骨科護(hù)理概況

1、醫(yī)學(xué)課件,1,骨科護(hù)理概況,骨四科 白明蓮,醫(yī)學(xué)課件,2,主要內(nèi)容,骨與骨折骨折病人的評(píng)估骨科病人常見(jiàn)癥狀及護(hù)理骨科常見(jiàn)治療及操作,醫(yī)學(xué)課件,3,一、骨,成人有206塊骨分為顱骨、軀干骨、四肢骨有四種形態(tài)：長(zhǎng)骨、短骨、扁骨 不規(guī)則骨,醫(yī)學(xué)課件,4,二、骨折,1、定義： 骨的完整性和連續(xù)性中斷，可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致。2、發(fā)生機(jī)制：直接暴力

2、 間接暴力 積累性勞損,醫(yī)學(xué)課件,5,骨折,3、分類(lèi): 皮膚黏膜的完整性：開(kāi)放性、閉合性 骨折程度：不完全性、完全性 骨折端穩(wěn)定度：穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性,醫(yī)學(xué)課件,6,骨折,4、臨床表現(xiàn)： 局部表現(xiàn) 一般表現(xiàn)（疼痛腫脹、活動(dòng)障 礙） 特有表現(xiàn)（畸、異活、骨擦） 全身表現(xiàn) 休克、發(fā)

3、熱（血腫吸收，<38 度） X線檢查 （拍攝含一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位 片，必要時(shí)拍攝特殊位置）,,醫(yī)學(xué)課件,7,骨折,5、并發(fā)癥： 早期：休克、重要內(nèi)臟器官損傷、重要周?chē)M織損傷、脂肪栓塞綜合征、骨筋膜室綜合征。 晚期：墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、感染、損傷性骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、急性骨萎縮、缺血性骨壞死、缺血性肌攣

4、縮。,醫(yī)學(xué)課件,8,骨折,6、急救原則： 搶救休克 包扎傷口 妥善固定 迅速轉(zhuǎn)運(yùn),醫(yī)學(xué)課件,9,骨折,7、治療原則復(fù)位（標(biāo)準(zhǔn)： 解剖復(fù)位和功能復(fù)位 方法: 手法復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位）固定（分為 內(nèi)固定和外固定）功能鍛煉（早期 1-2周 肌主動(dòng)舒縮活動(dòng) 中期 2周后 骨折上下關(guān)節(jié)

5、活 動(dòng) 晚期 骨折達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)）,醫(yī)學(xué)課件,10,,臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)： 1、局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛。 2、局部無(wú)異常活動(dòng)。 3、X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨 痂，骨折線已模糊。 4、拆除外固定后，上肢能向前平舉1kg重 物持續(xù)1分鐘；下肢不扶拐杖能在平地

6、 步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察 2周骨折處不變形。,醫(yī)學(xué)課件,11,骨折,8、骨折愈合血腫機(jī)化期 2周原始骨痂形成期 4-8周骨痂改造塑形期 8-12周,醫(yī)學(xué)課件,12,三、骨折病人評(píng)估,望 觸 動(dòng) 量 患肢血運(yùn)的觀察：疼痛、腫脹、溫度、顏色、感覺(jué)、脈搏、活動(dòng)情況,醫(yī)學(xué)課件,13,四、常見(jiàn)癥狀及護(hù)理,常見(jiàn)癥狀： 疼痛、休克、肢體血

7、液循環(huán)、發(fā)熱、便秘、尿儲(chǔ)留、壓瘡、軀體移動(dòng)障礙、下肢深靜脈血栓形成等,醫(yī)學(xué)課件,14,,休克,醫(yī)學(xué)課件,15,,休克處理1、迅速建立有效靜脈通路，擴(kuò)容，高流量吸 氧。2、擴(kuò)容治療的同時(shí)果斷采取止血措施。3、對(duì)開(kāi)放性損傷，骨折合并有內(nèi)出血的病 人，同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)治療。,醫(yī)學(xué)課件,16,,估計(jì)失血量（成人）骨盆：500-5000ml股骨干：300-2000ml小腿：100-1000ml肱骨干：10

