呂素燕病歷規(guī)范化書寫

1、病歷規(guī)范化書寫,呂素燕濟南市第三人民醫(yī)院質管辦,,一、病歷類型、組成及作用二、病歷書寫的基本要求 三、病歷的規(guī)范化書寫,一 、病歷類型與組成及作用,病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。一、病歷的類型（一）按種類：分為門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。（二）按時間：分為運行病歷和出院病歷。,,二、病歷的組

2、成（一）門（急）診病歷的組成1、病歷首頁（手冊封面）2、病歷記錄3、化驗單（檢驗報告）4、醫(yī)學影像檢查資料等。 （二）住院病歷的組成1、住院病案首頁2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄）。,,3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論

3、記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。,,4、知情同意書：包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，5、醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。6、體溫單:7、輔助檢查報告單：包括檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查報告單、病理報告單等各種檢查報告。,病歷的

4、作用,醫(yī)學科學研究的基本材料；刑事或民事傷害案件中的證據(jù)；商業(yè)保險理賠的根據(jù)；醫(yī)保付費憑據(jù)；醫(yī)療鑒定依據(jù)；醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)。,二、 病歷書寫的基本要求,1.病歷必須按照規(guī)定的內容和格式書寫，不得擅自更改項目或顛倒順序。 2.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。 3.使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。過敏藥物、上級醫(yī)師修改、補充病歷及取消醫(yī)囑用紅筆。,,

5、4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫,無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。,,七、病歷應當按照規(guī)定由相應的醫(yī)務人員書寫簽名。各

6、級醫(yī)務人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。八、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。,,九、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號等），標注

7、頁碼，排序正確。每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2.......頁，病程記錄第1、2......頁等。十、各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入病歷。,,十一、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法

8、定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。,案例,基本案情： 患者關某在河北某醫(yī)科大學附屬醫(yī)院就醫(yī)時死亡。事后，關某家屬查閱了原始病歷并對其進行了復印。但當家屬再次查閱病歷時，發(fā)現(xiàn)院

9、方有關人員對病歷進行了改動 法院認為: 依據(jù)有關法律規(guī)定，由于醫(yī)院所提交的病歷存在涂改等現(xiàn)象，從而不能反映醫(yī)院在對關某進行治療的真實情況，故醫(yī)院所提供的病歷不具備證據(jù)的客觀性與真實性，醫(yī)院不能據(jù)此,來證明其在給關某進行治療的過程中不存在醫(yī)療過錯，依法應承擔舉證不能的法律責任。 法院依法判決醫(yī)院敗訴。,打印病歷要求,一、打印病歷應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。二、醫(yī)療機構打印病

10、歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。三、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。四、病程記錄不得打印,只有單人完成的內容方可打印,并在病歷每頁的右下腳有本人的手寫簽字 、年、月、日.,三、病歷的規(guī)范化書寫,,(一)入院記錄的書寫要求及格式,,,入院記錄:是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而

11、成的記錄 。 可分為：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。,,入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。,入院記錄的要求及內容,（一）患者一般情況： 患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫明省、巿、縣）、職業(yè)、入

12、院時間（急危重癥患者應記錄到分鐘）、記錄時間、病史陳述者（非患者本人敘述時應注明與患者的關系）。,,（二）主訴： 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 主訴應圍繞主要疾病描述，簡明精練，一般不超過20個字，能導出第一診斷。 在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進行某項特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化療。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫(yī)學

13、影像檢查異常結果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月。,,主訴癥狀多于一項時，應按發(fā)生時間先后順序分別列出，一般不超過3個。例如“發(fā)熱4天, 皮疹1天”。 在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時間內入院時, 主訴時限應以小時、分鐘計算 .,,（三）現(xiàn)病史： 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)

14、展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。,,1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在

15、院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6、與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,書寫現(xiàn)病史時應注意：,1、現(xiàn)病史描寫的內容要與主訴相符。2、書寫應注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。3、凡與現(xiàn)病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。,,

16、（四）既往史 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 書寫既往史時應注意：1 、 與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2、應記錄心、腦、腎、肺等重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的。3、對患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。,（五）個人史

17、，婚育史、月經史、家族史,1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。尤其應詳細記錄與診治相關的個人史。,,2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。,,3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似

