醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)基本藥物應(yīng)用

1、基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),內(nèi)容,1,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第一部分 食 管、胃 疾 病,2,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第一節(jié) 胃食管反流病,3,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第一節(jié) 胃食管反流病,4,【診斷要點】,1.GERD癥候群,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第一節(jié) 胃食管反流病,5,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第一節(jié) 胃食管反流病,6,【藥物治療】,1、初始治療,2、維持治療,強調(diào)按需治療,,+,鋁碳酸鎂?口服?1g， 3次/

2、日,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第一節(jié) 胃食管反流病,7,3、輔助用藥,促動力藥,多潘立酮口服10mg，3次/日,莫沙必利口服5mg，3次/日,4、中成藥,丹梔逍遙散,香砂六君子丸,胃痛顆粒,元胡止痛片,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第二節(jié) 食管賁門黏膜撕裂綜合征,8,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第二節(jié) 食管賁門黏膜撕裂綜合征,9,【概述】食管賁門黏膜撕裂征是指因頻繁的劇烈嘔吐，或因腹內(nèi)壓驟然增加的其他情況（如劇烈咳嗽、舉重、用力排便等

3、），導(dǎo)致食管下部和（或）食管胃賁門連接處或胃黏膜撕裂而引起以上消化道出血為主的綜合征。,急癥預(yù)后好,【診斷要點】突發(fā)急性上消化道出血，出血前有反復(fù)干嘔或嘔吐，繼之嘔血，多為新鮮血液。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，特別是結(jié)合內(nèi)鏡檢查，對本病做出正確診斷并不難，關(guān)鍵是要及時進行胃鏡檢查。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第二節(jié) 食管賁門黏膜撕裂綜合征,10,【藥物治療】,1、止吐藥 肌內(nèi)注射甲氧氯普胺。

4、成人10～20mg，一日劑量不超過0.5mg/kg。 腎功能不全者，劑量減半。2、靜滴雷尼替丁或法莫替丁1）雷尼替丁注射液：50mg，稀釋后緩慢靜滴（1～2小時），或緩慢靜脈推注（超過10分鐘），或肌注50mg，以上方法可一日2次或每6～8小時給藥1次。2）法莫替丁注射液：20mg，一日2次，用0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液20ml進行溶解，緩慢靜脈注射或與輸液混合進行靜脈點滴。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第三節(jié)

5、 急性胃炎,11,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第三節(jié) 急性胃炎,12,【診斷要點】1.主要根據(jù)病史和癥狀做出診斷。急性起病，表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、納差等一系列上消化道癥狀。2.必要時可行胃鏡檢查。如在發(fā)病24～48小時內(nèi)行內(nèi)鏡檢查，則可以看到胃黏膜病損以胃體、胃底為主，而非甾體類消炎藥或乙醇所致胃黏膜病損則以胃竇部為主。3.病因診斷。應(yīng)注意詢問病史中有無服用非甾體類消炎藥、酗酒、應(yīng)激或嚴重的臨床疾病。檢查是

6、否存在幽門螺旋桿菌（Hp）感染。4.對于以急性腹痛為主要表現(xiàn)者，應(yīng)注意通過病史、查體及輔助檢查排除急性胰腺炎、膽囊炎、急性闌尾炎等急腹癥。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第三節(jié) 急性胃炎,13,【藥物治療】,1、針對病因,乙醇,非甾體類消炎藥,根除幽門螺桿菌,（1）一線治療：①奧美拉唑（20mg）+阿莫西林（1.0g）+甲硝唑（0.4g）；②奧美拉唑（20mg）+枸櫞酸鉍鉀（220mg）+阿莫西林（1.0g）+甲硝唑（0.4g）；③奧美拉

7、唑（20mg）+枸櫞酸鉍鉀（220mg）+左氧氟沙星（0.5g，一日1次）+甲硝唑（0.4g）；④奧美拉唑（20mg）+枸櫞酸鉍鉀（220mg）+阿莫西林（1.0g）+左氧氟沙星（0.5g，一日1次）。（2）補救治療：奧美拉唑（20mg）+枸櫞酸鉍鉀（220mg）+阿莫西林（1.0g）+克拉霉素（0.5g）。各方案均為1日2次（除特別標明者），療程7～14天（對于耐藥嚴重的地區(qū)，可考慮療程14天，但不要超過14天）。服藥方法：質(zhì)子

8、泵抑制劑早晚餐前服用，抗菌藥物餐后服用。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第三節(jié) 急性胃炎,14,2、對癥治療,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第三節(jié) 急性胃炎,15,3、中成藥,香砂六君丸,氣滯胃痛顆粒,元胡止痛片,三七膠囊,胃蘇沖劑,云南白藥膠囊,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第四節(jié) 慢性胃炎,16,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第四節(jié) 慢性胃炎,17,一、慢性淺表性胃炎,【概述】慢性淺表性胃炎（chronic superficial gast

