五種性病新診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、性病診斷新標(biāo)準(zhǔn)解讀,,,,全國(guó)梅毒發(fā)病呈總體上升、早期梅毒下降的趨勢(shì),,,制定梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)的 重要性,,梅毒是常見(jiàn)的法定報(bào)告?zhèn)魅静∨R床表現(xiàn)復(fù)雜，可無(wú)癥狀，分期復(fù)雜臨床各科（內(nèi)、外、婦、兒等） 均能遇見(jiàn)梅毒醫(yī)務(wù)人員對(duì)梅毒普遍缺乏了解是準(zhǔn)確診斷及規(guī)范報(bào)病的要求,,2007版《梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》存在某些不足 需要進(jìn)行修訂,,,胎傳梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)可操作性欠佳隱性梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)的表述存在歧義新型實(shí)驗(yàn)室診斷方法（如：快速免疫層 析法）當(dāng)時(shí)未能

2、納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)梅毒診斷發(fā)展有了新的認(rèn)識(shí)（如以特異 性試驗(yàn)作為篩查試驗(yàn)）,,,,,,,本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了梅毒的診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別 診斷。,本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó) 各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 對(duì)梅毒的診斷。,范圍,,,,,,,梅毒 syphilis前帶現(xiàn)象 prozone phenomenon是指在非梅毒螺旋體特異性試驗(yàn)（RPR）中，有時(shí)血清中存在高濃度的抗體時(shí)出現(xiàn)的弱陽(yáng)性或陰性反應(yīng)結(jié)果，而臨床上又像二期梅毒，此時(shí)，將血清

3、稀釋后再進(jìn)行試驗(yàn)，出現(xiàn)了陽(yáng)性結(jié)果，該現(xiàn)象稱之為"前帶現(xiàn)象"。梅毒血清固定 syphilis serofast梅毒患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗梅毒治療 和一定時(shí)間的隨訪（一期梅毒隨 訪1年，二期梅毒隨訪2年，晚期 梅毒隨訪3年），非梅毒螺旋體血 清學(xué)試驗(yàn)維持在一定滴度（一般在1:8或以下，但超過(guò)1:8也不鮮見(jiàn)）超過(guò)3個(gè)月，排除再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒和生物學(xué)假陽(yáng)性等，即為梅毒血清固定。,術(shù)語(yǔ)和定義,,診斷原則,,,

4、病史,,,?,,,臨床表現(xiàn),,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,梅毒的分期分類（2年為界）,,,,,,,晚期,,,一期 二期 潛伏,早期,三期 潛伏,神經(jīng),后天梅毒,先天梅毒,診斷依據(jù),診斷依據(jù)：一期梅毒,,,流行病學(xué)史有非婚性行為、多性伴、 同性性行為等易感染性 病行為；或性伴有梅毒感染史,,,臨床表現(xiàn)硬下疳腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴 結(jié)腫大,,,,硬下疳的特點(diǎn),①觸診時(shí)有軟骨樣硬度②無(wú)疼痛與壓痛（無(wú)繼發(fā)感染時(shí)）③損害數(shù)目通常僅一個(gè)④

5、損害表面清潔⑤不經(jīng)治療可在3～8周內(nèi)自然消失，不留痕跡或留有輕度萎縮性瘢痕,腹股溝腫大淋巴結(jié)的特點(diǎn),§ 如手指頭大小，較硬，彼此散在不融 合 § 無(wú)疼痛及壓痛 § 表面皮膚無(wú)紅腫熱 § 不化膿 § 穿刺液中含有梅毒螺旋體,,,,01,02,03,陽(yáng)性,暗視野顯微鏡檢查、 鍍銀染色檢查或核 酸擴(kuò)增試驗(yàn),陽(yáng)性。如感染不足6周，可為陰性,非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn),梅毒螺旋體

6、血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。如感染不足4周，可為陰性,一期梅毒：實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,診斷依據(jù)：二期梅毒,,,流行病學(xué)史有非婚性行為、多性伴、同 性性行為等；或性伴有梅毒感染史；或有輸血史（供血者為早期梅 毒病人）病期在2年以內(nèi),,,臨床表現(xiàn)皮損：多形性皮損；濕丘疹 及扁平濕疣；黏膜斑；蟲(chóng)蝕 樣脫發(fā)等全身淺表淋巴結(jié)可腫大梅毒性骨關(guān)節(jié)損害、眼損害、 神經(jīng)系統(tǒng)及其他內(nèi)臟損害等,,,,,,,,,,,二期梅毒特點(diǎn),① 皮疹廣泛對(duì)稱（但復(fù)發(fā)二

