代謝綜合征和血脂治療

1、代謝綜合征和血脂治療,周衛(wèi)東長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院（長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院）2013-05-11,主要內(nèi)容,代謝綜合征與惡性腫瘤糖尿病血脂異常的治療,概 念,代謝綜合征（metabolic syndrome, MS）是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是導(dǎo)致糖尿病(DM)、心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素,代謝綜合征,,診斷標(biāo)準(zhǔn),,代謝綜合征,,,代謝綜合征,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）關(guān)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004

2、）,具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者：超重和（或）肥胖：BMI≥25kg/m2高血糖：FPG≥6.1mmol/L 及（或） 2hPG≥7.8mmol/L, 及（或） 已確診為糖尿病并治療者高血壓：BP≥140/90mmHg及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者血脂紊亂：空腹血漿TG≥1.7mmol/L，及（或） 空腹HDL-C＜0

3、.9mmol/L（男） 或＜1.0mmol/L（女）,代謝綜合征治療的主要方面,控制體重控制血壓控制血糖調(diào)節(jié)血脂,,Metabolic Syndrome and Cancer Project (Me-Can),研究目的：觀察代謝綜合征患者腫瘤風(fēng)險(xiǎn)與血糖的關(guān)系研究對(duì)象：549944例（男性274126，女性275818）

4、來(lái)自挪威、奧地利、瑞典隨訪時(shí)間：平均10.4年研究設(shè)計(jì)：前瞻性研究,,PLoS Medicine, 2009, 6 (12),代謝綜合征,結(jié) 果（1）,PLoS Medicine, 2009, 6 (12),代謝綜合征,結(jié) 果（2）,PLoS Medicine, 2009, 6 (12),注：*除宮頸癌以外的子宮腫瘤,代謝綜合征,結(jié) 果（3）,PLoS Medicine, 2009, 6 (12),注：*除宮頸癌以外的子

5、宮腫瘤,代謝綜合征,結(jié) 論,代謝綜合征患者中，血糖代謝異常是腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素這種風(fēng)險(xiǎn)女性大于男性，且致死性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)高于腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),,代謝綜合征,代謝綜合征各組分與結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,International Journal of Obesity, 2008, 32:304–314,,代謝綜合征,腫瘤與肥胖、糖尿病和肥胖、血脂異常的關(guān)系,Int J Biol Sci, 2011, 7(7):1003,代謝綜合征,總

6、 結(jié),代謝綜合征患者惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加，主要是消化系統(tǒng)腫瘤和婦科腫瘤血糖代謝異常是代謝綜合征惡性腫瘤獨(dú)立危險(xiǎn)因素代謝綜合征組分越多，惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)越大,,代謝綜合征,主要內(nèi)容,代謝綜合征與惡性腫瘤糖尿病血脂異常的治療,治療原則,最主要目的是為防治冠心病應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平，進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平無(wú)論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式根據(jù)血

7、脂異常的類型及其治療需要達(dá)到目的選擇合適的調(diào)脂藥物需要定期地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。將降低LDL-C作為首要目標(biāo),血脂異常的治療,,血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn),血脂異常的治療,血脂異常危險(xiǎn)分層方案,血脂異常的治療,注:其他危險(xiǎn)因素包括年齡(男≥45歲，女≥55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史,血脂異常患者開(kāi)始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值,注：TLC：治療性生活方式改變(therapeutic life

8、-style change，TLC),血脂異常的治療,不同危險(xiǎn)程度的降脂目標(biāo)值推薦,,2011年歐洲血脂異常防治指南,高脂血癥患者膳食評(píng)價(jià),注:按實(shí)際情況在□里填數(shù)“0或1”，總分＜3為合格；總分3～5為輕度膳食不良；總分＞6為嚴(yán)重膳食不良,血脂異常的治療,治療性生活方式改變(therapeutic life-style change，TLC),基本原則：控制血脂異常的基本和首要措施主要內(nèi)容減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選擇能

9、夠降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維)減輕體重增加有規(guī)律的體力活動(dòng)采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等,,血脂異常的治療,TLC的基本要素,血脂異常的治療,血脂異常的治療,,TCL實(shí)施方案,藥物治療,他汀類貝特類煙酸類樹(shù)脂類膽固醇吸收抑制劑其他,血脂異常的治療,,他汀類,也稱3羥基3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期過(guò)程中限速酶的活性能顯著

10、降低TC、LDL-C和apo B降低TG水平和輕度升高HDL-C可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物,血脂異常的治療,,現(xiàn)有他汀類藥物降低LDT-C水平30％～40％所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量),注：*估計(jì)LDL－C降低數(shù)據(jù)來(lái)自各藥說(shuō)明書(shū)；＃從標(biāo)準(zhǔn)劑量起劑量每增加1倍，LDL－C水平約降低6％,血脂異常的治療,他汀類主要不良反應(yīng),肝功能損害肌病：肌痛、肌炎和橫紋肌溶解,,血脂異常的