9、ritis，CSG）是指各種不同原因引起的胃黏膜的慢性炎性病變，是慢性胃炎發(fā)展的最初階段。主要病因為刺激性食物和藥物、細菌或病毒及其毒素、膽汁反流、幽門螺桿菌感染及精神因素等。常見于青壯年，男性多于女性。主要表現(xiàn)為消化不良癥狀，如上腹部飽脹不適、惡心、噯氣等 或酸相關(guān)性癥狀，如饑餓性上腹疼痛、反酸等 癥狀時輕時重，反復(fù)發(fā)生，常因受涼等加重

10、 合并糜爛時，可出現(xiàn)反復(fù)小量出血或大出血,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第四節(jié) 慢性胃炎,18,【診斷要點】1.根據(jù)患者反復(fù)發(fā)生的上腹不適癥狀，可擬診。2.確診CSG之前需要和以下疾病進行鑒別，如消化性潰瘍病、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、功能性消化不良等。3.對伴有食欲不振、體重下降、貧血的患者須排除胃惡性腫瘤，建議行胃鏡檢查明確診斷。,一、慢性淺表性胃炎,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第四節(jié) 慢性胃炎,19,一、慢性淺

11、表性胃炎,【藥物治療】,阿司匹林,非甾體類消炎藥,1、減少胃酸分泌,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第四節(jié) 慢性胃炎,20,一、慢性淺表性胃炎,2、胃黏膜保護劑,療程2周。櫞酸鉍鉀，口服，110mg，一日4次；或220mg，一日2次。膠體果膠鉍，200mg，一日4次，三餐前半小時和睡前各口服一次。,3、對癥治療,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第四節(jié) 慢性胃炎,21,4、中成藥,香砂養(yǎng)胃丸,三九胃泰顆粒,元胡止痛片,快胃片,胃蘇沖劑,丹梔逍遙丸,

12、一、慢性淺表性胃炎,附子理中丸,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第四節(jié) 慢性胃炎,22,二、慢性萎縮性胃炎,【診斷要點】1.根據(jù)患者年齡、病程及上述非特異性消化道癥狀，可擬診。 胃鏡下胃黏膜活檢是慢性萎縮性胃炎診斷的最可靠方法。2.確診之前需要和以下疾病進行鑒別，如消化性潰瘍病、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、功能性消化不良等。3.如伴有消瘦、消化道出血時建議行胃鏡或上消化道造影檢查。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第四節(jié) 慢性胃炎,2

13、3,二、慢性萎縮性胃炎,【藥物治療】 （具體用法見“慢性淺表性胃炎”）,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第四節(jié) 慢性胃炎,24,附 膽汁反流性胃炎,【診斷要點】1.根據(jù)患者上腹痛和嘔吐表現(xiàn)，有胃切除術(shù)、膽系疾病史可以擬診。2.胃鏡檢查是確定膽汁反流性胃炎的主要方法。3.確診BRG之前需要和以下疾病進行鑒別，如消化性潰瘍病、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、功能性消化不良等。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第四節(jié) 慢性胃炎,25,附 膽汁反

14、流性胃炎,【藥物治療】（具體用法見“慢性淺表性胃炎”）（1）熊去氧膽酸：一日8～10mg/kg，早、中、晚進餐時分次口服。常見不良反應(yīng)為腹瀉、便秘，偶見過敏、頭痛、頭暈、胰腺炎和心動過速等。膽道完全梗阻和嚴重肝功能減退者禁用。（2）促胃腸動力藥（3）保護胃黏膜（4）抑酸藥物（5）中成藥,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第五節(jié) 消化性潰瘍,26,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第五節(jié) 消化性潰瘍,27,【診斷要點】根據(jù)患者

15、慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性、中上腹疼痛等癥狀，可作出初步診斷。內(nèi)鏡檢查可確診?？傻接袟l件的上級醫(yī)院進行相關(guān)檢查。 1.疼痛的節(jié)律性 十二指腸潰瘍疼痛多在餐后2～3小時出現(xiàn)，持續(xù)至下次進餐或服用抗酸藥后完全緩解。十二指腸潰瘍可出現(xiàn)夜間疼痛。胃潰瘍疼痛多在餐后半小時出現(xiàn)，持續(xù)1～2小時逐漸消失，直至下次進餐后重復(fù)上述規(guī)律。2.疼痛的周期性 大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)天至數(shù)月后繼以較長時間的緩解，病程中發(fā)作期與緩解期交替。,

16、基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第五節(jié) 消化性潰瘍,28,【藥物治療】,1、質(zhì)子泵抑制劑,奧美拉唑：常用劑量20～40mg，一日1～2次，餐前服用。十二指腸潰瘍和胃潰瘍的療程分別為4周和6～8周。,2、抗酸藥,3、H2受體拮抗劑,復(fù)方氫氧化鋁：口服，成人2～4片，一日3次。飯前半小時或胃痛發(fā)作時嚼碎后服。鋁碳酸鎂，口服，1g，一日3次，十二指腸潰瘍和胃潰瘍的療程分別為6周和8周。,雷尼替丁：口服，成人0.15g，一日2次。于清晨和睡前服用

