兒童急性發(fā)熱的處理2017.9

1、2017年9月,兒童急性發(fā)熱的處理張清明(13597750459)利川市民族中醫(yī)院,現(xiàn)有省兒科學(xué)會會員、州兒科學(xué)會常委1人，副主任醫(yī)師3人，主治醫(yī)師5人，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員40人。科室擁有小兒專用呼吸機(jī)、經(jīng)皮給藥治療儀、新生兒培育箱、開放式紅外線輻射搶救臺、藍(lán)光箱、新生兒經(jīng)皮黃疸測試儀、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀等先進(jìn)設(shè)備。主要開展新生兒監(jiān)護(hù)、新生兒疾病、兒童哮喘、小兒心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等各種小兒常見

2、疾病及疑難病的綜合診治。發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，在疑難病診治方面有突出特點(diǎn)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。,科室中醫(yī)特色突出，本院自制中藥制劑小兒肺炎合劑、小兒止咳糖漿、小兒感冒合劑等在臨床治療中療效獨(dú)特；科室自制小兒防感香囊、降火貼、止咳貼、止喘貼等，臨床療效獨(dú)特，尤其擅長中西醫(yī)結(jié)合治療兒科疑難雜癥，對各類血尿、蛋白尿及急慢性腎炎、過敏性紫癜及紫癜性腎炎、各類腎小管疾患，取得了顯著療效。咨詢電話：0718-7261151,引言,發(fā)熱

3、是兒童最常見的癥狀之一，也是急診室最常見的就診原因2016年版的診治處理進(jìn)展頗多，重點(diǎn)集中在退熱藥服用指征和服用辦法、物理降溫的價值和檢查辦法的合理選擇,2017.9,,目標(biāo)人群：5歲以下急性發(fā)熱兒童（發(fā)熱≤1周）,2017.9,發(fā)熱定義,發(fā)熱是指體溫（通常采用肛門測溫法）升高超出一天中正常體溫波動的上限1℃，而臨床工作中通常采用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發(fā)熱,2017.9,體溫測量的方法,,2017.9,體溫測量建議,

4、玻璃水銀體溫計或電子體溫計檢測口腔或肛溫經(jīng)濟(jì)有效但水銀測溫計易斷裂，發(fā)生水銀泄漏，亦可導(dǎo)致玻璃碎片損傷,用于嬰幼兒應(yīng)慎重;電子體溫計是替代水銀體溫計測量體溫的理想工具之一新生兒可采用腋下電子溫度計測體溫1個月－5歲兒童可采用腋下電子測溫、肛門電子測溫,發(fā)熱程度和持續(xù)時間,1月齡-3歲急性發(fā)熱兒童不能完全憑體溫高低預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度當(dāng)<3歲病因不明急性發(fā)熱兒童,發(fā)熱時間≥2天,泌尿系感染的風(fēng)險較高發(fā)熱持續(xù)時間不能完全預(yù)測嚴(yán)

5、重細(xì)菌感染的總體發(fā)生風(fēng)險應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)不能確定對嚴(yán)重細(xì)菌感染有預(yù)示作用,腋溫與肛溫,腋溫與肛溫相差0.2℃(1C)耳溫與肛溫相差0.2℃(IC),多次測量取平均值可提高準(zhǔn)確性,兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級與診斷建議,發(fā)熱兒童做什么檢查是合理的?,血常規(guī): 一般情況良好的病因不明急性發(fā)熱新生兒發(fā)熱12h之后較12h之前診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的敏感度和特異度更高; ＜3歲病因不明急性發(fā)熱兒童WBC<15

6、 ×109/L或中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)<10×109/L時,診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染可能性小,發(fā)熱兒童做什么檢查合理?,尿常規(guī): ≤1歲病因不明急性發(fā)熱兒童推薦常規(guī)行尿常規(guī)檢查(1D) 尿常規(guī)檢查和尿試紙篩查診斷泌尿系統(tǒng)感染的敏感度和特異度均好,發(fā)熱兒童做什么檢查是合理?,C-反應(yīng)蛋白（CRP） 一般情況良好的病因不明急性發(fā)熱新生兒發(fā)熱12h之后較12h之前診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的敏感度和特異度更優(yōu);

7、 病因不明急性發(fā)熱兒童取CRP>20mg/L時,診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染可能性較小;取CRP>40mg/L時,診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染可能性較大;取CRP>80mg/L時,診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染可能性很大.,發(fā)熱兒童做什么檢查是合理的?,降鈣素原（PCT）: 病因不明急性發(fā)熱兒童,發(fā)熱8h內(nèi)行PCT檢查較CRP和血常規(guī)檢查診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染價值更大,可作為預(yù)測嚴(yán)重感染的指標(biāo)之一,但不作為常規(guī)篩查早期嚴(yán)重細(xì)菌感染的指標(biāo)

