霧化療法在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

1、霧化吸入療法在中國慢性呼吸疾病中的應(yīng)用,,,01,霧化吸入療法與中國慢性呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)狀,,02,霧化吸入療法在常見慢性呼吸疾病中的應(yīng)用,,- 支氣管哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病 - 咳嗽變異性哮喘,目錄,,,01,霧化吸入療法與中國慢性呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)狀,,02,霧化吸入療法在常見慢性呼吸疾病中的應(yīng)用,,- 支氣管哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病 - 咳嗽變異性哮喘,目錄,中國慢性呼吸系統(tǒng)疾病流行病學(xué)特點(diǎn)：患病率高，死亡率高,中國居民

2、營養(yǎng)與慢性病狀況報告2015. http://www.nhfpc.gov.cn中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013.http://www.nhfpc.gov.cn,慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率為68/10萬12012年中國城市和農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成：呼吸系統(tǒng)疾病為第4位2,霧化吸入療法起效快、全身副作用小、適用人群廣，為呼吸系統(tǒng)疾病治療的首選治療方案,李園春.空氣壓縮泵霧化吸入療法在兒科的應(yīng)用及護(hù)理當(dāng)代護(hù)士·學(xué)術(shù)版. 2007;11:

3、38-39,霧化吸入治療是治療呼吸系統(tǒng)疾病最常用的給藥方法，尤其適合呼吸系統(tǒng)疾病的治療要根據(jù)霧化裝置性能特點(diǎn)選擇合適的患者、藥物，治療時間和給藥劑量，并指導(dǎo)患者正確使用方法，才能達(dá)到霧化治療的目的，減少不良反應(yīng),藥物設(shè)備的缺乏和經(jīng)驗(yàn)缺乏導(dǎo)致霧化吸入治療無法在基層醫(yī)院開展,Zhu Z, Zheng JP,Wu ZP,et al. Clinical Practice of Nebulized Therapy in China:A Nat

4、ional Questionnaire Survey.Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery.2014;27(5):386-391.,,,,6%,47.3%,72.1%,,,,在國內(nèi)超過90%的二三級醫(yī)院使用霧化吸入治療，而基層醫(yī)院僅有47.3%,即使三級醫(yī)院都有6%醫(yī)生使用了地塞米松等不適合霧化吸入治療的藥物,未使用霧化吸入治療的原因中，有72.1%的受訪醫(yī)生認(rèn)為

5、是缺乏正確使用霧化吸入治療的知識,衛(wèi)生部連頒新政：合理配置資源 ，規(guī)范藥物使用,,,《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》完善了有關(guān)管理法規(guī)制度、指標(biāo)和技術(shù)規(guī)范，建立了抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥的監(jiān)測體系，并加大監(jiān)管力度，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范化水平不斷提高，也為分級診療制度的推廣奠定了基礎(chǔ)。,分級診療的建立和大規(guī)模推廣可有效改善當(dāng)前“就醫(yī)難”現(xiàn)狀，使醫(yī)療資源得到更合理配置。慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者在基層或社區(qū)醫(yī)院接受長期規(guī)

6、范治療，可為其長期隨訪提供更為便利的條件，并有效提高患者依從性?；鶎俞t(yī)生可以更全面地了解患者疾病情況、生活習(xí)慣，并給予更適宜的個體化治療方案。,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3593g/201509/c30041e1016a427f9477774c9e864eb4.shtml《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》http://www.gov.cn

7、/xinwen/2015-08/27/content_2920804.htm,,,01,霧化吸入療法與中國慢性呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)狀,,02,霧化吸入療法在常見慢性呼吸疾病中的應(yīng)用,,- 支氣管哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病 - 咳嗽變異性哮喘,目錄,Su N, Lin J, Chen P, et al. Evaluation of asthma control and 

8、patient's perception of asthma: findings and analysis of a nationwidequestionnaire-based survey in China. J Asthma. 2013;50(8):861-870.,調(diào)查顯示：我國大城市三級甲等