17、。法莫替?。嚎诜?，20mg，一日2次，早、晚餐后或睡前服。4～6周為一療程。潰瘍愈合后的維持量減半。西咪替?。嚎诜?00mg，一日4次，三餐后及睡前服，或400mg，一日2次。4～6周為一療程。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第五節(jié) 消化性潰瘍,29,5、清除幽門螺桿菌,4、黏膜保護藥,枸櫞酸鉍鉀：成人110mg，一日4次，前3次于三餐前半小時，第4次于晚餐后2小時服用；或一日2次，早晚各服220mg。膠體果膠鉍，200mg，一日4

18、次，三餐前半小時和睡前各口服一次。硫糖鋁，口服，1g，一日3～4次。,（1）一線治療：①奧美拉唑（20mg）+阿莫西林（1.0g）+甲硝唑（0.4g）；②奧美拉唑（20mg）+枸櫞酸鉍鉀（220mg）+阿莫西林（1.0g）+甲硝唑（0.4g）；③奧美拉唑（20mg）+枸櫞酸鉍鉀（220mg）+左氧氟沙星（0.5g，一日1次）+甲硝唑（0.4g）；④奧美拉唑（20mg）+枸櫞酸鉍鉀（220mg）+阿莫西林（1.0g）+左氧氟沙星（0.5

19、g，一日1次）。（2）補救治療：奧美拉唑（20mg）+枸櫞酸鉍鉀（220mg）+阿莫西林（1.0g）+克拉霉素（0.5g）。各方案均為1日2次（除特別標明者），療程7～14天（對于耐藥嚴重的地區(qū)，可考慮療程14天，但不要超過14天）。服藥方法：質(zhì)子泵抑制劑早晚餐前服用，抗菌藥物餐后服用。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第五節(jié) 消化性潰瘍,30,伴上消化道出血者可予三七膠囊或者云南白藥膠囊以化瘀止血如出血同時伴肢體倦怠，食欲不振，面色萎

20、黃者加歸脾丸因久病入絡(luò)見疼痛固定，持久而明顯者加元胡止痛片因肝郁氣滯見胃脘連及兩脅脹痛、心煩易怒、噯氣頻作者用胃蘇沖劑或氣滯胃痛顆粒因脾胃虛寒見胃脘疼痛，畏寒喜暖，得溫痛減者用附子理中丸,6．中成藥類,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第二部分 肝 臟 疾 病,31,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第六節(jié)非酒精性脂肪性肝病,32,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第六節(jié) 非酒精性脂肪性肝病,33,【診斷要點】NAFLD的臨床分型包括S

21、FL、NASH和肝硬化。其診斷依據(jù)如下：（1）每周飲酒中含乙醇量<140g（女性<70g／周）；（2）排除藥物、毒物、感染或其他可識別的外源性因素導(dǎo)致的脂肪肝；（3）肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標準；（4）無其他原因可以解釋的肝酶持續(xù)異常；（5）肝活檢提示脂肪性肝病；（6）存在體重增長迅速、內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血質(zhì)紊亂、高血壓病等危險因素。具備上述第（1）～（2）項和第（3）及第（4）項中任一項

22、者可能為NAFLD。具備上述第（1）項+第（2）項+第（5）項者可確診為NAFLD，可根據(jù)肝活檢改變區(qū)分SFL和NASH，結(jié)合臨床診斷脂肪性肝硬化。同時具備第（6）項和（或）經(jīng)相關(guān)處理后第（3）～（4）項指標改善者可明確NAFLD的診斷。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第六節(jié) 非酒精性脂肪性肝病,34,【藥物治療】,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第六節(jié) 非酒精性脂肪性肝病,35,【中成藥】,保肝藥,護肝藥,去黃疸,止痛片,益肝靈膠囊，口服 2粒，3

23、次/天,護肝片 口服 4片 3次/天 膠囊劑 口服 4粒 3次/天 顆粒劑 口服 2g 3次/天,茵梔黃顆粒 口服 3g 3次/天 口服液 口服 10ml 3次/天,元胡止痛片 口服 4-6片 3次/天 顆粒劑 沖服 5g 3次/天 膠囊劑 口服 4-6粒 3次/天 滴劑丸 口

24、服1-1.5g 3次/次,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第七節(jié) 酒精性肝病,36,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第七節(jié) 酒精性肝病,37,【診斷要點】1.長期過量飲酒為診斷ALD的前提條件。ALD患者通常有5年以上飲酒史，折合乙醇量每天≥40g（女性每天≥20g）；或最近2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量每天>80g[含酒精飲料乙醇含量換算公式（g）=飲酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8]。2.臨床表現(xiàn)與其

25、疾病分型有關(guān)。（1）酒精性脂肪肝通常表現(xiàn)為無癥狀性輕度肝大，肝功能正?；蜉p度異常。（2）酒精性肝炎往往存在肝臟和全身炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝大。（3）酒精性肝硬化可出現(xiàn)腹水、門脈高壓以及肝性腦病等失代償期肝病征象。3.血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）之比大于2；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和平均紅細胞容積（MCV）升高，禁酒后這些指標明顯下降。4.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)彌漫性脂肪肝、肝硬化和門脈高

26、壓相關(guān)的證據(jù)（脾大、腹水等）。5.ALD的病理診斷。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第七節(jié) 酒精性肝病,38,【診斷要點】6.確診ALD之前需要與以下疾病進行鑒別診斷，如藥物性肝損害、病毒性肝炎、淤血性肝炎等。7.出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)考慮存在肝衰竭：（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；（2）黃疸進行性加深，血清總膽紅素≥171μmol／L或一日上升≥17.1μmol／L；（3）有出血傾向，凝血酶原活動度≤

