肌松藥譚婉玲劉綺霞

1、廣東醫(yī)學院2012級麻醉專業(yè) 譚婉玲&劉綺霞,骨骼肌松弛藥skeletal muscular relaxants,骨骼肌松弛藥（N2膽堿受體阻斷藥） 指一類選擇性阻斷神經(jīng)肌肉處ACh對N2受體的作用，暫時阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛作用的藥物。,全身麻醉的輔助用藥淺麻醉+肌松藥＝良好肌松＝避免深麻醉應(yīng)用：氣管插管、術(shù)中肌松、消除人-機對抗、處理痙攣性疾病,概念,作用機制,

2、神經(jīng)沖動,,神經(jīng)末梢,,囊泡 釋放,Ca+,,乙酰膽堿,,ACh 受體,,肌肉收縮,突觸前膜,突觸間隙,突觸后膜,1.競爭性阻滯 去極化肌松藥 非去極化肌松藥2.非競爭性阻滯 離子通道阻滯 脫敏感阻滯3.突觸外和突觸前ACh受體,肌松藥的分類,去極化肌松藥： 是N2受體激動藥，與受體結(jié)合后可 使受體構(gòu)型改變，離子通道開放，產(chǎn)生與Ach相似（I相阻滯）但較持

3、久的去極化作用（Ⅱ相阻滯）。非去極化肌松藥：是N2受體阻斷藥，與突觸后膜上Ach結(jié)合部位結(jié)合后，受體構(gòu)型不改變，離子通道不開放，不能產(chǎn)生去極化，從而阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳遞，并妨礙了Ach與受體結(jié)合。,模擬,取代,肌松藥的藥效動力學,接頭后膜受體阻斷>75%?肌顫搐張力?接頭后膜受體阻斷≥95%?肌顫搐完全抑制給藥?最大效應(yīng)?肌顫搐恢復25% ?肌顫搐恢復75%,起效時間,臨床時效,恢復指數(shù),1.特點,肌松藥的藥效動力學,2

4、.敏感性1）精細動作的肌群對肌松藥最敏感2）呼吸肌尤其是膈肌相對不敏感3.肌松順序1）起效順序：眼瞼肌和眼球外肌→顏面肌→喉部肌→頸部肌→上肢肌→下肢肌→腹肌和肋間肌→膈肌2）肌松作用消失的順序與上述相反,肌松強度的判斷,1.ED95：是指在N2O、巴比妥類藥和阿片類藥平衡麻醉下肌松藥抑制單刺激肌顫搐95%的藥量。,2.肌松監(jiān)測儀 1) 單次顫搐刺激 2）強直刺激 3）四個成串刺激 TOF(T4/T1) 4）強

5、直刺激后計數(shù) 5）雙重爆發(fā)刺激,應(yīng)用去極化肌松藥，阻滯后，四次顫搐反應(yīng)高度同等降低，不出現(xiàn)順序衰減，TOF始終為1。 應(yīng)用非去極化肌松藥，阻滯時，T4首先發(fā)生衰減，T1消失時，阻滯深度達100%；恢復時順序則相反，當TOF達0.9為拔管指證。,去極化肌松藥,阻滯特點在肌松出現(xiàn)前一般有肌纖維成束收縮對強直刺激或四個成串刺激肌顫搐不出現(xiàn)衰減對強直刺激后單刺激肌顫搐不出現(xiàn)易化其肌松為非去極化肌松藥拮抗，為抗膽堿酯酶藥增

6、強反復間斷靜注、持續(xù)靜脈輸注?其阻滯性質(zhì) 逐漸由Ⅰ相阻滯轉(zhuǎn)為Ⅱ相阻滯快速耐受代表藥物琥珀膽堿,特點起效快、作用強、時效短，超短效肌松藥作用機制去極化阻滯肌纖維成束收縮Ⅱ相阻滯：脫敏感阻滯消除 血漿膽堿酯酶,琥珀膽堿succinylcholine,藥理作用 iv，0.8~1.0mg·kg-1，咬肌、咽喉肌<1min達高峰 呼吸暫停4~5min，肌張力完全恢復約6~12min 反

7、復iv或 ivgtt ?長時間肌松，快速耐受(30~60min后）臨床應(yīng)用 適用于快速氣管插管、氣管鏡、食管鏡檢查等短時操作 成人1mg·kg-1，兒童1.5mg·kg-1，嬰幼兒1.5-2.0mg·kg-1 持續(xù)輸注可用于較長時間手術(shù),不良反應(yīng) Ⅱ相阻滯 心血管反應(yīng)

