丙肝的病原學(xué)和流行病學(xué)及丙肝的診斷

1、丙肝的病原學(xué)和流行病學(xué)及丙肝的診斷北京地壇醫(yī)院 成軍教授,病 原 學(xué),HCV 的特性,黃病毒科1有包膜2 單股正鏈 RNA (9.6 kb)1,33000 氨基酸組成的多聚蛋白3 RNA 聚合酶缺乏校正功能4 —— 準(zhǔn)種4T½: ?2.7 小時(shí)2每日復(fù)制量：10 兆 (1012) 病毒顆粒2,1. Purcell RH. NIH Consensus Conference on Hepatitis C

2、. 1997. 2. Neumann AU et al. Science. 1998;282:103-107. 3. Rosenberg S. J Mol Biol. 2001;313:451-464. 4. Lauer GM, Walker BD. N Engl J Med. 2001;345:41-52.,HCV電鏡照片,,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié)合,囊泡融合與病毒釋放,RNA 復(fù)制,正鏈,負(fù)鏈,翻譯與多肽鏈加工,脫

3、殼,與膜融合,病毒裝配與成熟,胞飲作用,Davis GL et al. Semin Liver Dis. 1999;19(suppl 1):103-112.,HCV 生活周期,,,,,,,,·HCV基因組含有一個(gè)開(kāi)放讀框（ORF），編碼10余種結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)（NS）蛋白·NS3和NS5B均為HCV復(fù)制所必需，是抗病毒治療的重要靶位 ·NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶的活性，羧基端具有螺旋酶/三

4、磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶,HCV基因組結(jié)構(gòu)特點(diǎn),《中國(guó)丙肝防治指南》,·對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感·100℃ 5分鐘或60℃ 10小時(shí)·高壓蒸氣、甲醛熏蒸等,病毒滅活方法,《中國(guó)丙肝防治指南》,流 行 病 學(xué),全球丙型肝炎的流行病學(xué),·丙型肝炎呈世界性流行，是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的最主要原因。·WHO統(tǒng)計(jì)表明：全球HCV的感染率約為3％，估計(jì)約1.7

5、億人感染了HCV，每年新發(fā)病例約3.5萬(wàn)例。,《中國(guó)丙肝防治指南》,WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:18-19.,丙肝病毒感染全球流行概況,·我國(guó)是丙型肝炎的高發(fā)區(qū)，抗-HCV陽(yáng)性率為3.2%， 近年來(lái)有上升趨勢(shì),抗-HCV陽(yáng)性率（％）,國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查,《中國(guó)丙肝防治指南》,·抗-HCV陽(yáng)性率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸上升，由1歲組的2.0%至50～59歲組的3.9%，無(wú)明顯性別差異（

6、1） 。·HCV 1b和2a基因型較為常見(jiàn)，其中以1b型為主；6型主要見(jiàn)于香港、澳門(mén)和南方邊境省份（1）。 ·近年，我國(guó)丙肝發(fā)病數(shù)有明顯的上升（2）,我國(guó)丙型肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn),1.《中國(guó)丙肝防治指南》 2.疾病監(jiān)測(cè).2005.20（12）：619,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2003,年,2005,年截至,11,月,2004年,21145例,37748例,52057例,丙肝的主要傳播途徑,《中國(guó)丙

7、肝防治指南》,·接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無(wú)皮膚破損及其它無(wú)血液暴露的接觸一般不傳播HCV,下列途徑不會(huì)傳播HCV,《中國(guó)丙肝防治指南》,高危人群,經(jīng)常接觸血液或血制品者血友病患者靜脈藥癮者血液透析者骨髓和腎移植者心外科患者經(jīng)常靜脈注射患者同性戀、異性戀及性濫者,丙肝自然史與預(yù)后,,,丙肝自然史,,1～3周,在外周血檢測(cè)到HCV RNA,出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，僅有50％～70％患者抗-HCV陽(yáng)

8、性,3個(gè)月后,,90％患者抗HCV陽(yáng)性,6個(gè)月,,未清除者約有50％～85％出現(xiàn)慢性化,…………,,20年,,一般人群發(fā)生肝硬化的機(jī)會(huì)為10％～15％,30年后,,HCV相關(guān)的HCC發(fā)生率在感染30年后為1％～3％,,,肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化是最主要死因,,合并乙型肝炎病毒感染、嗜酒（50g/日以上）、非酒精性脂肪肝等,促進(jìn)疾病發(fā)展,《中國(guó)丙肝防治指南》,感染時(shí)間,,Adapted from Po