27、40％；（4）出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病；（5）明顯腹水；（6）有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的 電解質(zhì)紊亂。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第七節(jié) 酒精性肝病,39,【藥物治療】1.戒酒和防治戒酒綜合征?？勺们榻o予短期地西泮等鎮(zhèn)靜藥物。2.營養(yǎng)支持治療，宜給予富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素B族、高熱量的低脂軟食。3.肝衰竭患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如腹水、上消化道大出血、肝性腦病、嚴重感染等時

28、，應(yīng)及時住院治療，重癥患者需要轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院治療。4.保肝治療（1）降低轉(zhuǎn)氨酶：口服聯(lián)苯雙酯25mg，一日3次（不良反應(yīng)輕微，個別病例可出現(xiàn)輕度惡心；有報道本品治療過程中出現(xiàn)黃疸及病情惡化，應(yīng)引起注意；對于病程長、肝功能異常時間較長者易于反跳，應(yīng)逐漸減量）。（2）改善黃疸：口服熊去氧膽酸50～200mg，一日3次（不良反應(yīng)主要為腹瀉，膽道完全梗阻和嚴重肝功能減退者禁用，孕婦不宜服用）。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第八節(jié) 藥

29、物性肝病,40,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第八節(jié) 藥物性肝病,41,【診斷要點】由于藥物性肝病發(fā)病時間存在很大差異，臨床表現(xiàn)與用藥的關(guān)系也常較隱蔽，容易被病人和臨床醫(yī)師所忽視。當前在無特異性診斷標志的情況下，診斷還主要依靠臨床詳細的病史和認真的分析和邏輯推理： 明確的用藥史（先用藥后發(fā)?。?； 肝細胞損害和（或）膽汁淤積的生化特征； 停藥后肝損害減輕（但膽汁淤積型損害可能恢復(fù)較慢）；

30、 排除其他病因：病毒性肝炎、酒精性肝病等； 必要時進行肝活檢以助診斷。,,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第八節(jié) 藥物性肝病,42,1、保肝治療（1）降低轉(zhuǎn)氨酶：口服聯(lián)苯雙酯25mg，一日3次。（2）改善黃疸：口服熊去氧膽酸50～200mg一日3次。（3）中成藥類：選擇1～2種保肝藥合用。2、肝衰竭患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如腹水、上消化道大出血、肝性腦病、嚴重感染等時，應(yīng)及時住院治療；重癥患者需要轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)

31、院治療。3、治療重癥藥物性肝損害的首選藥物：還原型谷胱甘肽0.6～1.2g靜脈滴注，一日1次。,【藥物治療】,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第九節(jié) 肝硬化,43,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第九節(jié) 肝硬化,44,【診斷要點】1.病史 有助于了解肝硬化的病因，包括肝炎史、飲酒史、藥物史及家族遺傳性疾病史。2.癥狀體征 確定是否存在門脈高壓和肝功能障礙表現(xiàn)。3.肝功能試驗 血清白蛋白降低、膽堿酯酶下

32、降、凝血酶原時間延長提示肝功能儲備降低。4.影像學(xué)檢查 B超、CT或MRI可見肝硬化征象。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第九節(jié) 肝硬化,45,【藥物治療】肝硬化目前無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因給予相應(yīng)處理，阻止肝硬化進一步發(fā)展，后期積極防治并發(fā)癥，終末期則只能有賴于肝移植。對于出現(xiàn)上消化道大出血，嚴重肝性腦病等并發(fā)癥的患者應(yīng)在積極救治的同時盡早轉(zhuǎn)上級醫(yī)院為宜。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第九節(jié) 肝硬化,46,

33、對于基礎(chǔ)治療無效或大量腹水者應(yīng)使用利尿劑。1.螺內(nèi)酯 利尿作用較弱，為潴鉀利尿劑。20mg，一日2次，口服，根據(jù)病情調(diào)整劑量和療程，一般不單獨使用。不良反應(yīng)主要是高鉀血癥。使用中應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)情況，出現(xiàn)嚴重高鉀血癥應(yīng)及時停藥并排鉀治療。2.呋塞米 利尿作用較強，能增加水、鈉、氯、鉀等的排泄，為排鉀利尿劑。40mg，一日1次，口服，根據(jù)病情調(diào)整劑量和療程，一般不單獨使用。不良反應(yīng)為水、電解質(zhì)紊亂最常見，如直立性低血壓、休克、

34、低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥等，尤其是大劑量或長期應(yīng)用時。使用中應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)情況，及時糾正水電解質(zhì)紊亂。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第三部分 胰 腺 疾 病,47,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十節(jié) 急性胰腺炎,48,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十節(jié) 急性胰腺炎,49,【診斷要點】1.有引起胰腺炎的相關(guān)致病因素 如膽石癥等膽道疾病、大量飲酒、暴食暴飲、手術(shù)、創(chuàng)傷、高鈣血癥、高脂血癥等。約15％胰腺炎的原因不明，稱

