消化性潰瘍劉林玲

1、消化性潰瘍（peptic ulcer PU）,,威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院消化 劉林玲,目錄,消化性潰瘍知識回顧問題答疑Hp相關(guān)性潰瘍是否確實需要根除Hp？如何對待Hp再感染？,知識回顧,定義流行病學(xué)病因,消化性潰瘍,主要指發(fā)生于胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍。因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶對黏膜的消化作用有關(guān)，因此得名消化性潰瘍，而非消化道潰瘍！,定義,歐美文獻(xiàn)報道患病率為6%～15%男>女，GU 4.4～6.8:1

2、 DU 3.6～4.7:1DU>GU，但胃癌高發(fā)區(qū)GU多見。DU好發(fā)于青壯年，GU多見于中老年，前者發(fā)病高峰比后者早10年季節(jié)性：秋冬、冬春之交好發(fā)地理環(huán)境差異：南方>北方 城市>農(nóng)村from 第14版《實用內(nèi)科學(xué)》,,流行病學(xué),一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌感染和服用非甾體抗炎藥是主要病因。,病因和發(fā)病機(jī)制,1.幽門螺桿菌感染：主要病因。幽門螺桿菌感染削弱胃黏膜的屏障功能。2.NSAID

3、：重要原因。直接損傷胃十二指腸黏膜，且通過抑制前列腺素合成，削弱其對黏膜的保護(hù)作用。,消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代概念,無酸無潰瘍（1910年施瓦茨教授提出，PU史上第一次飛躍，指導(dǎo)臨床用藥。）沒有Hp感染就沒有潰瘍復(fù)發(fā)（1983年馬歇爾發(fā)現(xiàn)Hp，與沃森獲得2005年諾貝爾生理/醫(yī)學(xué)獎，是PU史上的一次革命。）有好的胃黏膜屏障就沒有潰瘍形成（1990年，塔爾納夫斯基教授提出。PU史上又一次飛躍。）,問 題 答疑,Question？

4、 Answer 。 from 日本《消化性潰瘍臨床實踐指南（2015年）》解讀,Q1：Hp相關(guān)性潰瘍患者根除Hp有必要嗎？,回答：有必要!根除Hp可以加速PU愈合，減少潰瘍復(fù)發(fā)。,Q2：對于PU，非根除Hp治療，胃酸分泌劑和粘膜保護(hù)劑聯(lián)合治療有效嗎？,回答：有效，但不全然！PPI，推薦單一PPI治療。對于H2

5、RA，推薦聯(lián)合治療。但是在歐美國家很少推薦H2RA+胃粘膜保護(hù)劑聯(lián)合治療PU。,Q3：根除Hp可以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)嗎？,回答：可以！根除Hp作為預(yù)防PU復(fù)發(fā)的措施被推薦。根除Hp可顯著降低PU復(fù)發(fā)率是PU史上的一次革命。,Q4：根除Hp后潰瘍復(fù)發(fā)率如何？如何預(yù)防？,回答：成功根除Hp后僅0%-2%的患者潰瘍復(fù)發(fā)。 預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)消除潰瘍復(fù)發(fā)的可能因素，如H

6、p再感染，吸煙、攝入NSAIDs。根除HP可以徹底改變PU易復(fù)發(fā)的自然史。,Q5：如何治療NSAIDs相關(guān)性潰瘍？,回答：推薦停服NSAIDs。如果不能停服，推薦給予PPI。,Q6：根除Hp增加NSAIDs相關(guān)性潰瘍的愈合率嗎？,日本回答：不能！不推薦根除Hp。,中文翻譯解讀,Hp感染和服用NSAIDs是PU的兩個獨(dú)立危險因素，但這兩個因素之間的相互作用尚不完全清楚。NSAIDs誘發(fā)的胃粘膜損傷是Hp依耐性的，但Hp感染可以增加、降低

7、或不改變胃酸分泌。根除Hp后胃酸分泌可產(chǎn)生相反改變。據(jù)此推理，根除Hp后有可能加快、延遲或不影響NSAIDs相關(guān)性潰瘍的愈合。有研究顯示，根除Hp不能提高NSAIDs相關(guān)性潰瘍的愈合率，反而有可能延遲其愈合，因此不予推薦。from 日本《消化性潰瘍臨床實踐指南（2015年）》解讀,英譯回答,Many studies show that eradication of H.pylorihas no effect on treatment

