2018年6月病案討論 肌松藥選擇

1、剖宮產肌松藥選擇,藥劑科2018年7月,一、剖宮產術麻醉方式及應用,二、肌松藥的合理用藥,三、幾種藥物在剖宮產的作用比較,匯報內容,四、值得注意的幾個方面,一、剖宮產術麻醉方式及應用,妊娠婦女的生理變化對麻醉的影響剖宮產術不同麻醉方式,剖宮產術,WHO剖宮產率的警戒線為15%我國的大多數醫(yī)院剖宮產率高達40%-60%， 甚至超過70%剖宮產成了一項被產婦 廣泛選擇的產科手術隨著剖宮產術式的不斷 改進，其對麻醉的要求

2、 以及方式也在發(fā)生著變化,妊娠婦女的生理變化對麻醉的影響,循環(huán)系統(tǒng)變化呼吸系統(tǒng)變化消化系統(tǒng)變化脊柱和椎管的變化,循環(huán)系統(tǒng)變化,妊娠20周后，變大的子宮對腹主動脈及下腔靜脈產生壓迫，尤其在仰臥時更為突出。如此可致靜脈回流減少，心排血量下降，子宮胎盤血流減少，極易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征,下腔靜脈受壓促使脊椎靜脈叢血流增加，靜脈叢擴張導致硬膜外間隙和蛛網膜下腔容積變小，因而較少的局部麻醉(局麻)藥即可得到較廣泛的阻滯范圍，但同時增加了穿

3、刺出血和血腫的發(fā)生率,呼吸系統(tǒng)變化,1、子宮上移，膈肌受限，孕婦的呼吸模式變?yōu)橐愿故胶粑鼮橹鳎饺焉锬┢?，其腹式呼吸也受限，代償能力極差2、妊娠期由于上呼吸道黏膜增厚，毛細血管輕度充血、擴張、水腫，以及咽喉氣管水腫，增加了氣管插管難度和口鼻黏膜損傷風險,A麻醉期間應強調吸氧并加強呼吸管理，椎管內麻醉時應防止平面過高B妊娠期間孕婦的基礎代謝和耗氧量均明顯增加，孕婦在氣管插管呼吸停止期間易出現(xiàn)低氧血癥,消化系統(tǒng)變化,1、妊娠期孕婦受大量

4、激素的影響，齒齦腫脹充血，口腔酸度增加，再加上鈣質的流失易致齒釀出血和牙齒松動。2、黃體激素的增加導致胃腸平滑肌張力降低，食管括約肌松弛，同時子宮頸部不斷上升，胃內酸性內容物逆流至食管下段產生胃燒灼感。3、胃液中游離鹽酸及胃蛋白酶分泌減少，胃排空時間延長，特別在分娩期間易出現(xiàn)上腹飽脹感。,以上消化系統(tǒng)生理變化結果顯示：孕婦麻醉期間應考慮到其嘔吐、反流以及誤吸的危險性,脊柱和椎管的變化,1、孕婦為了維持體位的平衡，腰椎會發(fā)生代償性向前

5、突出，硬膜外腔變窄，給椎管內麻醉穿刺帶來一定的困難2、當椎管內麻醉時，單位容量的局麻藥擴散的節(jié)段較多，影響調節(jié)預定的麻醉平面3、由于腹內壓的增高，硬膜外靜脈擴張，從而使硬膜外間隙容積減小，置入硬膜外導管時，血性回流更為常見，相對更易發(fā)生局麻藥毒性反應4、因此，孕婦的麻醉用藥量應較常人減少,剖宮產術的不同麻醉方式,硬膜外間隙阻滯(EA)蛛網膜下腔阻滯椎管內聯(lián)合麻醉(CSEA)全身麻醉(GA)局部浸潤麻醉(LlA),硬膜外間隙

6、阻滯(EA),特點1、操作簡單，并發(fā)癥少，效果確切，對母嬰不良反應小2、節(jié)段性阻滯，麻醉藥自注藥點可向兩端擴散4- 5對脊神經，由于阻滯區(qū)的血管擴張，動靜脈壓力下降，可減輕心臟前后負荷，同時增加臍血流而不增加其血管阻力，對胎兒有利,缺點3、有時不能完全消除盆腔深部的牽拉，產婦應激反應較大，不利于母體健康，同時EA阻滯平面出現(xiàn)較慢，阻滯不全發(fā)生率較高，甚至達25%以上。4、若出現(xiàn)胎兒宮內窘迫，手術醫(yī)生為了快速娩出胎兒，在阻滯還未完

