icu期間肺保護(hù)策略與進(jìn)展蔣東坡

1、ICU期間肺保護(hù)策略與思考,,第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院ICU,蔣東坡,2,主要內(nèi)容,肺部併發(fā)癥是ICU最常見(jiàn)的！主要原因（為何？）臨床處理策略（怎么辦？）可能機(jī)制（處理根據(jù)）臨床體會(huì),,3,思考一 ICU期間肺部并發(fā)癥的種類(lèi),肺不張肺部感染（肺炎）支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS 基礎(chǔ)慢性肺疾患加重胃食管反流、誤吸致化學(xué)性肺損傷,4,代罪羔羊,5,當(dāng)心！Be carefol ！,ICU - - -

2、 時(shí)刻面臨挑戰(zhàn) !,6,思考二、 ICU期間肺部并發(fā)癥后果,,ICU-專(zhuān)科（外科）風(fēng)險(xiǎn)住院平均時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加其他并發(fā)癥大麻煩,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44,7,思考二 ICU期間影響肺功能的主要因素,入ICU前 老年患者 肥胖 有呼吸道疾病 長(zhǎng)期臥床 吸煙 心功能不全,ICU期間 麻醉劑-鎮(zhèn)靜-止痛 氣管插管 機(jī)械通氣

3、 高濃度氧 體外循環(huán)-IABP 手術(shù)(部位、持續(xù)時(shí)間),出ICU后 護(hù)理-照顧不完善 呼吸機(jī)輔助不當(dāng) 體液失衡 排痰不充分 肺部改變(肺不張、肺膨脹等),8,9,ICU病人,胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，生理無(wú)效腔和分流增加,氣管粘膜糜爛肺膨脹不全,危重患者,氣管插管,機(jī)械通氣,鎮(zhèn)靜藥,高濃度氧,減弱肺缺氧性肺血管收縮反應(yīng),可抑制呼吸功能,呼吸屏障破壞,,,,,住ICU時(shí)間>3天，肺部并發(fā)癥明顯增加!,,10,全麻術(shù)

4、后院內(nèi)感染構(gòu)成比,《氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素研究》中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2002年第12卷第1期,全麻術(shù)后醫(yī)院感染,院前感染（抗生素）,術(shù)后真菌,ICU肺不張細(xì)菌,,11,思考三 ICU期間一定發(fā)生肺部并發(fā)癥？！,破傷風(fēng)死亡率高！一定要死人嗎？格林巴利綜合癥、重癥肌無(wú)力一定發(fā)生肺部感染？腦梗塞、腦出血長(zhǎng)期臥床病人也一定會(huì)發(fā)生肺部并發(fā)癥？,12,理念！思想指導(dǎo)行動(dòng),否！,13,思考四 ICU期間肺保護(hù)的策略,住ICU期間肺

5、功能的評(píng)估住ICU期間肺功能改善方法住ICU期間肺功能保護(hù)策略住ICU期間肺功能恢復(fù)策略,14,1.住ICU期間肺功能的評(píng)估肺功能的測(cè)試,常規(guī)進(jìn)行肺功能測(cè)試的價(jià)值存在爭(zhēng)議臨床研究對(duì)肺活量的預(yù)測(cè)價(jià)值結(jié)果不一對(duì)于行胸部或上腹部手術(shù)的患者和有咳嗽、呼吸困難或運(yùn)動(dòng)耐受不佳癥狀，并在病史和體格檢查后仍無(wú)法解釋的患者可考慮進(jìn)行肺活量檢查,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,15,《

6、當(dāng)代麻醉學(xué)》,術(shù)前肺功能的評(píng)估,高危病人的肺功能狀態(tài),16,2. ICU期間的肺保護(hù)策略,用抗生素預(yù)防感染？！,17,1、COPD患者: 控制COPD急性發(fā)作祛痰、解痙、抗感染對(duì)于肺心病者利尿、強(qiáng)心 2、~~~ 3、~~~,2. 策略 積極治療原發(fā)病,,,18,2. ICU期間的肺保護(hù)策略,預(yù)防下呼吸道的污染 1、導(dǎo)致原因： （1）、人工氣道的建立解除了上呼吸道的防御機(jī)能。 （2）、病人呼吸道清潔機(jī)能

7、受到抑制。 （3）、醫(yī)源性污染。 2、預(yù)防措施： （1）、操作前后注意洗手，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（戴無(wú)菌手套，使用一次性無(wú)菌吸痰管，使用無(wú)菌生理鹽水）。 （2）、徹底清除氣道內(nèi)的分泌物：,19,預(yù)防下呼吸道的污染,正確的吸痰方法：胸部物理治療： 是比抗生素好千倍的方法！主要目的:是防止氣道分泌物潴留，促進(jìn)分泌物的清除。主要手段:包括：體位引流、胸部叩擊、胸部震顫、刺激咳嗽等。體位引流：,20,

8、2. ICU期間的肺保護(hù)策略,2、長(zhǎng)期臥床：鼓勵(lì)咳痰：體位引流：床頭抬高>30°、防誤吸翻身叩背：頻率：５赫茲（１赫茲＝１次/ｓ）；方向：一般叩拍力最好沿著支氣管的大致走向，從上往下拍；持續(xù)時(shí)間：叩拍時(shí)間>1-5min。高齡或皮膚易破者，用薄毛巾或其他保護(hù)物包蓋在叩拍部位以保護(hù)皮膚。不要在脊柱、胸骨、腎臟軟組織等重要器官區(qū)叩拍。在危重癥病人，可根據(jù)胸部X線(xiàn)檢查結(jié)果，在發(fā)生肺葉不張的相應(yīng)部位進(jìn)行叩擊，更可取得良

