0～5歲兒童急性病因不明發(fā)熱的診斷處理

1、兒童急性發(fā)熱的評估及處理,≤1周的發(fā)熱為急性發(fā)熱,主要內(nèi)容,主要內(nèi)容,發(fā)熱是兒童常見癥狀,發(fā)熱是兒童最常見癥狀之一，同時也是最常見的急診及住院原因1,2家長對發(fā)熱相關(guān)知識的缺乏及“發(fā)熱恐懼癥”影響其對患兒的護(hù)理2,3兒童發(fā)熱急診返診率持續(xù)攀升的同時造成高額非必要性的緊急醫(yī)療 資源消耗也在持續(xù)增加3醫(yī)護(hù)人員在對兒童家長的疾病健康教育中擔(dān)任著十分重要的角色3,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（

2、標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457Feverish illness in children. NICE Clinical Guideline 2007閔鵬.發(fā)熱兒童家長處置發(fā)熱行為的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志 2011,17(5):604-605,兒童急性發(fā)熱病因判別具有重要意義,≤1周的發(fā)熱為急性發(fā)熱急性發(fā)熱的診斷、評估、處理與兒童死亡率密切相關(guān)5歲以下兒童發(fā)熱病因判別具有重要意義 在我國

3、，兒童感染性疾病列兒童主要死亡原因的前五位,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,診斷過程應(yīng)尋找發(fā)熱病因,感染病灶：細(xì)菌感染部位：鼻竇、咽部、扁桃體、中耳、淋巴結(jié)，皮膚病毒感染：主要臨床表現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)感染病灶：需重視呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征,Baraff LJ, Oslund SA, Schriger DL,

4、 et al. Probability of bacterial infections in febrile infants less than three months of age: A metaanalysis. Pediatric Infectious Disease Journal 1992;11(4):257–65.）Itzhak Brook. Unexplained fever in young children: ho

5、w to manage severe bacterial infection BMJ 2003;327:1094–7.,診斷過程需思考的臨床問題,,癥,兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,提示嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征,實驗室檢查對診斷具有重要意義(1)---毛細(xì)血管充盈時間(CRT)與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān),,實驗室檢

6、查對診斷具有重要意義(2)---細(xì)胞分類計數(shù)對細(xì)菌感染的診斷價值,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,實驗室檢查對診斷具有重要意義(3)---CRP在發(fā)熱患兒中的臨床診斷意義,C反應(yīng)蛋白(CRP)在細(xì)菌感染中的臨床診斷意義,CRP提示嚴(yán)重細(xì)菌感染的驗后概率為：CRP100 mg/L時為86%。 比較起病12小時內(nèi)查CRP與12小時以后查C

7、RP的敏感度和特異度， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者無顯著性差異 重復(fù)檢測時間間隔建議為3天,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,實驗室檢查對診斷具有重要意義(4)---降鈣素原(PCT)在發(fā)熱患兒中的臨床診斷意義,系統(tǒng)綜述對46篇PCT作為用于早期鑒別新生兒和嬰幼兒感染進(jìn)行了評價，結(jié)果顯示：對>3個月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎：PC

8、T在判斷敗血 癥、休克、腦膜炎方面優(yōu)于CRP和WBCPCT也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想指標(biāo)，臨界值為2ng/mL在發(fā)熱起病12小時內(nèi)優(yōu)于CRP的預(yù)測細(xì)菌感染,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,小于3個月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議,觀察和記錄體溫、心率、呼吸頻率進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)、CRP尿常規(guī)用于除外泌尿道感染；對于有呼吸道癥

9、狀和體征者予以胸片檢查；腹瀉病行糞常規(guī)及大便培養(yǎng)所有發(fā)熱超過38℃的新生兒需要住院，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)腰穿檢查適應(yīng)于： --新生兒/1-3個月患兒：一般情況不佳者 --1-3個月患兒：WBC15×109/L,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,急性發(fā)熱兒童診斷建議,體溫、心率、呼吸頻率、毛細(xì)血管充盈時間應(yīng)作為發(fā)熱兒童的

10、常規(guī) 評估指標(biāo)毛細(xì)血管充盈時間?3秒，可能提示存在嚴(yán)重疾病發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴(yán)重疾病的危險因素，但當(dāng)<3個月的 嬰兒體溫?38℃、3-6個月的嬰兒體溫?39℃即作為高危因素之一發(fā)熱持續(xù)時間不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險因素,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,主要內(nèi)容,發(fā)熱對人體的影響,本質(zhì)上發(fā)熱不是一種疾病