7、善時即開始手術，給產婦帶來一定痛苦，也給手術醫(yī)生造成一定的困難。,L1-2或L2-3,向頭置管 3-4 cm,麻醉平面T6以下,蛛網膜下腔阻滯,特點腰麻用于剖宮產在國內外較普遍，其優(yōu)點在于操作簡便、用藥劑量小、麻醉作用迅速、鎮(zhèn)痛肌松效果較滿意缺點麻醉時間受限，術后無法連接鎮(zhèn)痛泵，并發(fā)癥相對較多，主要是術中低血壓、術后頭疼發(fā)生率較高，近年來應用越來越少。,臨床麻醉實踐證實，腰麻平面超過T4后，患者常出現(xiàn)血壓下降，嚴重者可因腦供血不足

8、而出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、躁動不安等癥狀腰麻前在蛛網膜下腔注入20ug芬太尼可預防剖宮產所致惡心。若不能制止嘔吐，可考慮使用止吐藥物氟呱啶、胃復安或恩丹西酮,常選擇L3-4或L2-3椎間隙,麻醉平面控制在T8以下,椎管內聯(lián)合麻醉(CSEA),CSEA藥用量小、作用迅速、安全，肌肉松弛充分，效果確切，靈活性大，術后頭痛等并發(fā)癥低，又不受手術時間的限制，使用得當可以較好抵制應激反應，對母嬰均安全，是近年來廣受歡迎的一種新型麻醉術

9、。CSEA后，應關注并發(fā)低血壓，CSEA引起的血壓下降多為一過性，可快速輸液，體位左傾20°-30°，子宮推向一邊以解除對下腔靜脈的壓迫，并靜脈注射麻黃堿10-15 mg，血壓很快即回升至生理范圍。,,,,,全身麻醉(GA),鎮(zhèn)痛效果好，血壓較易控制，且肌肉松弛良好，消除產婦緊張恐懼心理， 節(jié)約手術前等待時間，緊急剖宮產搶救胎兒、產婦的時間， 這也可能是GA在應急方面較其他麻醉術最為突出的優(yōu)點之一考慮到產婦多為飽

10、胃，胃排空時間及腸蠕動時間延長等原因在于母體易發(fā)生反流、誤吸缺氧，新生兒呼吸抑制GA還不是我國剖宮產術的常規(guī)麻醉方法，但在有些國家是被廣泛應用的,,,,,全身麻醉(GA),氯胺酮、丙泊酚：氯胺酮雖對胎兒無不良影響，內在擬交感作用，對已有循環(huán)系統(tǒng)疾病(如妊娠高血壓綜合征)的產婦應用可能產生循環(huán)干擾，需慎重使用麻省總醫(yī)院推薦GA誘導藥物為異丙酚2.0g-2.5mg /kg與琥珀膽堿1. 0-1.5 mg/kg靜脈注射鄧艷玲硫噴妥鈉、

11、琥珀膽堿、50%O2/N2O+(0.5%-1%)氟烷為基礎的靜吸復合 胃食管反流雷尼替丁,局部浸潤麻醉(LlA),1、 以0.5%利多卡因于切口處分層局部浸潤阻滯，待局麻藥擴散3-5 min后施行手術2、常不能完全無痛，機肉松弛不夠，不能給手術創(chuàng)造一個寬松的環(huán)境3、局麻用藥量大或誤入血答易致母體和胎兒中毒，在大型醫(yī)院一度被棄用。但是在一此不具備全麻條件的醫(yī)院，特別是有硬膜外穿刺禁忌的患者，局部浸潤阻滯不失為一種可選的方法4、目前

12、LlA廣泛用于順產后會陰切口縫合的追加麻醉,剖宮產麻醉方式的選擇,根據產婦的身體狀況，結合各麻醉方式優(yōu)缺點，麻醉醫(yī)生操作熱練程度，以對母嬰影響小、阻滯完全、利于麻醉恢復和術后鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥少為原則?？紤]孕婦的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等的生理變化對剖宮產麻醉直接產生的影響，尤其是孕婦呼吸和消化系統(tǒng)的生理變化可能直接給剖宮產麻醉產婦帶來反流、誤吸的風險所有的麻醉藥物均可不同程度地經過胎盤進入胎兒血液循環(huán)，對其產生不良影響。因此，麻醉藥