8、0-800ml前臂：50-400ml,醫(yī)學(xué)課件,17,,肢體血液循環(huán)障礙 主要表現(xiàn)：患肢持續(xù)性劇痛、腫脹、皮膚 顏色改變、皮溫下降、患肢遠(yuǎn)端 動(dòng)脈搏動(dòng)下降或消失、感覺(jué)及活 動(dòng)障礙。,醫(yī)學(xué)課件,18,,預(yù)防： 1、受傷、手術(shù)肢體局部制動(dòng)。 2、抬高患肢。 3、主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者的感受。 4、對(duì)手術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛裝置的病

9、 人，觀察患肢的活動(dòng)功能。,醫(yī)學(xué)課件,19,,處理： 1、迅速解除外固定及敷料。 2、必要時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。 3、對(duì)缺血肢體，禁止做按摩、熱敷。,醫(yī)學(xué)課件,20,,壓瘡 局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。 原因：壓力、營(yíng)養(yǎng)狀況、潮濕、 年齡,醫(yī)學(xué)課件,21,,好發(fā)部位：仰臥位 枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎

10、隆 突處、骶尾部、足跟側(cè)臥位 耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié) 的內(nèi)外側(cè)俯臥位 耳、頰部、女性乳房、男性生殖 器、膝部、腳趾,醫(yī)學(xué)課件,22,,預(yù)防： 1、避免組織長(zhǎng)期受壓。 2、避免摩擦力和剪切力。 3、保護(hù)病人的皮膚。 4、背部按摩。 5、增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)。 6、鼓勵(lì)病人活動(dòng)。,醫(yī)學(xué)課件,2

11、3,,分期及護(hù)理：1、淤血紅潤(rùn)期（紅腫熱痛，短期內(nèi)不消失， 完整性未破壞）處理：去除病因，增加翻身，保持床單位整 潔、干燥，避免摩擦。2、炎癥浸潤(rùn)期（紫紅色，皮下硬結(jié)，可出現(xiàn) 水泡）處理：保護(hù)皮膚，避免感染，預(yù)防水泡破 裂，大水泡嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)下用注射器抽 吸,醫(yī)學(xué)課件,24,,3、淺度潰瘍期（水泡

12、擴(kuò)大，破潰，創(chuàng)面有黃 色滲出液，疼痛加劇）處理：保持局部清潔干燥，鵝頸燈照射，雞 蛋內(nèi)皮敷料。4、壞死潰瘍期（壞死組織侵入真皮下層和肌 層，創(chuàng)面發(fā)黑，有膿性分泌 物，臭味）處理：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織 生長(zhǎng)。,醫(yī)學(xué)課件,25,,下肢深靜脈血栓形成

13、 指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。 表現(xiàn)為：下肢不對(duì)稱(chēng)和一側(cè)肢體突然發(fā)生的 腫脹，伴疼痛，特別是腓腸肌區(qū)的鈍 痛，行走加重，淺靜脈緊張。,醫(yī)學(xué)課件,26,,危險(xiǎn)因素： 1、靜脈回流滯緩（癱瘓、長(zhǎng)期臥床） 2、靜脈壁受損（靜脈穿刺、手術(shù)損 傷、輸注高滲溶液） 3、血液高凝狀態(tài)（脫水、高脂高糖

14、、 妊娠）,醫(yī)學(xué)課件,27,預(yù)防： 1、按時(shí)按摩下肢肌肉。 2、早期下床活動(dòng)，臥床病人鼓勵(lì)其股四頭肌訓(xùn)練。 3、穿彈力襪。 4、間歇性外部加壓泵。 5、靜脈穿刺避免下肢，力求一次成功。 6、必要時(shí)使用藥物。,,醫(yī)學(xué)課件,28,,治療： 1、臥床休息，抬高患肢，注意保暖。 2、遵醫(yī)囑予以止痛、抗凝治療。 3、注意觀察肺栓塞（氣急、咳嗽、呼吸

15、 困難、發(fā)熱）,醫(yī)學(xué)課件,29,五、常見(jiàn)治療及操作,石膏外固定適應(yīng)癥：骨折固定、矯形術(shù)后固定、四肢的 神經(jīng)血管肌腱損傷術(shù)后制動(dòng)、骨關(guān) 節(jié)炎癥的局部制動(dòng)、關(guān)節(jié)損傷脫位 復(fù)位后固定。常見(jiàn)類(lèi)型：石膏托、管型石膏、石膏夾板、 軀干石膏,醫(yī)學(xué)課件,30,,注意事項(xiàng)： 1、保持正確體位 宜臥硬板床。四肢石膏固定的患