35、為特發(fā)性胰腺炎。2.臨床表現(xiàn) 典型的急性胰腺炎腹痛特點為突發(fā)、程度較劇烈、持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，主要位于中上腹，可伴有腰背部帶狀放射，彎腰和蜷曲體位?？珊棉D(zhuǎn)，進食后易加劇?？砂橛袊I吐、腹脹、發(fā)熱。3.實驗室檢查 血清和尿中的淀粉酶和脂肪酶明顯升高，一般高于正常值上限的3倍以上。4.影像學(xué)檢查 腹部B超和增強CT常可顯示腫脹的胰腺，胰腺周圍滲出以及是否存在出血壞死等。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十節(jié) 急性胰腺炎,50,

36、區(qū)分重癥胰腺炎：有以下改變時應(yīng)考慮重癥胰腺炎，如休克表現(xiàn)、腹膜刺激征表現(xiàn)、Cullen征、Grey-Turner征、血鈣>2mmol／L、血糖>11.22mmol／L、C反應(yīng)蛋白明顯升高、影像學(xué)檢查提示胰腺受損嚴重等。臨床表現(xiàn)：重癥患者可出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、休克等癥狀和腸麻痹、腹膜刺激征等體征。,休克,Ca>2mmol／L,血糖> 11.22mmol／L,CRP,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十節(jié) 急性胰腺炎,5

37、1,【藥物治療】藥物治療應(yīng)建立在病因治療和基本治療基礎(chǔ)之上，包括禁食、胃腸減壓、靜脈輸液支持等。,1.抗菌藥物 主要用于膽源性胰腺炎、重癥胰腺炎和有感染證據(jù)的胰腺炎患者。左氧氟沙星：200mg一日2次；或400mg一日1次，靜脈滴注，療程不定， 一般隨著病情好轉(zhuǎn)或感染控制而停用。 聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑，以加強抗厭氧菌效果，

38、 一般劑量為500mg每8小時1次，靜脈滴注。使用左氧氟沙星時，應(yīng)注意患者是否有過敏現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)立即停止滴注。 18歲以下患者禁用左氧氟沙星，以免影響骨質(zhì)發(fā)育。還可以選用對胰腺具有較好滲透作用的亞胺培南、第三代頭孢菌素等抗菌藥物。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十節(jié) 急性胰腺炎,52,【藥物治療】,3、法莫替丁 可以抑制胃酸分泌，減少胰液分泌，還可以

39、預(yù)防應(yīng)激性胃黏膜損害。療程不定，一般隨著病情好轉(zhuǎn)而停用。一般為20mg，一日2次，靜脈注射。不良反應(yīng)較少，偶見消化道不適癥狀、白細胞減少、頭痛等精神神經(jīng)不良反應(yīng)，腎功能減退患者應(yīng)酌情減量。4.急性重癥胰腺炎患者的病情常常復(fù)雜危重，應(yīng)加強觀察和積極救治，必要時需要轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院治療診治。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十一節(jié) 慢性胰腺炎,53,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十一節(jié) 慢性胰腺炎,54,【診斷要點】1.有引起慢

40、性胰腺炎的相關(guān)致病因素 如膽石癥等膽道疾病、慢性酒精中毒、高鈣血癥、高脂血癥、風(fēng)濕免疫性疾病、遺傳等。還有約20％胰腺炎的原因不明，稱為特發(fā)性慢性胰腺炎。 2.臨床表現(xiàn)3.實驗室檢查 血清和尿中的淀粉酶和脂肪酶可有一過性升高，常不像急性胰腺炎那樣明顯，糞便脂肪含量升高，血鈣、葉酸、維生素B12等可能降低，凝血功能降低。 4.影像學(xué)檢查 腹部平片可能發(fā)現(xiàn)胰腺區(qū)鈣化影。腹部B超和增強CT常可顯示胰腺體積改變，邊緣不清，密

41、度改變，鈣化和結(jié)石，囊腫等。5.可以通過收集胰液和穿刺活檢方法鑒別慢性胰腺炎和胰腺癌，兩者的鑒別常常較困難。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十一節(jié) 慢性胰腺炎,55,【藥物治療】藥物治療應(yīng)建立在病因治療和基本治療基礎(chǔ)之上，包括戒酒、積極治療膽道疾病、低脂肪和高蛋白飲食，避免飽食等。,營養(yǎng)支持和補充治療,合并糖尿病時可給予胰島素治療。營養(yǎng)不良者應(yīng)注意補充營養(yǎng)，脂溶性維生素（如VitK1）以及VitB12、葉酸等。嚴重營養(yǎng)不良者可考

42、慮要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)。,應(yīng)注意使用劑量，避免劑量過大，尤其是胰島素。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十一節(jié) 慢性胰腺炎,56,法莫替丁,可以抑制胃酸分泌，減少胰液分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性胃黏膜損害。療程不定，多用于急性發(fā)作期，隨著病情好轉(zhuǎn)而停用。一般為20mg，一日2次，靜脈注射；或20mg，一日2次，飯前30分鐘口服。,中成藥,膽囊炎或者膽結(jié)石為誘因者可用利膽片或者消炎利膽片以祛除病因。,利膽片 口服 ４-６片 3次/天。消炎利