13、物選擇時應考慮其藥物蛋自結合性、脂溶性等決定藥物透過胎盤的因索。麻醉誘導前應采取必要的措施(如輸液)，以預防產婦低血壓造成胎兒宮內窒息等。,二、肌松藥的合理應用,骨骼肌松弛藥肌松藥的目的肌松藥的合理選擇剖宮產術的選擇,（一）骨骼肌松弛藥,1、作用于神經肌肉接頭后膜的N M膽堿受體,產生神經肌肉阻滯作用，使骨骼肌松弛，是全麻用藥的重要組成部分2、作用機制：除極化型肌松藥（琥珀膽堿）非除極化型肌松藥（類固醇銨類、芐基異喹啉類）

14、,NM受體阻斷藥/神經肌肉阻滯藥,肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產生麻醉作用，不能使患者的神志和感覺消失，也不產生遺忘作用,（二）使用肌松藥目的,1、消除聲帶活動順利完成氣管內插管2、滿足各類手術或診斷、治療對肌松的要求3、減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強直4、消除患者自主呼吸與機械通氣的不同步,理想的肌松藥特征,1、起效快2、合適的作用時間3、有特效拮抗藥4、肌松滿意，符合外科手術要求5、手術結束后，作用立即消

15、失6、沒有肌松后效應,（三）肌松藥的合理選擇,（一）置入喉罩或氣管插管選用起效快和對循環(huán)功能影響小的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管內插管時間，維護氣道通暢、防止反流誤吸，降低誘導期血流動力學變化 起效最快的肌松藥是琥珀膽堿和羅庫溴銨,用非去極化肌松藥置入喉罩其劑量為1-2倍 ED95，氣管內插管劑量為2-3倍ED95，增加劑量可在一定程度上縮短起效時間，但會相應地延長作用時間及可能增加不良反應,（二）全麻維持期,根據手術對肌松程度的要

16、求，應相應地調整肌松深度肌松藥的追加時間和劑量應根據肌松藥特性、患者病理生理特點、手術對肌松的需求及藥物的相互作用而定選用中、短時效肌松藥有利于肌松程度的及時調節(jié)及神經肌肉傳導功能較快恢復 應注意吸入麻醉藥與非去極化肌松藥有協(xié)同作用，吸入麻醉藥維持麻醉時，應適當延長追加非去極化肌松藥的時間和減少其劑量,（四）、剖宮產患者肌松藥選擇,麻醉誘導時要注意評估有無困難氣道，應選擇起效快、時效短的肌松藥，更重要的是需防止產婦返流誤吸肌松藥

17、是水溶性大分子季銨化合物，較少透過胎盤屏障考慮對新生兒呼吸的影響羅庫溴銨特異性拮抗藥Sugammadex,三、兩種藥物在剖宮產的作用比較,羅庫溴銨用于剖宮產全麻誘導時效的觀察與探討琥珀膽堿與羅庫溴銨在剖宮產術全麻誘導中的應用比較,羅庫溴銨用于剖宮產全麻誘導時效的觀察與探討,擇期全麻插管下行剖宮產手術患者64例，隨機平均分為羅庫溴銨組(I組)和維庫溴銨組(II組)n=32。靜脈給予依托咪酯0.15mg/kg,氯胺酮1mg/kg麻醉

18、誘導，待患者意識消失后用4個成串刺激(TOF)來判斷肌松效應，麻醉前T1 (TOF第一個肌顫搐)作為判斷肌松效應的指標T1穩(wěn)定(100 %)后10s內靜推羅庫溴銨0.6 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。T1為0%時完成氣管插管，記錄肌松藥起效時間(推藥后T1由100%到0），并評估插管條件。,,羅庫溴銨相比較維庫溴銨，起效時間明顯縮短，而在臨床藥物效應和時間上，兩者是等效的從本研究結果可以明顯看出，在獲得同樣的插管條件時，羅

19、庫溴銨起效時間明顯快于維庫溴銨羅庫溴銨起效迅速，誘導平穩(wěn)，是剖宮產全麻誘導的理想用藥,琥珀膽堿與羅庫溴銨在剖宮產術全麻誘導中的應用比較,選擇擬全麻下行剖宮產術孕婦60例，采用隨機數字表法分為用羅庫溴銨組(L組)、琥珀膽堿組(s組)，每組30例采用芬太尼2ug/kg、丙泊酚2 mg/kg。羅庫溴銨0.6mg/kg或琥珀膽堿1. 5mg/kg誘導后氣管插管(插管前1min靜注艾司洛爾30 mg)比較兩組麻醉前（T0）、插管時（T1）、