11、治療,貝特類,亦稱苯氧芳酸類藥物，此類藥物通過(guò)激活過(guò)氧化物酶增生體活化受體α(PPARα)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoA I和apo AⅡ基因的表達(dá)，以及抑制apo CⅢ基因的表達(dá)，增強(qiáng)LPL的脂解活性降低血漿TG和提高HDL-C水平促進(jìn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，并使LDL亞型由小而密顆粒向大而疏松顆粒轉(zhuǎn)變其適應(yīng)證為高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥,血脂異常的治療,,貝特類藥物,非諾貝特(片劑0.1

12、g，3次/d； 微?；z囊0.2g，l次/d)苯扎貝特0.2g, 3次/d吉非貝齊0.6g，2次/d,應(yīng)用貝特類藥時(shí)監(jiān)測(cè)肝酶與肌酶,平均降低TC 6％～15％ LDL-C 5～20% TG 20%～50%升高HDL-C 10%～20%,血脂異常的治療,煙酸類,煙酸屬B族維生素，當(dāng)用量超過(guò)

13、作為維生素作用的劑量時(shí)，可有明顯的降脂作用煙酸的降脂作用機(jī)制尚不十分明確適用于高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥煙酸緩釋片常用量為1～2g，1次/d。,血脂異常的治療,,膽酸螯合劑,主要為堿性陰離子交換樹(shù)脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過(guò)反饋機(jī)制刺激肝細(xì)胞膜表面的LDL受體，加速LDL血液中LDL清除，結(jié)果使血清LDL-

14、C水平降低常用的膽酸螯合劑有考來(lái)烯胺(每日4～16g，分3次服用)，考來(lái)替泊(每日5～20g，分3次服用),,血脂異常的治療,膽固醇吸收抑制劑,膽固醇吸收抑制劑依折麥布口服后被迅速吸收，且廣泛的結(jié)合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細(xì)胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進(jìn)肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝。常用劑量為10mg/d，使LDL-C約降低18％，與他汀類合用對(duì)LDL-C、HDL

15、-C和TG的作用進(jìn)一步增強(qiáng),血脂異常的治療,,依折麥布適應(yīng)證,經(jīng)合理飲食控制和常規(guī)劑量他汀治療后膽固醇水平仍不能達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布經(jīng)合理飲食控制后膽固醇水平仍不能達(dá)標(biāo)且不適于或不能耐受他汀治療的患者，可應(yīng)用依折麥布單藥治療以TG升高為主要表現(xiàn)的混合型血脂異?；颊?，可聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特與依折麥布接受特殊治療（如血漿置換療法）無(wú)效或雖然有效但血脂仍未能達(dá)標(biāo)的純合子型家族性高膽固醇血癥患者，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布與他汀治療在飲食控制

16、基礎(chǔ)上，依折麥布可用于純合子型谷甾醇血癥（或植物甾醇血癥）患者的治療,,血脂異常的治療,《膽固醇吸收抑制劑臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》,藥物治療的監(jiān)測(cè)流程,血脂異常的治療,糖尿病患者的調(diào)脂治療特點(diǎn)（1）,應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)如無(wú)他汀藥物的禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使LDL-C降至2.07mmol/L以下或較基線狀態(tài)降低30%～40%對(duì)于沒(méi)有心血管疾病且年齡在40歲以上者，如果LDL-C在2.

17、5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者，應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥；年齡在40歲以下者，如同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素時(shí)亦應(yīng)開(kāi)始使用他汀類藥物,血脂異常的治療,糖尿病患者的調(diào)脂治療特點(diǎn)（2）,如果TG濃度超過(guò)4.5mmol/L（400mg/dl），可以先用降低TG貝特類藥物治療，以減少發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)性當(dāng)他汀類藥物治療后LDL-C已達(dá)標(biāo)，但TG＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0 mmol/L時(shí)可考慮加用貝特類藥物對(duì)于

18、無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無(wú)法耐受時(shí)，應(yīng)考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的ω3脂肪酸、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等）,血脂異常的治療,糖尿病血脂異常治療推薦,2011年歐洲血脂異常防治指南,,中重度（2-4期）慢性腎?。–KD）患者的降脂治療,,2011年歐洲血脂異常防治指南,2011年歐洲血脂異常防治指南明確指出,慢性心力衰竭患者不推薦應(yīng)用他汀類藥物降脂治療心瓣膜病患者不推薦降脂治療自身免疫