9、醫(yī)院哮喘達(dá)到完全控制的患者僅28.7%,N = 2928,患者（%）,第一項(xiàng)全國性的調(diào)查研究，旨在獲得我國哮喘控制的基線數(shù)據(jù)，以及患者的哮喘認(rèn)知情況，并為進(jìn)一步研究提供參考于2007年4月～2008年3月共納入了中國10所城市36家綜合醫(yī)院呼吸門診中的3069例哮喘患者,哮喘發(fā)作給患者的生活和工作帶來沉重負(fù)擔(dān),為期1年調(diào)查期間因哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致的……,為期1年調(diào)查期間因疾病導(dǎo)致的……,Su N, Lin J, Ch

10、en P, et al. Evaluation of asthma control and patient's perception of asthma: findings and analysis of a nationwidequestionnaire-based survey

11、0;in China. J Asthma. 2013;50(8):861-870.,這是一項(xiàng)多中心，回顧性，跨部門流行病學(xué)研究，時間為2007年4月至2008年3月，共納入全國性的3069名呼吸疾病門診患者。對其進(jìn)行面對面的，現(xiàn)場問卷調(diào)查，以獲得患者哮喘控制及對哮喘認(rèn)知的基礎(chǔ)信息。,對于肺部病變患者，霧化給藥與口服或靜脈注射等其他給藥方式相比，可達(dá)到較高的局部藥物濃度，減少全身不良反應(yīng)1。臨床上常用的哮喘霧

12、化吸入治療藥物主要包括支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素。,霧化吸入治療是哮喘治療的主要措施,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療學(xué)組. 霧化治療專家共識(草案). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2014;37(11):805-808.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組. 成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2012;11(2):105-110.,支氣管舒張劑,糖皮質(zhì)激素,吸入性糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療支氣管哮喘最有效的抗炎藥物2。已有大

13、量研究證實(shí)其可有效緩解哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，控制氣道炎癥，減少急性發(fā)作次數(shù)以及降低死亡率2。,支氣管舒張劑是哮喘患者預(yù)防或緩解癥狀所必需的藥物，而吸入治療為首選的給藥方式。反復(fù)給予吸入速效支氣管舒張劑是緩解哮喘急性發(fā)作最主要的治療措施之一2。,哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來確診，這些癥狀可隨時間變化，且強(qiáng)度也有所不同，可同時伴有呼氣性氣流受限。——GINA 20

14、15,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.,GINA 2015：哮喘是一種慢性氣道炎癥疾病,哮喘的主要特征是氣道炎癥,哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這些細(xì)胞包括2：炎性細(xì)胞：嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞：氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接

15、觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇2。,Barnes PJ, et al. Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-844中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志2008;46(10):745-753,*以地塞米松的強(qiáng)度為1目前不推薦常規(guī)使用地塞米松作為哮喘霧化吸入治療的選擇,1卞如濂，唐法娣主編，呼

16、吸管理學(xué)新論，北京；人民衛(wèi)生出版社，2004; 56,布地奈德抗炎效應(yīng)強(qiáng)于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍1,霧化布地奈德治療成人哮喘急性發(fā)作：緩解癥狀和改善肺功能與口服糖皮質(zhì)激素等效,Chian CF, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2011;24(2):256-60,一項(xiàng)回顧性研究中，包括28例因輕至重度哮喘急性發(fā)作住院患者。這些患者未接受糖皮質(zhì)激素治療≥1年，分別給予5天療程的BIS（布地奈德霧化

17、吸入2mg Bid，n=13）或OP（口服潑尼松龍15mg Bid，n=15）。記錄每天PEF、FEV1和哮喘癥狀評分。,與基線相比，兩組患者的PEF、FEV1和癥狀評分均顯著改善（P<0.05），但二者改善值之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,布地奈德治療成人哮喘患者，顯著改善晨間PEF,Miyamoto T, et al. Respirology, 2001;6(1):27-35,一項(xiàng)隨機(jī)、開放研究中，包括350例成人哮喘患者（平均年齡5