7、期除外） ② 不痛不癢 ③ 全身淋巴結(jié)腫大 ④ 梅毒血清反應(yīng)100%陽(yáng)性 ⑤ 傳染性大、破壞性小、不留疤痕,,,,01,02,03,陽(yáng)性,暗視野顯微鏡檢查、 鍍銀染色檢查或核 酸擴(kuò)增試驗(yàn),陽(yáng)性（~100%）,非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn),陽(yáng)性（~100%）,梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn),二期梅毒：實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,診斷依據(jù)：三期梅毒,,,流行病學(xué)史有非婚性行為、多性伴、同 性性行為等；或性伴有梅毒感染史；或 病期在2年以上,,

8、,臨床表現(xiàn)晚期良性梅毒 眼梅毒神經(jīng)梅毒 心血管梅毒,,,,,,,,,眼梅毒少數(shù)可發(fā)生虹膜睫狀體炎、 視網(wǎng)膜炎及間質(zhì)性角膜炎 等，可致失明,晚期良性梅毒結(jié)節(jié)性梅毒疹，近關(guān)節(jié)結(jié) 節(jié)，樹(shù)膠腫，骨梅毒及其 他內(nèi)臟梅毒,心血管梅毒單純性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤等,神經(jīng)梅毒腦膜神經(jīng)梅毒、腦膜血管 梅毒、腦實(shí)質(zhì)梅毒，無(wú)癥 狀性神經(jīng)梅毒,,,,,三期梅毒臨床表現(xiàn),三期梅毒特點(diǎn),① 病程緩慢 ② 皮疹數(shù)目少、不對(duì)稱 ③ 傳

9、染性小、破壞性大、愈后留疤 ④ 心血管、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)受累 ⑤ 梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性約80% ⑥抗梅治療愈合較快,,,,02,03,陽(yáng)性,陽(yáng)性,01 非梅毒螺旋體 血清學(xué)試驗(yàn),白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×106/L，蛋白 量＞500mg/L，且無(wú)其他引起 這些異常的原因。腦脊液VDRL（或RPR）或FTA-ABS（或TPPA/TPHA）陽(yáng)性,梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn),三期梅毒：實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,,04,腦脊液檢查（for 神經(jīng)

10、梅毒）,組織病理檢查,有三期梅毒的組織病理變化,診斷依據(jù)：隱性梅毒,,,流行病學(xué)史有非婚性行為、多性伴、同 性性行為等；或性伴有梅毒感染史；或既往無(wú)明確的梅毒診斷或治 療史,,,,在近2年內(nèi)有以下情形：有明確的不安全性行為史，而2年前無(wú) 不安全性行為史；有過(guò)符合一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)， 但當(dāng)時(shí)未得到診斷和治療者；性伴有明確的早期梅毒感染史。,,,,早期隱 性梅毒,,,,感染時(shí)間在2年以上無(wú)法判斷感染時(shí)間者亦視為晚期隱性

11、梅毒。,,,,晚期隱 性梅毒,,,,02,03,陽(yáng)性,陽(yáng)性,01 非梅毒螺旋體 血清學(xué)試驗(yàn),有條件時(shí)可進(jìn)行腦脊液檢查 以排除無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒。隱 性梅毒一般無(wú)明顯異常,梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn),隱性梅毒：臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,腦脊液檢查,,,臨床 表現(xiàn)無(wú)任何梅毒 性的臨床表 現(xiàn),,,流行病學(xué)史,生母為梅毒患 者,,,,,2歲以內(nèi)發(fā)病發(fā)育不良；多形性皮損；鼻炎及喉炎；累及骨、淋巴結(jié)腫大、肝脾等,,,,,,早期先天梅毒,,2歲以

12、后發(fā)病炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng) 性耳聾等）或標(biāo)志性損害（前額圓 凸、馬鞍鼻、佩刀脛等）,,晚期先天梅毒,,無(wú)梅毒臨床癥狀,,臨床 表現(xiàn),,隱性先天梅毒,診斷依據(jù)：先天梅毒（胎傳梅毒）,,,,,,,18月齡后梅毒 螺旋體血清學(xué) 試驗(yàn)仍陽(yáng)性,查、鍍銀染色檢 查或核酸擴(kuò)增試 驗(yàn)：陽(yáng)性,出生時(shí)不能診斷胎傳梅毒的兒童，任何一次隨訪過(guò)程中非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，或滴度上升，且梅毒螺旋體血清學(xué) 試驗(yàn)陽(yáng)性,梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)