43、膽片 口服 6片 3次/天； 顆粒劑 口服 15g 3次/天； 膠囊劑 口服 4粒 3次/天。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第四部分 其 它 常 見 疾 病,57,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十二節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎,58,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十二節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎,59,【診斷要點】1.持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便、腹痛，伴或不伴全身癥狀及腸外表現(xiàn)。具有腸鏡表現(xiàn)至少一項和

44、（或）黏膜活檢支持，或具有鋇劑灌腸表現(xiàn)至少一項可診斷。2.確診潰瘍性結(jié)腸炎之前需要排除感染性腸炎、克羅恩結(jié)腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、結(jié)腸腫瘤等。3.潰瘍性結(jié)腸炎的完整診斷應(yīng)該包括臨床類型、臨床嚴重程度、病情分期、病變范圍、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十二節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎,60,【藥物治療】對癥支持治療：活動期病人充分休息、流質(zhì)飲食，病情好轉(zhuǎn)后改為營養(yǎng)少渣飲食。重癥或暴發(fā)型患者應(yīng)住院、禁食、糾正水

45、、電解質(zhì)紊亂、貧血及低蛋白血癥，補充維生素及微量元素。情緒不穩(wěn)定者還應(yīng)予以心理治療。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十二節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎,61,【藥物治療】1.柳氮磺胺吡啶 有效成分為5-氨基水楊酸。用于誘導(dǎo)輕到中度潰瘍性結(jié)腸炎的緩解及維持緩解。（1）用藥方案：初劑量每日2～3g，分3～4次口服，漸增至一日4～6g，緩解期一日1.5～2g。（2）用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)：常見藥疹、多形紅斑、剝脫性皮炎等過敏反應(yīng)。光敏、藥

46、物熱、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、發(fā)熱等以及中性粒細胞減少或缺乏癥、血小板減少癥及再生障礙性貧血、溶血性貧血、血紅蛋白尿及高膽紅素血癥、肝、腎損害。惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、乏力等癥狀輕微，不影響繼續(xù)用藥。偶發(fā)生艱難梭菌腸炎時需停藥。出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性時需立即停藥。（3）注意事項：對磺胺類藥物過敏、孕婦、哺乳期婦女禁用。由反應(yīng)與耐藥性調(diào)整劑量。用藥期間多飲水，夜間停藥間隔小于8小時。監(jiān)測血象、尿常規(guī)、肝、腎功能。腎功能損害者應(yīng)減小劑量。,基本藥

47、物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十二節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎,62,【藥物治療】4.糖皮質(zhì)激素治療 誘導(dǎo)緩解，對急性發(fā)作期有較好療效，尤其適用于重型活動期及暴發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎。（1）用法與用量：輕、中型UC常用潑尼松每日30～40mg口服，2～3周見效。重度UC先氫化可的松一日200～300mg或地塞米松一日10mg，靜脈滴注，1～2周后改為潑尼松口服，一日60mg，觀察7～10天，逐漸減量。病變限于直腸、乙狀結(jié)腸者，地塞米松5mg加生理鹽水10

48、0ml灌腸，一日1～2次，病情好轉(zhuǎn)后改為每周2～3次，療程1～3個月。（2）用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其處理：并發(fā)感染為主要不良反應(yīng)。長程使用可引起醫(yī)源性庫欣綜合征、創(chuàng)口愈合不良、月經(jīng)紊亂、肱或股骨頭缺血性壞死、骨質(zhì)疏松及骨折、肌無力、肌萎縮、低血鉀綜合征、胃腸道刺激、胰腺炎、消化性潰瘍或穿孔、兒童生長受抑、青光眼、白內(nèi)障、糖尿病加重。還有精神癥狀如欣快感、激動、譫妄、定向力障礙，也可表現(xiàn)為抑制。3）注意事項：感染患者應(yīng)用時，必

49、須給予適當?shù)目垢腥局委煛ｉL期服藥后，停藥前應(yīng)逐漸減量。肝硬化、腎功能不良、甲狀腺功能低下患者慎用。對其過敏者禁用。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十二節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎,63,【藥物治療】,5.免疫抑制劑 適用于激素治療效果不佳或激素依賴的慢性活動性病例。加用免疫抑制劑后可逐漸減少激素的用量甚至停用。（1）用法與用量：硫唑嘌呤（1.5～2.5mg／kg，一日1次或分次口服），起效時間平均3個月，維持用藥至少1～2年。（2）用藥過程中

50、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其處理：可致骨髓抑制、肝功能損害、畸胎，亦可發(fā)生皮疹，偶見肌萎縮。（3）注意事項：肝功能差者忌用，用藥期間嚴格檢查血象。已知對本品高度過敏的患者禁用。孕婦忌用。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十三節(jié) 消化道出血,64,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十三節(jié) 消化道出血,65,【診斷要點】1.根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。嘔吐物或黑便隱血試驗呈強陽性，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容下降及血尿素

51、氮水平升高的實驗室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷。但上消化道出血引起的嘔血和黑便首先應(yīng)與由于鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。也需與支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。此外，口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，有時需與上消化道出血引起的黑便相鑒別。2.下消化道出血一般為血便或暗紅色大便，不伴嘔血。,,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十三節(jié) 消化道出血,66,【診斷要點】鑒別上消化道出