9、ynard T et al. J Hepatol. 2001;34:730-739.,HCV感染時(shí)的年齡與發(fā)生肝硬化的概率,,,,,,,0,10,20,30,40,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,>50,41–50,31–40,21–30,<21,感染持續(xù)時(shí)間（年）,,,,,,概率,HCV 感染的預(yù)后,100 位 HCV 急性感染,Adapted from Alter HF, Seeff LB. Semin

10、 Liver Dis. 2000;20:17-35.,病毒- 載量- 基因型- Quasispecies,宿主- 性別- 年齡- 種族- 遺傳- 免疫應(yīng)答,環(huán)境 - 酒精 - HBV - HIV - 藥物 - 脂肪變性 - 鐵元素 - NASH,,,,Alberti, J of Hepatology, 1999,可能影響丙肝轉(zhuǎn)歸的因素,,預(yù) 防,

11、目前尚無(wú)有效疫苗可供丙型肝炎預(yù)防 預(yù)防措施 嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員 切斷性傳播途徑 預(yù)防母嬰傳播,,,,通過(guò)檢測(cè)血清抗-HCV、ALT嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員,,推行安全注射,,戒毒,,,,,對(duì)有性亂史者應(yīng)定期檢查，加強(qiáng)管理,,建議HCV感染者在性交時(shí)用安全套,,對(duì)青少年進(jìn)行正確的性教育,,,

12、,應(yīng)避免羊膜腔穿刺，縮短分娩時(shí)間,,保證胎盤(pán)的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì),《中國(guó)丙肝防治指南》,（ HCV RNA陽(yáng)性的孕婦）,主要內(nèi)容,丙肝的病原學(xué)和流行病學(xué)丙肝的診斷 臨床診斷 實(shí)驗(yàn)室診斷 病理學(xué)診斷丙肝的抗病毒治療,急性丙肝的診斷,·流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。·臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和肝區(qū)疼痛等，其他可有低熱，輕度肝腫大，脾腫大，

13、黃疸。部分患者無(wú)明顯癥狀。·實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA陽(yáng)性。有上述1+2+3或2+3者可診斷,《中國(guó)丙肝防治指南》,慢性丙肝的臨床診斷,· HCV感染超過(guò)6個(gè)月。 · 或發(fā)病日期不明，雖無(wú)肝炎史，但肝臟組織 病理學(xué)檢查符合慢性肝炎。 · 或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可作出診斷。,《中國(guó)丙肝防治指南》,慢性丙肝與

14、肝硬化、HCC、混合感染和肝移植后復(fù)發(fā),慢性丙肝,,最嚴(yán)重結(jié)果,進(jìn)行性肝纖維化結(jié)果,肝硬化和HCC,,與其他病毒重疊、合并,我國(guó)HCV、HBV混合感染多見(jiàn),混合感染,,肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā),,與移植時(shí)HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān),,病程比正常丙肝患者進(jìn)度快,,一旦移植后發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能正常的肝硬化患者,《中國(guó)丙肝防治指南》,Hadziyannis SJ. J Eur Acad Derma

15、tol Venereol. 1998;10:12-21.,HCV 感染：肝外表現(xiàn),血液系統(tǒng)混合型冷球蛋白血癥再生障礙性貧血血小板減少癥非霍杰金氏 b 細(xì)胞淋巴瘤,皮膚病遲發(fā)性皮膚卟啉病扁平苔癬皮膚壞死性血管炎,腎臟腎小球腎炎腎病綜合癥,內(nèi)分泌抗甲狀腺微粒體抗體糖尿病,唾液唾液腺炎,眼角膜潰瘍葡萄膜炎,血管壞死性血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,神經(jīng)肌肉肌無(wú)力 / 肌痛周?chē)窠?jīng)病關(guān)節(jié)炎 / 關(guān)節(jié)痛,自身免疫性疾病

16、肢端硬皮綜合癥,實(shí)驗(yàn)室診斷,血清生化學(xué)檢測(cè)· ALT、AST水平變化可反映肝細(xì)胞損害程度，但與肝組織炎癥分度和病情的嚴(yán)重程度不平行；·急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度、膽堿酯酶活性降低較少；但慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時(shí)明顯降低，其降低程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比。,《中國(guó)丙肝防治指南》,實(shí)驗(yàn)室診斷,血清生化學(xué)檢測(cè)· ALT水平下降是抗病毒治療中出現(xiàn)應(yīng)答的重要指標(biāo)。大約30%慢性丙型肝炎患