13、：陽(yáng)性,出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，滴度大于或等于母親分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn) 陽(yáng)性暗視野顯微鏡檢,先天梅毒（胎傳梅毒）的實(shí)驗(yàn)室檢查,,,疑似病例流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)任意一種梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性（單陽(yáng)）,確診病例流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性（雙陽(yáng)）/查見(jiàn)梅毒螺旋體,先天梅毒（胎傳梅毒）的診斷特殊，專門(mén)規(guī)定,,診斷分類,一期梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注：√ = 符合；√ / ? = 符合或未做。,二期梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注：√ = 符合；√ / ? = 符合或未做。,三期梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注：√ = 符合；√ / ? = 符合或未

15、做。,隱性（潛伏）梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注：√ = 符合。,,既往無(wú)梅毒的診斷治療史（應(yīng)與 血清固定鑒別）非螺旋體抗體滴度高低不是診斷必要條件有條件時(shí)進(jìn)行腦脊液檢查以排除神 經(jīng)梅毒,,隱性梅毒診斷注意事項(xiàng),先天梅毒疑似病例,所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，證據(jù)尚不足以確 診先天梅毒者,何謂未經(jīng)有效治療？孕期未接受全程、足 量的青霉素治療接受非青霉素方案治 療

16、在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn) 行抗梅毒治療,確診病例（出生時(shí)可確定3條）,,,,,,,在嬰兒損害中查到TP：暗視野顯微鏡鍍銀染色核酸檢測(cè),,,,,嬰兒血清梅毒螺旋體,IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性,,,,,嬰兒非螺旋體試驗(yàn)滴 度≥母親的4倍，且 螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性,確診病例（隨訪時(shí)可確定2條）,,,,,,,嬰兒出生時(shí)非螺旋體試驗(yàn)（-）或 未達(dá)母親的4倍，但在隨訪中發(fā) 現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，或滴度上升，可有 臨床癥狀，且螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性,,,,,嬰兒隨訪到18個(gè)月

17、時(shí)TPPA仍陽(yáng),性,,,,,,,01 軟下疳,02 生.殖器皰疹,04糜爛性龜頭炎,05白塞病,03性病性淋巴,肉芽腫,06,固定性藥疹,,,,,,,,,,,,,,鑒別診斷：一期梅毒硬下疳,,,,,,,05黏膜梅毒疹：傳染 性單核細(xì)胞增多癥、 地圖舌、鵝口瘡、 扁平苔蘚、化膿性 扁桃體炎,,,,,,,,,,,,,,鑒別診斷：二期梅毒,04 梅毒性膿皰疹：各種膿皰病、膿皰瘡、臁瘡、雅司、聚合性 痤瘡,01,梅毒性斑疹：玫瑰糠疹

18、、 銀屑病、扁平苔蘚、手足癬、白癜風(fēng)、花斑癬等,02 梅.毒性丘疹和扁平濕疣：銀屑病、體癬、扁平苔蘚、尖銳濕疣03梅毒性脫發(fā)：斑禿,,,,,,,03神經(jīng)梅毒：腦膜神經(jīng)梅毒 – 各種腦膜炎；腦膜血管梅 毒 – 各種腦卒中； 麻痹性癡呆 - 各種精神疾患、阿爾茨海默病,04,心血管梅毒：主動(dòng)脈硬化癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等,,,,,,,,,,,,,,鑒別診斷：三期梅毒,01,結(jié)節(jié)性梅毒疹： 尋常狼瘡、結(jié)節(jié)病、 瘤

19、型麻風(fēng),02 樹(shù).膠腫：尋常狼瘡、瘤型麻風(fēng)、硬紅斑、結(jié)節(jié)性 紅斑、脂膜炎、 癌腫,附 錄 A 規(guī)范性附錄梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查,梅毒螺旋體暗視 野顯微鏡檢查,梅毒螺旋體鍍銀 染色檢查,梅毒螺旋體核酸 擴(kuò)增試驗(yàn),,,梅毒螺旋體形態(tài)學(xué)檢查,查到螺旋體，有確診價(jià)值,暗視野檢查未檢出螺旋體不能排除梅毒診斷螺旋體數(shù)量不足（單次檢查敏感性<50％）已接受抗生素治療損害接近自然消退,PCR檢查的敏感性高于暗視野檢查,,,,,,,,,,,,,

20、梅毒螺旋體形態(tài)學(xué)檢查：臨床意義,梅毒血清學(xué)檢查,,,,,,,,非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)RPRVDRLTRUST,梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)TPPA FTA-ABS TP-ELISATP-化學(xué)發(fā) 光法快速檢測(cè)- 免疫層析 法TP-IgM抗體檢測(cè),非螺旋體血清學(xué)檢查：臨床意義,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,100806040200,一期梅毒 二期梅毒 三期梅毒