20、插管后5 min （T3）及關腹（T3）時的血壓和心率情況記錄兩組肌松藥的起效時間，新生兒行Apgar評分和臍動脈血氣分析，觀察其并發(fā)癥,兩組產婦年齡、身高、體重，孕周及胎兒娩出時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05),兩組產婦肌松起效時間、氣管插管條件比較,兩組產婦血流動力學比較兩組產婦血流動力學比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05 ),兩組Apgar評分及臍動脈血氣分析比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

21、,孕婦并發(fā)癥比較,S組患者出現(xiàn)6例肌震顫,1例肌肉酸脹等不良反應羅庫溴銨除稍有注射痛外幾乎無不良反應，對產婦未引起臨床不利影響兩組均未出現(xiàn)術中知曉、誤吸、高鉀血癥及其他并發(fā)癥,四、值得注意的幾個方面,肝、腎功能不全患者肌松藥殘留作用的防治,肝、腎功能不全患者,首先需評估臟器受損程度肝、腎功能對肌松藥消除有相互代償作用，但肝、腎功能嚴重受損時應避免使用其消除主要依賴肝腎的藥物長時效肌松藥（哌庫溴銨）禁忌應用于腎功能受損患者肝功

22、能受損時應避免使用主要在肝內轉化（維庫溴銨）或主要經膽汁排泄（羅庫溴銨）的肌松藥，否則可能出現(xiàn)時效變化，重復使用易出現(xiàn)蓄積作用肝腎功能同時嚴重受損患者可選用經Hofmann 消除的順阿曲庫銨但要注意內環(huán)境改變對其 Hofmann 消除的影響，以及其代謝產物（N-甲基四氫罌粟堿）經肝臟代謝，終產物經腎臟排除,肌松藥殘留阻滯作用防治,肌松藥殘留阻滯作用的危害呼吸肌無力，肺泡有效通氣量不足，導致低氧血癥和高碳酸血癥咽喉部肌無力，導致上

23、呼吸道梗阻，增加反流誤吸的風險咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，引起術后肺部并發(fā)癥頸動脈體缺氧性通氣反應受抑制，引發(fā)低氧血癥患者術后出現(xiàn)乏力、復視等征象,肌松藥殘留阻滯作用的原因,未能夠根據患者病情特點，合理選用肌松藥肌松藥劑量不合理，長時間或反復多次應用中、長時效非去極化肌松藥復合應用與肌松藥有協(xié)同作用的藥物個體差異，老齡、女性、肌肉不發(fā)達和慢性消耗患者肌松藥作用時間延長低體溫、水電解質紊亂及酸堿失衡，延長肌松藥的代謝和

24、排泄，乙酰膽堿的合成和囊泡釋放受損肝、腎功能嚴重受損，導致體內肌松藥代謝、清除障礙神經肌肉疾病,肌松藥殘留阻滯作用的評估,肌松監(jiān)測儀：臨床體征：（1）清醒、嗆咳和吞咽反射恢復；（2）頭能持續(xù)抬離枕頭 5s 以上；（3）呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率 10~20 次/min，最大吸氣壓 ≤-50 cmH2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；（4） PETCO2 和 PaCO2 ≤45 mmHg。上述四項為肌松殘留阻滯作用基本

25、消除的較為可靠的臨床體征,肌松藥殘留阻滯作用的預防,根據患者情況和手術需要，選用合適的肌松藥和劑量，應給予能滿足手術要求的最低劑量改善患者全身情況，維持電解質正常和酸堿平衡術畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退，應進行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗拔除氣管內導管后，應在手術室或恢復室嚴密監(jiān)測患者神志、保護性反射、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態(tài)，至少 30min，確?；颊甙踩O(jiān)測肌力恢復情況，注意肌松藥藥效的個體差異,肌松藥殘留

26、阻滯作用的拮抗,去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗去極化肌松藥至今沒有安全的拮抗藥琥珀膽堿引起的遷延性呼吸抑制最好的辦法：維持機械通氣和循環(huán)穩(wěn)定應糾正電解質異常與酸堿失衡，尤其是糾正低鉀血癥給予鈣劑和利尿劑（琥珀膽堿近 10%經尿排出）對假性膽堿酯酶功能異常者可輸新鮮全血或新鮮冰凍血漿。,非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）抑制乙酰膽堿酯酶，增加神經肌肉接頭乙酰膽堿的濃度，競爭性拮抗非去極化肌松藥的殘留阻