18、疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應至少詢問記錄三代家庭成員。,,（六）體格檢查 體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。,體格檢查應注意：,l 、應全面查體，不能遺漏上述內容。心界及某些陽性體征

19、（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時用圖表示。2、必要時檢查記錄肛門直腸、外生殖器。3、與主訴、現(xiàn)病史相關查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目應充分。4、體檢中不能用病名或癥狀學名詞來代替體征的描述。如不可在體檢中寫“胸骨后進食時疼痛明顯”、等。5.記錄準確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴大不明顯”，“肝脾觸及不滿意”等。,,（七）?？魄闆r ?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

20、 外科、婦產科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P的體征，體格檢查中相應項目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”。?？茩z查情況應全面，應詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。,,（八）輔助檢查 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查編號。 輔助檢查包括血、尿、糞和其他化驗檢查，

21、如X線、CT、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。,,（九）初步診斷 初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 書寫診斷時，病名要規(guī)范，書寫要標準。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾

22、病寫在后面；并發(fā)癥列于有關疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。,,診斷應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時診斷，如發(fā)熱原因待診、腹瀉原因待診、血尿原因待診等，并應在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結核？”,,（十）醫(yī)師簽名 入院記錄由經治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)

23、師）書寫簽名,入院病歷（俗稱大病歷）書寫要求及格式,入院病歷的書寫要求（一）入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。（二）入院病歷應于病人入院后24小時內完成。（三）實習醫(yī)師書寫入院病歷前的詢問病史和體格檢查, 應在臨床帶教教師和指導醫(yī)師指導下進行。（四）入院病歷的書寫要求及內容原則上與入院記錄相同，增加了病歷摘要、系統(tǒng)回顧（既往史中）兩項內容。,病歷摘要是住院病歷(大病歷)

24、的一部分，主要是對實習醫(yī)師訓練的內容。要求對主訴、現(xiàn)(既往)病史、體格檢查、實驗室或特殊檢查結果進行簡明扼要的綜述。 病 歷 摘 要簡明扼要、高度概述病史要點、體格檢查和輔助檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結果，字數(shù)以不超過300字為宜。,病歷摘要,表格式入院記錄的書寫要求,（一）表格式入院病歷須包含入院記錄要求的全部內容，各種表格欄內必須認真填寫，無內容者畫“/”或“一”。（二）表格式病歷只限于執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。（三）

25、表格病歷使用前須經省地（巿）級病案質量控制中心備案，審批后使用。二、表格式入院記錄病歷示例1、兒科入院記錄、兒科新生兒入院記錄2、神經內科入院記錄3、眼科入院記錄4、產科入院記錄（產前觀察表、產程記錄、分娩記錄）。,再次或多次入院記錄書寫要求及格式,一、再次或多次入院記錄書寫要求（一）再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。（二）在病人入院后24小時內由執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。（三）要求及內

26、容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（四）既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。 (五) 如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫。并將過去的住院診斷列入既往史中。,,二、再次或多次入院記錄格式

27、 第X次入院記錄 姓名:出生地: 性別:職業(yè): 年齡:入院日期: 民族:記錄日期: 婚姻:病史陳述者:主訴:現(xiàn)病史:既往史:個人史:月經及婚育史:家族史: 體格檢查專科檢查: 輔助檢查

28、 初步診斷： 醫(yī)師簽名：,24小時內入出院記錄書寫要求及格式,一、24小時內入出院記錄的書寫要求(一) 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。(二) 在病人出院后24小時內完成。由經治醫(yī)師書寫。 (三) 內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診

29、療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(四) 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。（五）患者入院超過8小時出院者，需在患者入院8小時內完成首次病程記錄。 ：,,二、24小時內入出院記錄格式 24小時內入出院記錄 姓名: 職業(yè): 性別: 人院時間:

30、 年齡: 出院時間:主 訴:入院情況:入院診斷: 診療經過: 出院情況:出院診斷:出院醫(yī)囑: 醫(yī)師簽名：,24小時內入院死亡記錄書寫要求及格式,一、24小時內入出院死亡記錄的書寫要求(一) 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。(二) 在病人死亡后24小時內完成。由經治醫(yī)師書寫。(

31、三) 內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(四) 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。（五）患者入院超過8小時出院者，需在患者入院8小時內完成首次病程記錄。,,二、24小時內入院死亡記錄的格式 24小時內入院死亡記錄 姓名:

32、 職業(yè): 性別: 入院時間: 年齡: 死亡時間:記錄到分鐘 主訴: 入院情況: 入院診斷: 診療經過（搶救經過): 死亡原因: 死亡診斷: 醫(yī)師簽名：,二、 病程記錄書寫要求及格式,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括

33、患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,首次病程記錄的書寫要求及格式,一、首次病程記錄的書寫要求（一）首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。（二）由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內完成。（三）書寫首次病程記錄時，第一行左頂格書寫記錄日期和時間，居中書寫“首次病程記錄”。,首次病程記錄的內

34、容包括：,（三) 1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)。診斷已經明確者不需進行鑒別診斷。未明確診斷時寫出需要鑒別的疾病名稱和鑒別診斷的依據(jù)，并進行分析；必要時對治療中的難點進行分析討論。3、診療計劃：針對病情制定具體明確的

35、診治計劃，體現(xiàn)對患者診治的整體思路。不要寫不屬于診療計劃的內容，避免在診療計劃中寫出“完成病歷書寫”、“擇期手術”、“請示上級醫(yī)師”等套話。,,（四）首次病記錄應高度概括，突出重點，不能簡單重復入院記錄的內容。抓住要點，有分析、有見解、充分反映出經治醫(yī)師臨床的思維活動情況。,,二、首次病程記錄的格式年-月-日，時：分 首次病程記錄 病例特點: 初步診斷： 診斷依據(jù)： 鑒別診斷（對診斷不明確者）：

36、 診療計劃： 醫(yī)師簽名：,日常病程記錄書寫要求及格式,一、日常病程記錄書寫要求（一） 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。（二）由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。（三）病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，

37、至少3天記錄一次病程記錄。會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院當天應有病程記錄。,病歷書寫中存在的問題,病程記錄、查房記錄不及時 未能在規(guī)定的時間內完成各項病歷記錄的書寫，如出院記錄、死亡記錄等。,案例,沈某等訴某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償案 住院11天后死亡，但死亡前44小時沒有病程記錄，沒有呼吸機使用參數(shù)記錄，護士用藥沒有醫(yī)生醫(yī)囑，且事后偽造、篡改、涂改病歷。在

38、法庭審理過程中，處于非常被動的地位。,案例,某大醫(yī)院教授為患者手術后，由進修醫(yī)師書寫手術記錄。因手術復雜，故制作示意圖。不久患者死亡。家屬認為與手術有關，訴至法院。 查閱病歷時，發(fā)現(xiàn)手術記錄中的示意圖發(fā)生錯誤。家屬認為是錯誤的手術導致患者死亡。白紙黑字，醫(yī)院無法自圓其說。敗訴,案例,某胃潰瘍穿孔患者就診，醫(yī)生告之須急診手術，并及時完成病歷書寫和術前談話。在手術簽字時，家屬猶豫不決，4小時后才同意進行手術。但因手術時間延誤，已失

39、去行胃大部切除術條件。第2天，患者家屬向醫(yī)院投訴，稱醫(yī)生“故意拖延”時間，導致治療延誤。 經查：在原始病歷中，醫(yī)生詳細記錄了患者入院時間、首次病歷書寫時間、完成術前談話時間、請患者家屬手術簽字時間、患者家屬最后同意手術的簽字時間。事實證明：醫(yī)生在治療方面不存在任何醫(yī)生過失，實系患方原因導致患者病情惡化。勝訴,上級醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式,書寫上級醫(yī)師查房記錄時，第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務

40、（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。另起行空兩格記錄查房內容。 上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。,,上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定，病?；颊邞刻煲淮巍⒉≈卣?-3天、一般患者應每周1～2次。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。,,上級醫(yī)師查房記錄格式年-月-日， 時：分

41、 ××主任醫(yī)師查房記錄 具體查房內容記錄。 上級醫(yī)師簽名/醫(yī)師簽名,疑難病例討論記錄書寫要求及格式,（一）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。（二）疑難病例討論記錄的內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主

42、持人小結意見等。要求記錄具體人的具體發(fā)言內容，不能只記綜合意見。（三）要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。,交（接）班記錄的書寫要求及格式,（一）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。（二）交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院

43、診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等（三）接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成，內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。,,轉科記錄書寫要求及格式 轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。