21、 隱性梅毒,簡(jiǎn)便、快速，敏感性和特 異性較高。特異性可達(dá)96％～99％,,,,,,療效隨訪,判愈判定復(fù)發(fā)或再感染,人群篩查,產(chǎn)前檢查,健康體檢,可出現(xiàn)“前帶現(xiàn)象”，應(yīng)在臨床上注意識(shí)別，約有1%～2%二期梅毒患者因此現(xiàn)象而發(fā)生梅毒血清假陰性反應(yīng)。,VDRL適用于神經(jīng)梅毒的CSF檢 查,特異性高，但敏感性低,在某些傳染病及膠原 性疾病時(shí)出現(xiàn)假陽(yáng)性 反應(yīng)（如孕婦、瘧疾、麻風(fēng)、SLE、結(jié)核、吸毒等）,,,,,,非螺旋體血清學(xué)檢查：臨床意

22、義,螺旋體血清學(xué)檢查：臨床意義,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1009590858075,一期梅毒 二期梅毒 三期梅毒 隱性梅毒,敏感性和特異性較高。特 異性可達(dá)94％～100％,,,,多用作證實(shí)試驗(yàn)。也可適用于人群的篩查、產(chǎn)前檢查及健康體檢等。但不能用于觀察療效、判斷復(fù)發(fā)及再感染,,,,偶可出現(xiàn)生物學(xué)假陽(yáng)性反應(yīng),血清試驗(yàn)生物學(xué)假陽(yáng)性的原因,,[來(lái)自《臨床性病學(xué)》（徐文嚴(yán)主編，2007

23、）],梅毒的組織病理,各期梅毒、不同皮損有一定的組織病理學(xué)改變,,,存在問(wèn)題與注意事項(xiàng),梅毒劃分為一期、二期、三期、隱性、胎傳 5類，較為繁瑣隱性梅毒與梅毒血清固定較難以鑒別未專門(mén)設(shè)定神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ≠ 報(bào)告標(biāo)準(zhǔn),性伴的處理,梅毒患者的所有性伴都應(yīng)通知，進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。對(duì)于一期梅毒病人，應(yīng)該通知其近3個(gè)月內(nèi)的性伴；二期梅毒，通知其近6個(gè)月的性伴；早期潛伏梅毒，通知其近1年的性伴；晚期潛伏梅毒，通知其

24、配偶或過(guò)去數(shù)年的所有性伴；胎傳梅毒，對(duì)其生母及后者的性伴進(jìn)行檢查。如果性伴的梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性，應(yīng)該立即開(kāi)始抗梅治療。如果為陰性，推薦在6周后和3個(gè)月后再次復(fù)查。如果不能保證其后的隨訪檢查，建議進(jìn)行預(yù)防性抗梅治療。同樣，如果性伴無(wú)法立即做血清學(xué)檢查，也應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗梅治療。早期梅毒的傳染性強(qiáng)，因此，在3個(gè)月之內(nèi)有過(guò)性接觸者，無(wú)論血清學(xué)檢查結(jié)果如何，都應(yīng)考慮進(jìn)行預(yù)防性抗梅治療。,（二）淋病診斷標(biāo)準(zhǔn),國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：《淋病診斷標(biāo)

25、準(zhǔn)》(WS268-2007),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,淋病的診斷標(biāo)準(zhǔn),? 流行病學(xué)史 +? 臨床表現(xiàn)? 疑似病例的要求 +? 實(shí)驗(yàn)室檢查中任一項(xiàng),疑似病例確診病例,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,淋病的診斷標(biāo)準(zhǔn),?,???,實(shí)驗(yàn)室檢查：涂片鏡檢：男性尿道分泌物檢查

26、淋球菌培養(yǎng)：男、女性臨床標(biāo)本核酸檢測(cè)：男、女性臨床標(biāo)本,,（三）生殖道沙眼衣原體感染診斷標(biāo)準(zhǔn),國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：《生殖道沙眼衣原體診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS/T 513-2016),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（三）生殖道沙眼衣原體感染診斷標(biāo)準(zhǔn),? 臨床表現(xiàn)（無(wú)癥狀感染則無(wú)） +? 實(shí)驗(yàn)室檢查中任一項(xiàng) +/-? 流行病學(xué)史,確診病例病原攜帶者,實(shí)驗(yàn)

27、室檢查,,國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：《尖銳濕疣診斷》(WS/T 235-2016),,（四）尖銳濕疣診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尖銳濕疣診斷標(biāo)準(zhǔn),?臨床表現(xiàn) +/-?流行病學(xué)史?臨床診斷的要求 +?實(shí)驗(yàn)室檢查,臨床診斷病例確診病例,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尖銳濕疣實(shí)驗(yàn)室檢查,??