9、好效果。,21,,22,振動(dòng)排痰機(jī),23,振動(dòng)排痰機(jī)的臨床作用,1、治療呼吸系統(tǒng)疾病，有效清除呼吸系統(tǒng)分泌物，減少細(xì)菌感染，減輕或防止肺炎、肺膿腫、肺不張等疾病發(fā)生.。2、改善肺部血液循環(huán)，預(yù)防靜脈淤滯，松弛呼吸肌，改善全身肌張力，并增強(qiáng)呼吸肌力產(chǎn)生咳嗽反射，有利于機(jī)體康復(fù)。3、術(shù)后病人或其他疾病的呼吸道護(hù)理，保證呼吸道通暢，預(yù)防合并呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生。,,,,,,,,24,,在吸氣期間，空氣被加溫加濕(氣體調(diào)節(jié))。大約四分三

10、(75%) 的熱量和水分來(lái)自鼻咽和口咽粘膜，剩下的四分一(25 %) 由氣管粘膜提供。例如：我們呼吸的典型的室內(nèi)空氣為22℃和絕對(duì)濕度10mg/L (相對(duì)濕度50% )。當(dāng)它們通過(guò)鼻咽和口咽時(shí)被加溫到32℃左右并含有31mg/L的水蒸氣，即相對(duì)濕度為90% 。氣管進(jìn)一步給這些空氣加溫加濕到大約36℃和42mg/L，即相對(duì)濕度100% 。吸進(jìn)的空氣在到達(dá)支氣管的時(shí)候?qū)?huì)達(dá)到37℃并含有44mg/L的水分。也就是說(shuō)達(dá)到深層體溫并被水蒸氣

11、飽和。我們把肺臟內(nèi)達(dá)到這一水平的位置叫做“等溫飽和界面Isothermal Saturation Boundary” (ISB)。這一界面不是氣道內(nèi)的某一個(gè)固定位置，它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的界面，取決于吸入空氣的溫度，水分含量和流量?？諝庠?jīng)鲈礁?，等溫飽和界面ISB就越靠近氣道的下部。,25,這對(duì)病人將意味著什么？,26,加強(qiáng)人工氣道的溫、濕化管理,2、溫、濕化管理的措施： （1）、濕化器或蒸汽發(fā)生器：利用水加熱產(chǎn)生水蒸汽，對(duì)吸入的氣體進(jìn)行

12、加溫加濕。氣體達(dá)到病人時(shí)，溫度應(yīng)保持在 35-37℃，相對(duì)濕度應(yīng)達(dá)到100%。 （2）、霧化器：通過(guò)超聲霧化器或在呼吸機(jī)吸氣管道中的射流霧化器，定期進(jìn)行霧化吸入或持續(xù)霧化吸入(蒸餾水或藥物)。并可根據(jù)情況加入地塞米松、慶大霉素、必漱平、支氣管擴(kuò)張劑（舒喘靈或博利康尼），以利于痰液排出和降低氣道阻力。 （3）、氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水：吸痰前向氣道內(nèi)注入5-10ML生理鹽水。也可持續(xù)向氣道內(nèi)滴入生理鹽水，每日量不超過(guò)250ml

13、(<每小時(shí)10ml)。,27,,28,2. ICU期間的肺保護(hù)策略,3、口腔護(hù)理？！,29,功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球、肢體鍛煉廓清氣道：祛痰藥：沐舒坦（口服、霧化、纖支鏡、靜推、）富露施（乙酰半胱氨酸） 支氣管擴(kuò)張劑,2. 策略 呼吸道管理,30,盡量縮短手術(shù)和全身麻醉機(jī)械通氣的時(shí)間避免吸入高濃度氧氣：機(jī)械通氣 FiO2<50% COPD鼻導(dǎo)管吸氧 < 3 L/min合理應(yīng)用有效抗生

14、素維持液體出入量平衡適當(dāng)鎮(zhèn)痛微創(chuàng)（理念貫穿整個(gè)圍ICU期），甚至無(wú)創(chuàng),3. 策略 減少不利因素,31,ICU的損傷控制-減少術(shù)中創(chuàng)傷,32,3. 策略,營(yíng)養(yǎng)支持！,33,控制ICU環(huán)境污染抗菌藥物粘液促動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張劑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)！,糖皮質(zhì)激素氧療氣道濕化或霧化機(jī)械通氣康復(fù)治療,圍ICU期氣道管理的主要措施,34,思考五 圍ICU期康復(fù)訓(xùn)煉應(yīng)用價(jià)值,based on the followingcomplete r

15、eturn to full participation in life and the capacity to perform its requisite activities avoidance of recurrence of the problemsreduced subsequent doctor-and hospital-based carelifelong health,35,Evidence-based Planni

16、ng,36,bed mobility,37,What Can We Do,preoperative pulmonary physiotherapy managementpostoperative pulmonary physiotherapy managementacute postoperative pain managementincisions and sutures managementpostoperative

17、 complication management,38,思考六 Team Work,ICU doctor: Team Leader,CPT,RT,Nurse,Physician,Physician,Nurse,RT,39,【危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史】,19世紀(jì)中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術(shù)室旁設(shè)立手術(shù)后病人恢復(fù)病房。為病人進(jìn)行護(hù)理的時(shí)候提供住所，這不但被稱(chēng)為護(hù)理學(xué)和醫(yī)院管理上的革命，而且，也被傳統(tǒng)觀念認(rèn)為是ICU的起源。,40,重癥醫(yī)學(xué)的精髓是連