18、2.7歲），這些患者均吸入BDP治療400μg/d至少2個月，隨機(jī)接受每日吸入BUD 100μg或400μg Bid治療，或繼續(xù)BDP100μg Qid治療，共6周。主要終點(diǎn)為治療結(jié)束時PEF自基線平均改變值。其他終點(diǎn)指標(biāo)包括癥狀評分等。,研究結(jié)束時，BUD組（800μg）與BDP組相比，晨間PEF自基線變化值顯著更高（P<0.001）。研究結(jié)束時，2個BUD組晨間PEF均自基線顯著改善（P=0.004, 200μg和P<

19、;0.001, 800μg），而BDP組的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.266）。,,,01,霧化吸入療法與中國慢性呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)狀,,02,霧化吸入療法在常見慢性呼吸疾病中的應(yīng)用,,- 支氣管哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病 - 咳嗽變異性哮喘,目錄,中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告2015. http://www.nhfpc.gov.cn陳亞紅等, 中華結(jié)核和呼吸雜志 2010; 33(10):750-753,氣流受限嚴(yán)重程度GOLD分級,

20、中國慢阻肺患者的臨床特點(diǎn)：氣流受限嚴(yán)重，急性加重頻繁,GOLD 3,4級患者占63.8%2過去1年平均急性加重發(fā)生次數(shù)為2次2,慢阻肺患病率為9.9%1,40歲及以上人群,炎癥貫穿慢阻肺全病程：發(fā)病-急性加重-死亡,Taylor JD. Pulm Pharmacol Ther. 2010;23(5):376-83.,香煙煙霧是慢阻肺發(fā)病的主要原因。當(dāng)香煙煙霧暴露引起的炎癥不斷增強(qiáng)，超過一定水平，即可導(dǎo)致慢阻肺發(fā)生。當(dāng)呼吸道感染

21、等誘因?qū)е卵装Y水平進(jìn)一步升高，即可發(fā)生慢阻肺急性加重。,Line 1：代表正常個人一生炎癥水平變化Line 2：代表COPD患者炎癥水平變化,吸入型糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗氣道炎癥藥物,++: 顯著； +: 輕微；—: 無； * 長期使用；# 氣道穩(wěn)定性效應(yīng),三種藥物對炎癥、氣道高反應(yīng)性和支氣管擴(kuò)張的相對效應(yīng)1,Currie GP, et al. QJM. 2005; 98(3): 171-182,一項(xiàng)隨機(jī)對照研究隨機(jī)分組和給

22、藥方案*研究結(jié)果：靜脈用激素和霧化吸入激素均能顯著改善患者的肺功能，且兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.,*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素的治療44例AECOPD患者的療效,霧化吸入布地奈德8mg/d與靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d療效相當(dāng),與全身用激素相比，霧化吸入激素等效劑量更低,霧化吸入給藥適用于不同病程的慢阻肺患者,慢性阻塞性肺疾病急性

23、加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版).國際呼吸雜志,2014,34(1):1-11.,,,霧化吸入布地奈德治療AECOPD與單用支氣管舒張劑相比，顯著改善肺功能,BD, 支氣管舒張劑;BUD, 布地奈德; PRED, 潑尼松龍.,三組患者治療前后的FEV1%預(yù)計(jì)值變化曲線,*,*與單用BD相比，P=0.004**與單用BD相比，P=0.057,一項(xiàng)隨機(jī)、平行