52、血還是下消化道出血上消化道短時間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時如不伴嘔血，常難與下消化道出血相鑒別，應(yīng)在病情穩(wěn)定后即做急診胃鏡檢查（有條件的醫(yī)院）。高位小腸乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留時間久亦可表現(xiàn)為黑便，這種情況應(yīng)在有條件的醫(yī)院先經(jīng)胃鏡檢查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的相關(guān)檢查。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十三節(jié) 消化道出血,67,【藥物治療】1.一般及對癥支持治療 消化道活動性出血期間須禁食

53、，并給予足夠的補液支持治療（輸注生理鹽水、葡萄糖或葡萄糖鹽水），立即查血型并配血。出現(xiàn)下列情況需緊急輸血：（1）改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率增快；（2）失血性休克；（3）血紅蛋白低于70g／L或紅細胞比容低于25％。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十三節(jié) 消化道出血,68,【藥物治療】急性出血期首選1、奧美拉唑40mg，靜脈滴注，一日2到4次。2、法莫替丁20mg靜脈注射（不少于3分鐘）或滴注（不少于30分鐘），每12

54、小時1次，直至出血止住，后可改為口服給藥20mg一日2次。3、雷尼替丁50mg靜脈注射（大于10分鐘）或滴注（1～2小時），一日2次或者每6～8小時1次，口服為150mg一日2次。4、西咪替丁200～600mg靜脈注射，4～6小時一次，一日不超過2g。上消化道出血的患者在活動性出血時可緊急予去甲腎上腺素20～40mg加冰生理鹽水100～250ml分次口服，局部收縮血管輔助止血治療。對于左半結(jié)腸出血的下消化道出血的患者有時給予凝血

55、酶保留灌腸會有效。用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其處理 抑酸藥不良反應(yīng)較少，常見有頭痛、頭暈、便秘和腹瀉，多數(shù)癥狀輕微可無需特殊處理；偶見皮疹、白細胞減少及轉(zhuǎn)氨酶升高，輕微者停藥后可自行恢復(fù)，必要時對癥治療。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十四節(jié) 便 秘,69,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十四節(jié) 便秘,70,【診斷要點】臨床可出現(xiàn)便意少、便次少，排便艱難、費力，排便不暢，便秘伴有腹痛或腹部不適。1.根據(jù)2006年最新制

56、定的羅馬Ⅲ標準，在過去12個月內(nèi)至少有3個月出現(xiàn)以下2條或多條，即為便秘。（1）排便費力（≥25％）。（2）排便為塊狀或硬便（≥25％）。（3）有排便不盡感（≥25％）.（4）有肛門直腸梗阻和（或）阻塞感（≥25％）。（5）需要用手法（如手指輔助排便、盆底支撐排便）以促進排便（≥25％）。（6）排便少于每周3次。2.不用緩瀉劑幾乎沒有松散大便。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十四節(jié) 便秘,71,【藥物治療】對癥支持治療：合

57、理飲食，增加膳食纖維及飲水量，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，避免用力排便，并增加運動，積極調(diào)整心態(tài)。,1、促動力藥,,莫沙必利，飯前15～30分鐘服用，5mg，一日3次。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十四節(jié) 便秘,72,【藥物治療】,2、通便藥,酚酞片：促進腸蠕動，使水和電解質(zhì)在結(jié)腸蓄積，產(chǎn)生緩瀉作用。用藥方案：口服，50～200mg，用量根據(jù)患者情況而增減，睡前服?？墒狗踊翘判辜涌?，使尿色變成品紅或橘紅色。長期應(yīng)用可使血糖升高、血鉀降低，

58、且可產(chǎn)生依賴。闌尾炎、直腸出血未明確診斷、充血性心力衰竭、高血壓、糞塊阻塞、腸梗阻禁用。孕婦慎用，哺乳期婦女禁用。本品如與碳酸氫鈉及氧化鎂等堿性藥并用，能引起糞便變色。過量或長期濫用時可造成電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)心律失常、神志不清、肌痙攣以及倦怠無力等癥狀。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十四節(jié) 便秘,73,【藥物治療】,2、通便藥,開塞露：軟化糞便和刺激排便。1）用藥方案：肛塞，一次1支（20ml）。2）不良反應(yīng)：無。 3）

59、注意事項：刺破或剪開后的注藥導(dǎo)管的開口應(yīng)光滑，以免擦傷肛門或直腸。本品性狀發(fā)生改變時禁止使用。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十四節(jié) 便秘,74,【藥物治療】,3、中成藥,瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便。 通便靈膠囊 口服 5-6粒 1次/天。麻仁潤腸丸 口服 1-2丸 2次/天。 軟膠囊劑 口服 8粒 2次/天。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十五節(jié) 慢性腹瀉,75,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十五節(jié) 慢性腹瀉,76,【診斷要