16、者，應(yīng)抬高患肢高于心臟水平20厘米，并放置穩(wěn)妥不可扭曲；軀干部石膏者，軀干凹部用枕墊支起，使患者舒適。 2、石膏未干前抬動(dòng)時(shí)用手掌，禁用手指抓捏，壓迫，以防止石膏變形壓卡皮膚。未干前不可蓋被物，可用風(fēng)扇吹干，但注意勿燙傷。,醫(yī)學(xué)課件,31,,3、石膏干固后脆性增加，搬動(dòng)或更換體位時(shí)，注意平托并保護(hù)石膏，切勿牽拉、壓迫，防止石膏斷裂。4、若出現(xiàn)肢端的皮膚發(fā)冷，發(fā)紫，腫脹、疼痛、麻、活動(dòng)障礙等情況時(shí)請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員交流，

17、以便我們及時(shí)處理。5、若石膏上出現(xiàn)血跡滲出或床單上出現(xiàn)鮮血，有可能是活動(dòng)性出血。,醫(yī)學(xué)課件,32,,6、若石膏內(nèi)出現(xiàn)腐臭味，很可能是石膏內(nèi)發(fā)生潰瘍或感染。7、保持石膏的清潔干燥，床單位有污物時(shí)要及時(shí)通知護(hù)理人員更換，勿使尿液，糞便或湯汁污染石膏。8、每日活動(dòng)未被石膏固定的健康肢體，以防關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮。,醫(yī)學(xué)課件,33,,牽引 是利用適當(dāng)?shù)某掷m(xù)牽引力和對(duì)抗?fàn)恳_(dá)到緩解肌肉緊張和強(qiáng)烈收縮，整復(fù)骨折、脫位，預(yù)防和矯

18、正軟組織攣縮，以及對(duì)某些疾病術(shù)前組織松解和術(shù)后制動(dòng)的一種治療方法。主要用于四肢和某些脊柱疾病的治療，或者作為術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后制動(dòng)的手段。,醫(yī)學(xué)課件,34,,分類(lèi)：皮牽引、骨牽引、兜帶牽引護(hù)理： 1、注意患肢血液循環(huán) 若因包扎過(guò)緊而 壓迫血管、神經(jīng)，可引起肢端的皮膚發(fā) 冷，發(fā)紫，腫脹、疼痛、麻、活動(dòng)障 礙。,醫(yī)學(xué)課件,35,,醫(yī)學(xué)課件,36,,2、維持有效的牽引（1）患者宜臥硬

19、板床，下肢牽引時(shí)，抬高床尾15厘米～30厘米；顱骨或頜枕帶牽引時(shí)，應(yīng)將床頭抬高15厘米～30厘米，形成反牽引力。（2）保持牽引裝置的有效性 患肢與牽引繩在一條直線上；牽引繩上不能放重物；牽引錘必須懸空，不能著地；根據(jù)病情決定牽引重量，皮牽引時(shí)注意海面帶是否松散或脫落。,醫(yī)學(xué)課件,37,,（3）骨折初期患肢肌肉常有保護(hù)性收縮，因此牽引重量要大，待數(shù)日重疊畸形糾正后，改為持續(xù)維持重量。為防止過(guò)度牽引而影響骨折愈合，定時(shí)測(cè)量肢體長(zhǎng)度或拍X

20、片，根據(jù)骨折對(duì)位情況調(diào)整重量。3、皮牽引時(shí)，要保持患肢皮膚清潔干燥，注意皮膚是否有水泡，有無(wú)壓迫局部骨隆突處。,醫(yī)學(xué)課件,38,,4、骨牽引時(shí)要保持針眼部位干燥清潔，每日用酒精或絡(luò)合碘消毒2遍，不要將血痂去掉，否則會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。5、牽引針偏移時(shí)請(qǐng)不要隨意調(diào)整，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。6、頜枕帶牽引時(shí)，請(qǐng)?jiān)趲?nèi)墊毛巾保護(hù)皮膚，注意防止帶下滑而壓迫氣管造成呼吸困難，進(jìn)食時(shí)要軟食或半流質(zhì)，少量緩慢的吃，防止食物嗆入氣管。,醫(yī)學(xué)課件,39,,