8、 ＜3歲病因不明急性發(fā)熱兒童,取PCT>1ng/mL時,診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染可能性較大;取PCT>2ng/mL時,診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染可能性很大;,發(fā)熱兒童做什么檢查是合理的?,PCT+WBC+CRP 可提高早期診斷腦膜炎準(zhǔn)確率,從而減低病因不明急性發(fā)熱兒童總體人群治療費(fèi)用(無證據(jù)分級),2017.9,發(fā)熱兒童做什么檢查是合理的?,血培養(yǎng) 新生兒常規(guī)行血培養(yǎng)檢查 1-3月齡嬰兒必要時行血培養(yǎng)檢查

9、 3月齡-3歲兒童不建議常規(guī)行血培養(yǎng)檢查,發(fā)熱兒童做什么檢查是合理的?,腰椎穿刺腦脊液檢查 新生兒常規(guī)行腰椎穿刺腦脊液檢查 1-3月齡嬰兒版一般狀態(tài)不佳或?qū)嶒炇抑笜?biāo)(尿常規(guī)、血常規(guī)、CRP或PCT)陽性時推薦常規(guī)性腰椎穿刺腦脊液檢查,發(fā)熱兒童做什么檢查是合理的?,胸部X線檢查 不推薦常規(guī)行胸部X線檢查,特別是無呼吸道疾病癥狀和體征時,急性發(fā)熱的 退熱處理,物理降溫: 溫水擦浴退熱:不推薦(

10、明顯增加患兒不適感) 冰水或乙醇擦浴退熱:更不推薦,2017.9,急性發(fā)熱的退熱處理,藥物退熱治療 ≥2月齡,肛溫≥39℃(口溫38.5℃,腋溫38.2℃),或因發(fā)熱出現(xiàn)不舒適和情緒低落的發(fā)熱兒童,推薦口服對乙酰氨基酚,劑量為15mg/kg·次,2次用藥的最短間隔時間為6h. ≥6月齡,推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬,布洛芬的劑量為10mg/kg·次,2次用藥的最短間隔時間為6-8h,兩者的退熱效果和安全

11、性相似,急性發(fā)熱的處理,不推薦對乙酰氨基酚聯(lián)合布洛芬用于兒童退熱不推薦對乙酰氨基酚與布洛芬交替用于兒童退熱（降溫效果優(yōu)于單一，但不能改善患兒舒適度）。,2017.9,急性發(fā)熱的退熱處理,解熱鎮(zhèn)痛藥不能有效地預(yù)防熱性驚厥發(fā)作糖皮質(zhì)激素不能作為退熱劑用于兒童退熱,急性發(fā)熱的處理,中醫(yī)特色療法降火貼（涌泉穴）主要成分：吳茱萸、膽南星、白醋等及引經(jīng)藥功效：清熱解毒、滋陰降火主治：口瘡、口臭、咽痛、便秘、鼻衄、五心煩熱等熱證、虛實

12、通用。,2017.9月,24,熱性驚厥,2011年美國兒科學(xué)會（AAP）標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)熱狀態(tài)下（肛溫≥38.5，腋溫>38）出現(xiàn)的驚厥發(fā)作，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù)及導(dǎo)致驚厥的其他原因，既往也沒有無熱驚厥病史。好發(fā)年齡6個～月60個月。目前該定義為多大多數(shù)學(xué)者所接受。 診斷熱性驚厥注意事項： （1）部分熱性驚厥以驚厥起病，發(fā)作之前可能未察覺發(fā)熱，但發(fā)作時或發(fā)作后立即發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)注意誤診為癲癇首次

13、發(fā)作； （2）FS通常發(fā)生于發(fā)熱后24小時內(nèi)，如發(fā)熱≥3天才出現(xiàn)驚厥發(fā)作，注意尋找其他導(dǎo)致驚厥的原因。,25,熱性驚厥發(fā)病機(jī)制,目前認(rèn)為FS具有多基因遺傳、常染色體顯性遺傳伴不完全外顯率和隱形遺傳三種遺傳模式。 普遍認(rèn)為，年齡決定FS遺傳基因的外顯率，生后6個月基因外顯率出現(xiàn)，1歲半達(dá)高峰，4歲以后逐漸下降至最低點(diǎn)，導(dǎo)致FS呈年齡依賴性。,26,熱性驚厥的治療,1、維持生命體征穩(wěn)定保持氣道通暢、給氧監(jiān)測生命

14、體征保證正常心肺功能建立靜脈通路2、驚厥發(fā)作在5min內(nèi)緩解者，不必止驚治療。,27,熱性驚厥的治療,3、驚厥發(fā)作超過5min者，需止驚治療：（1）難以立即建立靜脈通路者，采用咪達(dá)唑侖肌注或水合氯醛灌；也有主張使用地西泮溶液（0.5mg/kg)或栓劑塞肛；（2）建立靜脈通路者，首選靜脈注射地西泮；（3）FSE，國外首選勞拉西泮，國內(nèi)缺藥，首選地西泮，無效者可選用咪達(dá)唑侖、氯硝西泮、苯妥英鈉等。4、積極退熱，尋找并處理發(fā)熱的