44、 轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。 轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。應將重點放在轉入所屬?？频牟∈泛腕w檢上，并制定出轉入后的具體診療計劃。不能簡單抄襲轉出記錄。轉入48小時內有上級醫(yī)師查房記錄。,,轉出（入）記錄格式年-月-日，時:分 轉出記錄患者姓名、性別、年齡、因何主訴于×年×月×日×時入住轉入×

45、;科。入院情況: 入院診斷: 診療經過: 目前情況:目前診斷:轉科目的及注意事項：（轉入診療計劃: ） 醫(yī)師簽名,,階段小結書寫要求及格式 階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。 階段小結重點是入院后至本階段小結前患者的病情演變、診療過程及其結果、目前病情、治療措施以及今后準備實施的診療方案等。

46、 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。,,階段小結格式年-月-日 階段小結患者姓名、性別、年齡。因何主訴于×年×月×日×時入院。入院情況：入院診斷：診療經過：目前情況：目前診斷：診療計劃： 醫(yī)師簽名,,搶救記錄的書寫要求及格式

47、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 記錄搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷和醫(yī)囑的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容相一致。 由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。要詳細記錄參加搶救的醫(yī)師及護理人員的姓名及職稱，盡量記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求。,,如搶救失敗患者

48、死亡，應動員其近親屬做尸解，尤其對死因不清或對診治措施、治療結果有異議者，告知尸解對尸體保存的要求、尸解的目的等，簽署尸解同意書。若死者近親屬拒絕尸解及簽字，告知醫(yī)師應如實將告知的情況及患者的意見記錄在病歷上。,,有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 有創(chuàng)診療操作記錄內容包括操作名稱、操作時間、操作步

49、驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,,有創(chuàng)診療操作記錄的格式年-月-日 XX操作記錄 操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明。 操作醫(yī)師簽名,,會診記錄書寫要求及格式 由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容

50、包括申請會診記錄和會診意見記錄。 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診意見要具體。 申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 會診記錄應另頁書寫。,,術前小結書寫要求及格式 術前小結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者

51、術前查看患者相關情況等。 書寫時應注意：注意事項主要記錄術前準備情況，如 ①常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結果；②備皮及某些?？频氖中g區(qū)局部準備之要求；③血型及備血數(shù)量；④皮膚過敏試驗（青霉素、普魯卡因等過敏試驗）；⑤術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品; ⑥是否已簽訂手術、快速冰凍等協(xié)議書；⑦重大手術、疑難手術、新開展的手術、請外院醫(yī)師會診的手術等是否審批備案等。術前手術者查看病人的情況也可以記錄在上級醫(yī)醫(yī)師查房記錄上。,,術前討

52、論記錄書寫要求及格式 術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。必要時請護士長參加，提出術后護理應注意的事項及護理要求。主持人應對術前討論記錄審閱并簽名。,,手術記錄書寫要求及格式 手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應

53、有手術者簽名。 如改變原手術計劃，術中更改術式、需增加手術內容或擴大手術范圍時，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術同意書后方可實施新的手術方案。,,術后首次病程記錄的書寫要求及格式 術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。 術后首次病程記錄內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。 術后首次病

54、程記錄與手術記錄不是同一人書寫時，要及時溝通，保持書寫內容的相符,,死亡記錄書寫要求（一）死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成，記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡記錄另立一頁。（二）死亡記錄的內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。1、入院情況：主要癥狀、體征，有診斷意義的輔助檢查的結果。2、診療經過:

55、住院后病情演變和診治情況。重點記錄死亡前的病情變化和搶救經過。3、死亡原因：指致患者死亡的直接原因。4、死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。 醫(yī)師簽名,,死亡病例討論記錄書寫要求（一）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（二）死亡病倒討論記錄的

56、內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名等。要記錄每一位發(fā)言人的具體內容，重點討論記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、注意事項及本病國內外診治進展等。（三）每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡可繁。（三）另立專頁，主持人審閱簽名。,,死亡病例討論記錄格式討論日期: 死亡病例討論記錄主持人（姓名、專業(yè)技術職務）:參加人員（ 姓名、專業(yè)技術職務）

57、：具體討論意見: 主持人小結意見: 主持人簽名/記錄者簽名,,麻醉術前訪視記錄書寫要求(一) 麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。（二）麻醉術前訪視記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意