21、骨折治療儀適應(yīng)癥： 骨折創(chuàng)傷后或術(shù)后的迅速消腫、消炎、鎮(zhèn)痛。治療骨延遲愈合、骨不連、髕骨軟化、關(guān)節(jié)和軟組織損傷。明顯改善股骨頭缺血性壞死的臨床癥狀。促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，有效加速骨愈合。,醫(yī)學(xué)課件,40,,作用： 1.骨折創(chuàng)傷后的迅速消腫、消炎、鎮(zhèn)痛 。 2.促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)、加速骨愈合。 3.治療骨延遲愈合、骨不連、髕骨軟化、 關(guān)節(jié)和軟組織損傷，明顯改善股骨頭壞 死的臨床癥狀。

22、,醫(yī)學(xué)課件,41,,注意事項(xiàng)：1.使用時(shí)雙電極放置范圍將患處包括在內(nèi)。2.雙電極放置肢體的上下兩面，不可在同一平面內(nèi)。3.電極外面的布袋需用清水浸透，貼緊皮膚，便于電流傳導(dǎo)。4.“處方1”利于骨骼生長(zhǎng)，“處方2”利于消腫，根據(jù)患者疾病的需要而選擇。,醫(yī)學(xué)課件,42,關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器（CPM機(jī)） 是運(yùn)用機(jī)器帶動(dòng)人體關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，可以使骨折后肢體在術(shù)后或保守治療后能早期、持續(xù)性、無(wú)痛性范圍內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。,,醫(yī)學(xué)課件,

23、43,,類(lèi)型： 膝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)等CPM機(jī)。適應(yīng)癥： 膝關(guān)節(jié)炎；全膝置換；髕骨、脛骨平臺(tái)、股骨骨折；膝關(guān)節(jié)韌帶修補(bǔ)；髖關(guān)節(jié)術(shù)后（全髖置換，髖部?jī)?nèi)固定，髖截骨術(shù)）等。,醫(yī)學(xué)課件,44,,作用： 1.消腫 CPM 促進(jìn)手術(shù)部位血液和關(guān)節(jié) 滑液的循環(huán), 利于水腫或腫脹消退。 2.促進(jìn)傷口愈合。 3.防止關(guān)節(jié)粘連、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 4.利于移植骨骨膜及

24、軟骨骨膜轉(zhuǎn)化成透明 樣關(guān)節(jié)軟骨。,醫(yī)學(xué)課件,45,,注意事項(xiàng)：1.關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)后放負(fù)壓吸引管者，進(jìn)行時(shí)需夾閉引流管。2.活動(dòng)角度依據(jù)手術(shù)方式、部位、類(lèi)型決定，從小角度、慢速度開(kāi)始，循序漸進(jìn)的進(jìn)行訓(xùn)練。3.常常停機(jī)后的角度小于在CPM機(jī)上的活動(dòng)角度，這是因?yàn)榧∪庵鲃?dòng)活動(dòng)力弱，一般半年后均可達(dá)到或超過(guò)機(jī)上活動(dòng)角度。4.使用時(shí)系帶要固定牢固。,醫(yī)學(xué)課件,46,,謝 謝！,醫(yī)學(xué)課件,47,髖關(guān)節(jié)置換術(shù),1、適應(yīng)癥 骨

25、性關(guān)節(jié)炎，骨無(wú)菌性壞死（如股骨頭壞死等）、某些髖部骨折（如股骨頸骨折）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、良性和惡性骨腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎。2、術(shù)后體位 取舒適體位，患肢穿丁字鞋，外展中立位。,醫(yī)學(xué)課件,48,,3、功能鍛煉 （1）術(shù)后第1天即可進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)充分活動(dòng)，定時(shí)按摩下肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，并進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，預(yù)防肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。（2）可行屈髖運(yùn)動(dòng)，注意防止髖內(nèi)收、內(nèi)旋，屈曲度不宜大于90

26、°，以免引起髖部疼痛和脫臼。保持髖部屈曲5秒鐘后回到原位，放松5秒鐘，每組20次。直腿抬高訓(xùn)練。,醫(yī)學(xué)課件,49,,3．離床功能鍛煉：必須征得醫(yī)生同意方可離床鍛煉。離床時(shí)間根據(jù)置換材料和手術(shù)方式而定，一般于術(shù)后7天 。 在此之前逐漸延長(zhǎng)半臥位時(shí)間，為離床做準(zhǔn)備。離床方法：患肢先移至健側(cè)床邊，健側(cè)腿先離床并使足部著地，患肢外展，屈髖小于45°。由他人協(xié)助抬起上身使患者腿離床并使足部著地，再拄雙拐站起。