24、對照、單盲研究，納入159例慢阻肺急性加重患者隨機(jī)分為3組：單用支氣管舒張劑、口服潑尼松龍40 mg/d聯(lián)合支氣管舒張劑、霧化布地奈德1.5 mg qid聯(lián)合支氣管舒張劑。在入院、住院24 h、72 h、7 d和10 d時，對患者肺功能、動脈血?dú)夥治龊脱笜?biāo)進(jìn)行評價。,Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007;29(4):660-667.,**,在AECOPD治療中，霧化吸入布地奈德是一種有效、安全、可替

25、代全身糖皮質(zhì)激素的治療方案,霧化吸入布地奈德治療AECOPD，與全身使用甲強(qiáng)龍相比，臨床療效相似，不良事件發(fā)生率更低,研究結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后PaO2水平、FEV1%預(yù)計(jì)值和FEV1/FVC顯著升高，PaCO2水平顯著降低（P<0.05）。布地奈德組與甲強(qiáng)龍組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Sun X, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2015;31:111-6,單用吸入糖皮質(zhì)激素可替代全身激素治療AEC

26、OPD,一項(xiàng)研究中，將30例AECOPD患者隨機(jī)分為2組各15例，分別接受霧化吸入布地奈德（3mg Bid）和甲強(qiáng)龍（40mg Qd注射3天，隨后8mg Bid口服。觀察兩組患者的癥狀、肺功能、血?dú)夥治龊透狈磻?yīng)。,霧化吸入布地奈德對患者血糖的影響明顯低于靜脈用潑尼松龍,,,BD, 支氣管舒張劑; BUD, 布地奈德; PRED, 強(qiáng)的松龍.,Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660

27、-667,三組患者治療前后的血糖 時間曲線,*,*單用BD和BD+BUD與BD+PRED相比，P<0.05,研究結(jié)果顯示，無論是單用BD還是BD+BUD霧化吸入，患者平均血糖均呈下降趨勢。在住院第7天和第10天，與 BD+PRED組相比，單用BD組和BD+BUD組的血糖水平更低（P<0.05）。,與全身使用甲強(qiáng)龍相比，霧化吸入布地奈德總體不良反應(yīng)發(fā)生率更低,87例COPD急性加重期患者隨機(jī)分入霧化吸入布地奈德組（28例，

28、2mg/次，2次/天）、甲強(qiáng)龍靜脈注射組（31例，40mg/次，2次/天）和空白對照組（不使用任何糖皮質(zhì)激素）。結(jié)果表明，霧化吸入布地奈德組安全性更好。,鐘佰強(qiáng), 等. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué), 2009, 21(7): 76-77.,P＜0.05,,,01,霧化吸入療法與中國慢性呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)狀,,02,霧化吸入療法在常見慢性呼吸疾病中的應(yīng)用,,- 支氣管哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病 - 咳嗽變異性哮喘,目錄,Lai K, et al. C

29、hest. 2013;143(3):613-620,UACS：上氣道咳嗽綜合征；EB：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；AC：過敏性咳嗽；GERC：胃食管反流病,對中國五個地區(qū)8大城市9家綜合醫(yī)院763例成人慢性咳嗽患者（以咳嗽為惟一或主要癥狀，病程超過8周，胸部X線檢查無明顯異常）進(jìn)行的多中心、前瞻性調(diào)查。,CVA已成為中國慢性咳嗽患者的首要病因,30%-40%的CVA患者最終進(jìn)展為典型哮喘,Matsumoto H, et al. J Asthm

30、a. 2006;43(2):131-5,日本的一項(xiàng)回顧性分析對42例成人CVA患者進(jìn)行長達(dá)4年的隨訪。,單因素和多因素分析顯示，早期使用ICS治療可預(yù)防喘息發(fā)生，OR=0.12（95%CI: 0.02-0.87, P=0.037）,早期使用ICS,,Corrano MW, et al. (1979) 33% 隨訪18個月Branman S, et al. (1981) 38% 隨訪3-5.5年Fujimura M