58、的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,,麻醉記錄書寫要求(一)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。(二)麻醉記錄應當另頁書寫，在麻醉結束后完成。(三)麻醉記錄內容包括：病人一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式和劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,,書寫麻醉記錄時

59、應注意：1、詳細記錄麻醉全部過程。2、記錄所有的術中監(jiān)測項目（包括實驗室檢查、失血量和尿量）；3、詳細記錄術中靜脈輸液和輸注血液制品的情況；4、記錄常規(guī)使用的方法和特殊技術，如機械通氣、控制性降壓、單肺通氣、高頻噴射通氣或體外循環(huán)心肺轉流等；5、重要麻醉和手術步驟的時間和過程，例如誘導、擺放體位、手術切皮、對病人各重要器官或系統(tǒng)產生重大影響的手術操作、氣管插管等；6、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理；如患者搶救時書寫搶救記錄（詳

60、見本章?lián)尵扔涗洉鴮懸蠹案袷剑?、術中改變麻醉方式時需重新進行告知，簽署新的知情同意書，并記錄理由。,,手術安全核查記錄書寫要求(一)手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。(二)有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。,,手術清點記錄書

61、寫要求（一）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。 （二）物品的清點要求與記錄1.手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。2.手術中追加的器械、敷料應及時記錄。3.手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。4.手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點

62、臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。5.清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符，護士應當及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。（三）器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。（四）術畢，巡回護士將手術清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。,,麻醉術后訪視記錄書寫要求(一) 麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后病人麻醉恢復情況進行訪視的記錄。(二)麻醉術后訪視可另立

63、單頁，也可在病程中記錄。住院病人離開PACU之后的48小時內至少隨訪一次.(三)麻醉術后訪視記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號、病人一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管導管等。如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,,出院記錄書寫要求（一）出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。（二）出院記錄的內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、

64、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。1、入院情況：(主要癥狀、體征，有診斷意義的輔助檢查的結果及檢查號（如CT號、病理檢查號等）。2、診療經過: 為此次住院期間診療情況的總結，包括（1）住院期間的病情變化；（2）檢查治療經過：主要用藥的名稱、療程、用量；施實手術操作的日期、手術名稱、病理檢查結果；有意義的輔助檢查結果；治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應；診治中還存在的問題等。,,3、出院診斷: 診斷全面，書寫規(guī)范，符合

65、國際疾病分類ICD-10的規(guī)定。4、出院情況: 出院時患者存在的癥狀、體征及輔助檢查的陽性結果；手術切口愈合情況,是否留置引流管、石膏及拆線等情況。各診斷的治療結果（治愈、好轉、未愈、轉院、自動出院等），轉院時要注明原因。5、出院醫(yī)囑: 包括(1)繼續(xù)治療（藥物藥名、劑量、用法、療程及期限）；; (2)休息期限; （3）復診時限，隨訪要求；（4）注意事項（如出院后需定期復查的檢查項目，傷口換藥，康復指導，生活、工作中需注意的事項等）

66、。（三）書寫要認真、具體，以供病人復印、復診或隨訪時使用。（四）出院記錄要求另立專頁，一式兩份，正頁歸入病歷，附頁交患者或近親屬。,,出院記錄的格式出院記錄姓名： 入院日期：性別： 出院日期：年齡： 住院天數(shù)： 入院情況:入院診斷:診療經過:出院診斷:出院情況:出院醫(yī)囑:

67、 醫(yī)師簽名：,首頁,1.首頁是病歷中信息最集中、最重要、最核心的部分, 要求準確、完整、規(guī)范,及時地由經治醫(yī)師于患者出院或死亡24小時內完成. 填寫完整情況（確屬無法核實的信息，統(tǒng)一 用“/”表示） 診斷順序 診斷符合 藥敏史 院感 手術科室、肝功、澳抗及血型填寫準確情況,,2.疾病診斷名稱的構成 病

68、因 + 部位 + 病理 + 臨床表現(xiàn) 結核性 + 腦膜 + 炎 肺 + 鱗狀細胞癌,,3.主要診斷的選擇 在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。,4. 臨床診斷容易出錯的地方,（1）忽略特異性 當主要診斷只是個籠統(tǒng)的術語，而其他診斷對性質有更為具體的描述，選擇后者。 例1：主要診斷：腦血管意外