頜部見1cm大小血管瘤,口唇不紺,咽部無充血,頸軟,無吸凹征,雙肺呼吸音對稱,音粗,未聞及啰音。心臟,腹部查體無異常,四肢肌張力可。治療方案: 布地奈德霧化液 1支 硫酸特布他林霧化液 0.5支 霧化吸入BID 異丙托溴銨霧化液 0.5支 舒普深抗感染
24、 治療4天出院時,偶有聲咳不劇,可聞及少許喘鳴音,食納睡眠可,大小便正常,病例分享,出院醫(yī)囑:1.注意護理,避免交叉感染2.出院繼續(xù)霧化吸入治療:令舒每次半支,博利康尼每次半支,愛全樂每次半支,每天2次,2周后呼吸門診復(fù)診該患兒入組家庭霧化泵租借項目每兩周會有專門志愿者對該項目進行隨訪,跟進霧化泵使用情況,提醒患兒家屬定期復(fù)診,租賃到期前兩天會短信通知患兒家長歸還霧化泵,總結(jié),,霧化吸入布地奈德用于支氣管哮喘,喘息、
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