31、, et al. (2003) 30% 隨訪3.9年Matsumoto H, et al. (2006) 31% 隨訪4年,進(jìn)展為典型哮喘,,早期明確診斷并盡早治療CVA，對預(yù)防這部分患者最終發(fā)展為典型哮喘具有重要臨床意義。,ICS在CVA治療中具有重要作用,Niimi A, et al. Curr Respir Med Rev. 2011;7(1):47-54.,ICS在CVA治療中非常重要。不僅控制CVA的咳嗽癥狀，而且與

32、預(yù)后相關(guān)，可預(yù)防疾病進(jìn)展為喘息、氣道重構(gòu)和慢性氣流阻塞。正如典型哮喘，嗜酸粒細(xì)胞性炎癥和氣道重構(gòu)在CVA中同樣存在，因此ICS是CVA的一線治療，尤其對于那些存在持續(xù)咳嗽的患者。若ICS單藥不足以控制，可添加其他藥物如LABA。,Liu M, et al. Mediators Inflamm. 2012;2012:403868,布地奈德治療后3個月顯著改善氣道炎癥,一項(xiàng)研究2010年11月至2011年5月共納入35名CVA患者，26

33、名輕度哮喘患者，同時納入24名健康人員作為對照。所有研究對象均接受肺功能檢測，支氣管激發(fā)試驗(yàn)和支氣管誘導(dǎo)痰液檢查。隨后，所有研究對象均接受布地奈德400μg/d。對其進(jìn)行12個月的隨訪。每三個月進(jìn)行IL-5 和IL-10水平, EOS 在誘導(dǎo)痰液中的含量，以及PD20值測定。,P=0.0224,Fujimura M, et al. J Asthma 2005;42:107–111Matsumoto H, et al. J Asthma

34、. 2006;43(2):131-5,接受ICS治療者發(fā)展為哮喘的風(fēng)險顯著低于未接受ICS治療者1,研究顯示，單因素和多因素分析顯示，早期使用ICS治療可預(yù)防喘息發(fā)生，OR=0.12（95%CI: 0.02-0.87, P=0.037）2因此，盡早給予ICS治療，可降低CVA進(jìn)展為典型哮喘風(fēng)險2,ICS治療可顯著降低CVA進(jìn)展為典型哮喘的風(fēng)險,洪建國,等.中國實(shí)用兒科雜志,2012,27(4):270-274,研究結(jié)果顯示，霧化吸入布

35、地奈德混懸液7周，能顯著改善CVA患兒的癥狀評分，減少支氣管舒張劑的應(yīng)用，患兒依從性和安全性良好,霧化吸入布地奈德治療兒童CVA患者，較治療前可改善總體癥狀評分，減少支氣管舒張劑使用,一項(xiàng)多中心、開放性、非干預(yù)性的臨床研究，在全國39個中心入選了903例≤5歲的CVA患兒，霧化吸入布地奈德1-2mg/d，共7周。研究期間共有5次訪視，評估治療后癥狀評分改變、緩解藥物使用、依從性和疾病控制情況等。,總 結(jié),在中國，以哮喘、慢阻肺、C

36、VA為主的慢性呼吸系統(tǒng)疾病管理仍面臨著諸多挑戰(zhàn)現(xiàn)有研究顯示：ICS可有效控制氣道炎癥，改善患者癥狀1-7 - 顯著緩解哮喘患者癥狀、改善肺功能1,2 - 有效改善慢阻肺患者肺功能，且與全身使用糖皮質(zhì)激素相比，不良事件發(fā)生率更低3-5 - 可控制CVA的咳嗽癥狀，而且可預(yù)防疾病進(jìn)展，可顯著改善氣道炎癥，降低氣道高反 應(yīng)性6-7,Chian CF, et al. Pulm Pharmacol T

37、her. 2011;24(2):256-60 Miyamoto T, et al. Respirology, 2001;6(1):27-35Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007;29(4):660-667.Sun X, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2015;31:111-6.鐘佰強(qiáng), 等. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué), 2009, 21(7): 76-77.Niimi A, et