8、 眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、 惡性高熱 胃內(nèi)壓升高,,,術(shù)后肌痛,類過敏反應(yīng),,肌纖維成束收縮,高鉀血癥,阻滯特點在肌松出現(xiàn)前沒有肌纖維成束收縮給予強直刺激和四個成串刺激，肌顫搐衰減對強直刺激后單刺激肌顫搐出現(xiàn)易化（強直后增強）其肌松作用能為抗膽堿酯酶藥拮抗代表藥物短時效肌松藥如米庫氯銨中時效肌松藥如維庫溴銨、阿曲庫銨、順阿曲庫銨、羅

9、庫溴銨等長時效肌松藥如哌庫溴銨、泮庫溴銨等,非去極化肌松藥,中效甾類非去極化肌松藥,,維庫溴銨（vecuronium）,,,ED95為0.05mg/kg,起效時間4~6min；氣管插管劑量2~3倍ED95，2~3min起效,,主要在肝臟代謝和排泄，腎衰竭時可通過肝消除來代償,,不釋放組胺，對心血管的影響極小，適用于心肌缺血和心臟患者,,起效時間在非去極化肌松藥中最快 強度為維庫的1/7，時效為維庫的2/3 起效時間與肌松強度

10、呈反比,,羅庫溴銨（rocuronium）,,,ED95為0.3mg/kg,起效時間為3~4min，0.6mg/kg,90s后可插管，肌松可維持45min,,主要依靠肝、腎消除， 肝功能障礙可延長時效,,無組胺釋放和心血管效應(yīng)，注射過快或劑量過大誘發(fā)氣道痙攣和哮喘，與過敏有關(guān),,中效非去極化肌松藥霍夫曼消除，溫度和PH升高可加快消除消除不依賴肝、腎功能，已成為肝、腎疾病和老年患者的首選肌松藥,,阿曲庫銨（atracurium）,

11、,,ED95為0.2mg/kg,起效時間4~5min，時效約30min插管劑量0.5~0.6mg/kg,2~3min起效，反復給藥無蓄積,,大劑量（1mg/kg）快速iv可引起組胺釋放，發(fā)生低血壓和心動過速，還可能引起支氣管痙攣，代謝產(chǎn)物有中樞興奮作用,,中時效非去極化肌松藥 強度為阿曲庫銨的4倍,,順式阿曲庫銨（cis-atracurium）,,,ED95為0.05mg/kg,起效時間7.5min,時效45min，4倍ED

12、95起效時間2.7min,,不良反應(yīng)比阿曲庫銨少，不釋放組胺，血流動力學穩(wěn)定,,霍夫曼消除，主要經(jīng)腎排泄,,預(yù)給量與起效時間,在給插管劑量之前數(shù)分鐘預(yù)先靜注小劑量肌松藥，可明顯縮短隨后給予插管劑量時的起效時間（縮短30-60s）預(yù)給量為插管劑量的1/5～1/10機制：預(yù)給藥占據(jù)了大部分的受體，當再次給予插管劑量時，余下的受體被迅速阻滯，起效時間相應(yīng)縮短,肌松的維持,以滿足手術(shù)要求為目標追加劑量：首次劑量的1/5～1/3追加時間：

13、中時效的阿曲庫銨、維庫溴銨約20～30分種左右追加，長時效肌松藥間隔時間在45分種或更長,圍術(shù)期影響肌松藥的因素,1.兩類肌松藥間的相互作用：琥珀膽堿與非去極化肌松藥相互拮抗2.兩種非去極化肌松藥復合應(yīng)用： 前后復合應(yīng)用：前者影響后者的時效。要經(jīng)過3～5個半衰期之后，方可呈現(xiàn)后用肌松藥的作用特點。 同時復合應(yīng)用：其結(jié)果可能是協(xié)同作用或相加作用，化學結(jié)構(gòu)同類者作用相加，不同類者作用協(xié)同3.吸入麻醉藥可增強非去極化肌松藥作

14、用，如七氟烷+羅庫溴銨4.氨基糖苷類抗生素有肌肉松弛作用，如卡那霉素5.可以減少某些鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),去極化肌松藥尚無有效的拮抗劑非去極化肌松藥的阻滯劑 抗膽堿酯酶藥：新斯的明、吡斯的明和依酚氯銨 作用機制： 1.↓膽堿酯酶→乙酰膽堿分解↓→擬膽堿作用 2.作用于神經(jīng)肌肉接頭前膜引起逆向傳導，使單一興奮變?yōu)橹貜痛碳ぃ麬Ch釋放，增強肌纖維的收縮 3.增加離子流和增強神經(jīng)肌肉興奮傳遞