11、是一種防御機(jī)制,利增強(qiáng)免疫功能抑制病原微生物,弊高熱驚厥增加氧耗加重心臟負(fù)擔(dān)增高顱內(nèi)壓,退熱處理面臨的臨床問題,什么情況下需要退熱處理?什么情況下選擇物理降溫?常用的退熱藥物有哪些?常見的副作用?是否可以用激素退熱?退熱劑能否有效預(yù)防熱性驚厥的發(fā)生？,什么情況下需要退熱處理？,體溫≥38.5℃和(或)出現(xiàn)明顯不適時,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008

12、,3(6):449-457,物理降溫的方式,3個月內(nèi)的嬰兒建議采用物理降溫的方法急性發(fā)熱時推薦選用溫?zé)岵肷砗?或)減少衣物等物理降溫方法冰水灌腸造成患兒寒戰(zhàn)、血管收縮、能量消耗及常有較嚴(yán)重的 不適感,不推薦用冰水灌腸退熱,除非臨床出現(xiàn)超高熱物理降溫退熱效果不及退熱劑,可作為輔助退熱方法 物理降溫與退熱劑聯(lián)合應(yīng)用時,體溫下降速度快于單用退熱劑 高熱時推薦應(yīng)用退熱劑同時聯(lián)合溫?zé)岵肷淼奈锢斫禍胤椒?王藝, 萬朝敏

13、. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,高熱時推薦物理降溫與退熱藥聯(lián)用,物理降溫退熱效果不及退熱藥，可作為輔助退熱方法,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,兒童常用的退熱藥及推薦劑量,3個月以上患兒： --布洛芬：5-10 mg/kg --對乙酰氨基酚：10-15

14、mg/kg 每天最多4次布洛芬退熱作用強(qiáng)，維持時間久，可持續(xù)到用藥后4-6小時對乙酰氨基酚在口服半小時溫度下降速度比布洛芬明顯,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,嚴(yán)重持續(xù)高熱患兒可采用交替用藥,布洛芬 10mg/kg,對乙酰氨基酚 15mg/kg,對乙酰氨基酚 12.5mg/kg,布洛芬 5mg/kg,每4h交替使用，療程不超過

15、3d,,,4h,(1),(2),王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,對乙酰氨基酚的主要副作用,常規(guī)劑量短時間服用該藥，不良反應(yīng)很少，但如果大劑量或較長 時間應(yīng)用，則有可能發(fā)生肝毒性。誘發(fā)哮喘對乙酰氨基酚過量，用N-乙酰半胱氨酸解毒,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 200

16、8,3(6):449-457,We have previously proposed that acetaminophen use might influence asthma pathogenesis through depletion of glutathione, a major antioxidant in the Airways. First, the toxic metabolite NAPQI may increase

17、oxidative stress causing epithelial damage and increased airway inflammation.Second, in vitro, the equivalent of therapeutic doses of acetaminophen can reduce intracellular concentrations of GSH in human alveolar macrop

18、hages which, in antigen presenting cells, leads to preferential Th2 cytokine responses.,苯醌亞胺,Another possibility is that acetaminophen causes airwayepithelial damage through its actions as a selective cyclooxygenase-2 (

19、COX-2) inhibitor, since it has been proposed that COX-2 plays an important role in repair of damaged airway epithelium.Recently, a novel mechanism has been proposed. A study in mice showed that the equivalent of therape

20、utic doses of acetaminophen produced detectable concentrations of NAPQI in the lung. NAPQI,in turn, stimulated the transient receptor potential ankyrin-1(TRPA1) which caused neurogenic airway inflammation,瞬間受體電位離子通道1,布洛

21、芬的主要副作用,常規(guī)劑量使用時，不良反應(yīng)發(fā)生低，出現(xiàn)胃潰瘍和消化道出血者 不足1%，1%～3％的患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如頭痛、嗜睡、 眩暈、耳鳴等;布洛芬與阿司匹林有交叉過敏，故對阿司匹林過敏的兒童禁用;患兒低血容量下用布洛芬退熱增加腎功能損害機(jī)會；發(fā)生水痘時使用布洛芬，A組鏈球菌感染的危險有所增加。,陳愛歡,陳慧中, 陳志敏等.兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥.中國實用兒科雜志 2009, 24(

22、6):442-446,其他退熱劑副作用,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,,,,退熱劑臨床應(yīng)用疑問(1)---是否可以用糖皮質(zhì)激素退熱?,鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國內(nèi)外研究證據(jù)和文獻(xiàn)報道，反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱!,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 200

23、8,3(6):449-457,糖皮質(zhì)激素在CAP中的應(yīng)用指證,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):745-752.,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者有急性呼吸窘迫綜合征者胸腔短期有大量滲出者肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者細(xì)菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素,,難治性MPP的機(jī)制,過度炎癥反應(yīng)出現(xiàn)