17、者的ALT水平正常，且約40%慢性丙型肝炎患者的ALT水平低于正常值上限2倍。·凝血酶原時(shí)間可作為慢性丙型肝炎患者肝纖維化進(jìn)展?fàn)顩r的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。但尚無(wú)可對(duì)肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分期的血清學(xué)標(biāo)志。,《中國(guó)丙肝防治指南》,抗-HCV抗體檢測(cè)·酶免疫法（EIA）檢測(cè)抗-HCV適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。·抗－HCV是否陰轉(zhuǎn)不能作為抗病毒治療療效的考核指標(biāo)·一些透析患者、免疫功能

18、缺陷患者以及自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗－HCV假陽(yáng)性，對(duì)于這些患者，HCV RNA的檢測(cè)有助于確診。,實(shí)驗(yàn)室診斷,《中國(guó)丙肝防治指南》,實(shí)驗(yàn)室診斷,HCV RNA檢測(cè)·在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達(dá)到105～107拷貝/ml。·在慢性感染者中，HCV RNA水平變化范圍在5×104～5×106拷貝/ml之間，同一患者血液中HCV RNA的水平相對(duì)穩(wěn)定。·

19、應(yīng)注意HCV RNA檢測(cè)中的假陽(yáng)性和假陰性。,《中國(guó)丙肝防治指南》,HCV RNA定性檢測(cè)·對(duì)抗-HCV陽(yáng)性的HCV持續(xù)感染者需要通過(guò)HCV RNA定性試驗(yàn)確證· HCV RNA定性檢測(cè)的特異度在98%以上，只要一次病毒定性檢測(cè)為陽(yáng)性即可確證HCV感染·一次檢測(cè)陰性不能完全排除HCV感染，應(yīng)重復(fù)檢查,實(shí)驗(yàn)室診斷,《中國(guó)丙肝防治指南》,HCV RNA定量檢測(cè) ·定量聚合酶鏈反應(yīng)（qPCR

20、）、分枝DNA（bDNA）、實(shí)時(shí)熒光定量PCR法均可檢測(cè)HCV RNA病毒載量。·不同HCV RNA定量檢測(cè)法有兩種表示方法：拷貝/ml和IU/ml，兩者之間進(jìn)行換算時(shí)，應(yīng)采用不同檢測(cè)方法的換算公式(如羅氏公司Cobas V2.0的IU/ml與美國(guó)國(guó)立遺傳學(xué)研究所的SuperQuant的拷貝數(shù)/ml換算公式是：IU/ml=0.854 ? 拷貝數(shù)/ml + 0.538 ),實(shí)驗(yàn)室診斷,《中國(guó)丙肝防治指南》,實(shí)驗(yàn)室診斷,HCV

21、 RNA定量檢測(cè) · HCV病毒載量的高低與疾病的嚴(yán)重程度和疾病的 進(jìn)展并無(wú)絕對(duì)相關(guān)性,但可以作為抗病毒治療療效 評(píng)估的觀察指標(biāo).,《中國(guó)丙肝防治指南》,實(shí)驗(yàn)室診斷,HCV基因分型· HCV RNA基因分型方法較多，Simmonds 等1～6型分型法使用最為廣泛.· HCV RNA基因分型有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個(gè)體化方案.,《中國(guó)丙肝防治指南》,,,持續(xù)性應(yīng)答

22、方法 篩選 確診 療程 療效的評(píng)估 的預(yù)測(cè) ALT/ASTX酶免疫測(cè)定X (EIA)重組免疫印跡測(cè)定 X(RIBA*)HCV RNA 定性檢測(cè)XXHCV RNA 定量檢測(cè)XXHCV 基因分型X,CDC. MMWR. 1998;47(RR-19):1-39.,診斷實(shí)驗(yàn)的效用,*不再?gòu)V泛使用,對(duì) HCV 感染患者行肝組織活檢的意義,臨床診斷的確認(rèn),評(píng)價(jià)纖維化與炎癥壞

23、死嚴(yán)重程度1,2,評(píng)價(jià)可能伴隨的疾病過(guò)程（例：酒精性肝病，NASH）1,2,療效的評(píng)估1,,,,,1. NIH Consensus Statement Online. Management of hepatitis C. 2. British Liver Trust Information Service. A guide to liver function tests. 3. 《中國(guó)丙肝防治指南》,病理學(xué)診斷,病理組織學(xué)檢查對(duì)丙型肝