8、of NSAID-induced ulcers .Some reports indicate that H. pylori eradication therapy delays the healing of these ulcers. Because none of the previous studies reported that H. pylori eradication therapy facilitates the heal

9、ing of NSAID-related ulcers, H. pylorieradication therapy is not recommended 。,中國本土觀點(diǎn),中國：有爭議! 尚無自己的觀點(diǎn)，未提到相關(guān)的本土研究。有研究認(rèn)為根除Hp可以顯著降低NSAIDs相關(guān)性潰瘍再出血的風(fēng)險。但不支持的依據(jù)更多，如日本的循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)! from《消化性潰瘍診斷與治

10、療規(guī)范 2016 西安》,Q7：接受NSAID治療的患者Hp檢測陽性，是否應(yīng)根除Hp？,回答：分情況而定。開始使用NSAIDs治療（初次治療）的患者推薦根除Hp預(yù)防潰瘍。已使用NSAIDs患者不推薦根除Hp。這是目前所有相關(guān)共識及指南的觀點(diǎn)！若干臨床研究已顯示，長期服用NSAIDs前根除Hp可降低潰瘍發(fā)生率， 已使用NSAIDs者根除Hp則似乎不能降低潰瘍發(fā)生率。,Q8：無PU病史的患者有必要預(yù)防NSAIDs相關(guān)性潰瘍？,日本：

11、有必要。美國：美國將服用NSAIDs者發(fā)生潰瘍的風(fēng)險分為低、中、高3級。中高級者推薦預(yù)：防。中國：有爭議。沒有相關(guān)答案。,,Hp相關(guān)性潰瘍是否確實需要根除Hp？如何對待Hp再感染？,Hp傳播途徑,至今尚未明了。多數(shù)研究認(rèn)為，Hp僅寄居于人類，人是唯一傳染源，人-人之間傳播是唯一傳播途徑。究竟是通過糞-口傳播、口-口傳播，還是其他傳播途徑，尚有爭論。 from 《口腔幽門螺旋桿菌的探討》,Hp流行病

12、學(xué),研究顯示：1、吸煙、飲酒及開始吸煙飲酒的年齡、吸煙飲酒時間均與HP感染無顯著關(guān)系。但生食蔬菜水果、生食前從來不洗手等人群Hp感染率更高。2、家庭養(yǎng)動物、家庭內(nèi)合用茶杯、合用牙缸、使用公筷等與Hp感染無關(guān)。但從不使用清潔精清洗碗筷者Hp感染率更高。 from《上海地區(qū)幽門螺桿菌感染及其危險因素調(diào)查》(中華醫(yī)學(xué)雜志 2005 王吉耀),Hp流行病學(xué),流行病學(xué)資料調(diào)查顯示，性別、飲食生活習(xí)慣、煙酒嗜好、飲用水源等因素和Hp感染

13、無顯著關(guān)系。年齡、社會經(jīng)濟(jì)狀況、教育程度、衛(wèi)生條件、居住環(huán)境、職業(yè)等因素和Hp感染顯著相關(guān)。貧窮、教育程度低、衛(wèi)生差、居住擁擠、兒童與父母同床都是高危因素。 from《口腔幽門螺旋桿菌的探討》,HP 轉(zhuǎn)歸,自發(fā)清除：除非進(jìn)行根除治療，自發(fā)清除少見，造成所謂“終身感染”。再感染：成人再感染少見，<6%/年。from 某PPT。,根除Hp與PU,研究顯示，根除Hp治療后，PU的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率顯

14、著降低。人群中Hp每年實際再感染率為4%-5%。from《根除幽門螺桿菌對潰瘍病及再感染的五年隨訪研究》（中華消化雜志，2002）,結(jié)論,Hp相關(guān)性潰瘍有必要根除Hp！對于PU的非根除Hp治療，推薦單一PPI。根除Hp可以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。治療NSAIDs相關(guān)性潰瘍，推薦停服NSAIDs。如果不能停服，推薦給予PPI。,結(jié)論,根除Hp是否增加NSAIDs相關(guān)性潰瘍的愈合率尚有爭議，本人傾向不能。（愈合率）開始使用