24、并發(fā)癥(肺內(nèi)、肺外)合并或繼發(fā)感染支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥黏液高分泌(MUC5AC 基因和黏蛋白明顯增多)高凝狀態(tài)(纖維蛋白原和D-二聚體升高)肺炎支原體的型別、載量、宿主免疫狀態(tài)社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素（ CARDS ）,曹蘭芳.兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現(xiàn)狀和進(jìn)展.臨床兒科雜志,2010,28(1):94-96.劉金榮,趙順英.難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制.臨床兒科雜志 ,2013，31（12）:118

25、6-1188.,指南推薦甲潑尼龍用于兒童重癥CAP的用法用量,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):745-752.,小兒重癥肺炎的治療：2013年我國兒童CAP指南推薦 甲潑尼龍1-2mg/kg/d治療重癥兒童CAP可短療程(3-5天)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,,34,15例嚴(yán)重MP肺炎，年齡6.1±1.9歲，男/女10/5 抗生素治療無效,持續(xù)發(fā)熱、胸片惡化入院后6±1.5天

26、給與予強(qiáng)的松龍1mg/kg，共3-7天，后逐漸減量14例24小時內(nèi)退熱，數(shù)天后臨床與胸片改善,Pediatr Pulmonol,2006;41(3):263-268,35,住院6天,住院8天,住院時,住院時,治療5天,治療3天,36,治療3天,治療5天,住院7天,住院4天,住院時,住院時,37,1998-2006年 6例難治性MP肺炎，年齡3-9歲，男/女3/3 抗生素治療≥7天,臨床、胸片惡化入院后10.2±2.8天給

27、與予強(qiáng)的松龍30mg/kg，連續(xù)3天所有病例4-14小時內(nèi)退熱，伴隨著胸片、臨床、實驗室指標(biāo)的快速改善，且未發(fā)現(xiàn)激素的不良反應(yīng)。,Tamura A. Matsubara K. Tanaka T. Nigami H. Yura K. Fukaya T.,38,Figure 1 Chest radiograph before (A) (10th day of admission) and after (B) (11th day of ad

28、mission) methylprednisolone pulse, in patient 1.,Figure 2 Chest radiograph before (A) (8th day of admission) and after (B) (9th day of admission) methylprednisolone pulse therapy, in patient 4.,住院10天,住院9天,住院11天,住院8天,39,退

29、熱劑臨床應(yīng)用疑問(2)---退熱劑是否能有效預(yù)防熱性驚厥的發(fā)生？,尚無研究證據(jù)顯示對乙酰氨基酚、布洛芬等退熱劑能有效預(yù)防熱性驚厥的發(fā)生。,臨床研究證據(jù),王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,FS的分類及基本臨床特征,FS的現(xiàn)場處理,保持呼吸道通暢，反復(fù)驚厥發(fā)作伴缺氧青紫者應(yīng)吸入氧氣立即止驚：常用藥物 1）安定：0.25 -0.5 mg

30、/kg/次，靜脈推注，5分鐘后可再用一次。 0.5 mg/kg，直腸注入（靜注困難），5分鐘后可再用 一次，可在家中使用， 5-10分鐘即達(dá)有效血濃度，較肌 注吸收快） 2）其他如：氯硝安定：0.02-0.06-0.1mgkg/次 10％水合氯醛：0.5ml/kg·次，直腸給藥

31、 苯巴比妥：解除高熱查找并治療原發(fā)病,FS復(fù)發(fā)的防治,原則：對無復(fù)發(fā)、或無癲癇RFs者，不使用 預(yù)防性AEDs 方案：間歇短程用藥長期連續(xù)用藥,間歇短程預(yù)防,用藥指征：首次熱性驚厥具有復(fù)發(fā)危險因素的患兒，包括： ?首發(fā)年齡15個月以下 ?有一級熱性驚厥遺傳史 ?有一級癲癇遺傳史及復(fù)雜性熱性驚厥無復(fù)發(fā)危險因素但以后有過1次復(fù)發(fā)者,間歇短程預(yù)防,方法：平時不用藥，只在每次

32、發(fā)生熱性疾病的初期，當(dāng)體溫剛升達(dá)到37.5℃時，立即將地西泮溶液直腸灌入或口服地西泮片劑，也可用地西泮栓劑，劑量為0.3～0.5mg/kg，年長兒最大劑量為10mg。若8h后仍發(fā)熱，可再給藥1次。必要時再過8h給第3次。維持至體溫穩(wěn)定于正常?？墒笷S復(fù)發(fā)減少2/3以上。,長程連續(xù)用藥,即持續(xù)規(guī)律口服苯巴比妥或丙戊酸鈉療程：一般2年，連續(xù)兩年無發(fā)作，再緩慢減量用藥指征：體溫在38℃以下有驚厥發(fā)作2次以上者；熱性驚厥持續(xù)15min