60、點】腹瀉的原發(fā)疾病或病因診斷須從病史、癥狀、體征、實驗室檢查中獲得證據(jù)?？蓮钠鸩〖安〕獭⒏篂a次數(shù)及糞便性質(zhì)、腹瀉與腹痛的關(guān)系、伴隨癥狀和體征、緩解與加重的因素等方面收集臨床資料。其病因的診斷和鑒別診斷應(yīng)首先從臨床病史及體檢資料著手，以排便情況和糞便檢查作為起點，按步驟、有重點的進行檢查，最終找出病因。特別注意鑒別診斷！,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十五節(jié) 慢性腹瀉,77,【藥物治療】腹瀉是癥狀，治療應(yīng)針對病因。但相當部分的腹瀉

61、要根據(jù)其病理生理特點給予對癥和支持治療。,（1）非感染性慢性腹瀉可給予微生態(tài)制劑治療。選用乳酶生（0.3～0.9g，一日3次，飯前服）。雙歧三聯(lián)活菌（420～630mg，一日2～3次）。（2）非感染性慢性腹瀉可選用止瀉藥對癥治療。蒙脫石口服，成人1袋（3g），一日3次。服用時將本品倒人半杯溫開水（約50ml）中混勻快速服完。復(fù)方地芬諾酯，口服，2.5～5mg，一日2～4次。洛哌丁胺，口服，成人首次4mg，以后每次2mg，達1

62、6～20mg/d，連續(xù)5日，無效則停。,對癥治療,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十五節(jié) 慢性腹瀉,78,【藥物治療】,中成藥,四神丸 口服 9g 1-2次/天 片劑 口服 4片 2次/天復(fù)方黃連素片 口服 4片 3次/天人參健脾丸 口服 水蜜丸8g 大蜜丸 2 丸 2 次/天,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十六節(jié) 腸易激綜合征,79,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十六節(jié)

63、腸易激綜合征,80,【診斷要點】根據(jù)2006年最新的羅馬Ⅲ診斷標準，腸易激綜合征的診斷應(yīng)滿足：反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適（指難以用疼痛來形容的不適感），最近3個月內(nèi)每月發(fā)作至少3日，伴有以下2項或2項以上：1）排便后癥狀有所改善；2）發(fā)作時伴有排便頻率的改變；3）發(fā)作時伴有糞便性狀（外觀）改變。病史至少有6個月，并且近3個月符合上述診斷標準時，方可診斷。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十六節(jié) 腸易激綜合征,81,【診斷

64、要點】亞型的分類標準：滿足總的診斷要求后，按照癥狀特點可分為：1） 便秘型：至少1／4的排便為硬糞或干球糞，松散或水樣糞<1／4。2） 腹瀉型：至少1／4的排便為松散或水樣糞，硬糞或干球糞<1／4。3）混合型：至少1／4的排便為硬糞或干球糞，至少1／4的排便為松散或水樣糞。4）不定型：糞便的性狀異常不符合上述三種類型。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十六節(jié) 腸易激綜合征,82,【藥物治療】（1）腹痛及腹部

65、不適時，可予顛茄片口服10mg，疼痛時服。必要時4小時后可重復(fù)1次；也或可口服山莨菪堿5～10mg，一日3次。（2）腹瀉時，可予蒙脫石粉口服，成人3g，一日3次?？砷L期服用，與其他藥物同時應(yīng)用時，需間隔兩小時服用。或可予小檗堿口服，成人0.1～0.3g，一日3次，癥狀緩解后停藥?？捎秒p歧三聯(lián)活菌（420～630mg，一日2～3次）。（3）便秘時，可予酚酞口服，成人0.05～0.2g，用藥一次可維持3～4天療效。（4）中成藥：

66、大便不暢時，木香順氣丸 口服 6～9克 2～3次/天。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十七節(jié) 功能性消化不良,83,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十七節(jié) 功能性消化不良,84,【診斷要點】功能性消化不良的診斷標準必須包括下述兩條：1.患者存在下列四種癥狀中的一項或多項（1）餐后飽脹不適；（2）早飽感；（3）上腹痛；（4）上腹部燒灼感。2.沒有可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)。病史至少有6個月，并且近3個月符合上

67、述診斷標準時，方可診斷。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十七節(jié) 功能性消化不良,85,（2）上腹痛綜合征：必須包括以下所有條件。1）至少中等程度的上腹痛或燒灼感，每周至少一次；2）疼痛為間斷性；3）不發(fā)散或不在腹部其他區(qū)域及胸部出現(xiàn)；4）排便或排氣后不緩解；5）不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的診斷標準。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十七節(jié) 功能性消化不良,86,【藥物治療】（1）餐后不適綜合征患者癥狀發(fā)作時可予多潘立酮口服，

68、10mg，一日3次。飯前15～30分鐘服用?；蚣籽趼绕瞻房诜?～10mg，一日3次。也可同時加用乳酶生口服0.3～0.9g，一日3次，飯前服，可長期服用。（2）上腹痛綜合征患者可服用復(fù)方氫氧化鋁，2～4片，一日3次，飯前半小時或胃痛發(fā)作時嚼碎后服。連續(xù)使用不得超過七天。也可同時予雷尼替丁口服，150mg，一日2次?；?00mg，睡前服1次?；蛴璺娑】诜扇?0mg，一日不超過2次。,基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),第十七節(jié)