27、上床時(shí)，按相反方向進(jìn)行，即患肢先上床。,醫(yī)學(xué)課件,50,,注意事項(xiàng)：1．活動(dòng)休息時(shí)，不能內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，不能交叉雙腿，也不能坐在低于小腿高度的椅子或直腿彎腰拾地上的物品。坐位時(shí)盡量靠坐有扶手的椅子，3 周內(nèi)屈髖小于45°，以后逐漸增加屈髖度，但避免大于90°，不將患肢架在另一條腿上或盤(pán)腿，站立時(shí)患肢外展。2．負(fù)重練習(xí) 患肢不負(fù)重，拄雙拐行走，術(shù)后3 個(gè)月患肢逐漸負(fù)重，由雙拐、單拐再棄拐，但必須避免屈髖下蹲。,

28、醫(yī)學(xué)課件,51,,3．日常活動(dòng)指導(dǎo) ①穿褲時(shí)先患側(cè)后健側(cè)、穿襪時(shí)伸髖屈膝進(jìn)行，穿無(wú)鞋帶的鞋。②注意合理調(diào)節(jié)飲食，保證營(yíng)養(yǎng)但避免肥胖，戒煙戒酒。③拄拐杖時(shí)盡量不單獨(dú)活動(dòng)，棄拐后外出時(shí)可使用拐杖防止意外。④進(jìn)行一切活動(dòng)時(shí)，應(yīng)盡量減少患髖的負(fù)重度及各側(cè)方力。,醫(yī)學(xué)課件,52,膝關(guān)節(jié)置換,適應(yīng)癥 50歲以上風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)其他方法治療無(wú)效者；膝關(guān)節(jié)強(qiáng)制或嚴(yán)重?fù)p傷，并有或不并有膝韌帶損傷的老年患者；多發(fā)關(guān)節(jié)損傷

29、，不能進(jìn)行劇烈活動(dòng)的年輕患者；股骨下端或脛骨上端良性腫瘤或低度惡性腫瘤等。術(shù)后體位 術(shù)后抬高患肢15°～30°，促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫脹與疼痛。,醫(yī)學(xué)課件,53,,功能鍛煉1、術(shù)后1-3天 （1）可對(duì)患肢進(jìn)行按摩，也可用下肢靜脈泵。（2）屈伸踝關(guān)節(jié)（3）轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)（4）膝關(guān)節(jié)伸直練習(xí)：患膝充分伸直做壓床動(dòng)作，此時(shí)股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)展平。每組30次，每次持續(xù)10-15秒。,醫(yī)學(xué)課件,

30、54,,2、術(shù)后第4-7天 傷口疼痛減輕，傷口引流管拔除，患肢腫脹逐漸消失，可在床上坐起。 使用關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器（CPM機(jī)）。開(kāi)始活動(dòng)度：30度-40度，2次/日，每次30-60分鐘，逐漸增加度數(shù)和速度。CPM機(jī)訓(xùn)練時(shí)要盡量放松。,醫(yī)學(xué)課件,55,,3、術(shù)后第8-14天（1）直腿抬高練習(xí)（2）漸進(jìn)式膝踝屈伸練習(xí)：在椅子上坐好，雙足著地慢慢地同時(shí)抬起足跟，直到只剩腳尖著地，然后放回直到腳跟腳掌一同著地，如

31、此反復(fù)。（3）將患肢向前伸，勾起足尖，讓腿完全伸直，拉回腿時(shí)讓足面完全貼在地上。（4）在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下助行器練習(xí)平路行走。,醫(yī)學(xué)課件,56,膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),膝關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5毫米左右的棒狀光學(xué)器械，是用診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡。適應(yīng)癥： 膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)適應(yīng)于半月板損傷；游離體摘除；滑膜病變；關(guān)節(jié)炎癥；交叉韌帶損傷；髕骨復(fù)發(fā)性脫位；膝關(guān)節(jié)粘連。,醫(yī)學(xué)課件,57,,術(shù)后體位 術(shù)后膝關(guān)節(jié)常需

32、彈力繃帶加壓包扎2～3天，應(yīng)抬高患肢15°～20°，膝后墊軟枕，膝關(guān)節(jié)屈曲5°位，適當(dāng)休息。 術(shù)后持續(xù)冰敷72小時(shí)，冷敷有降溫、止痛、止血，減輕炎性水腫及滲出的作用。,醫(yī)學(xué)課件,58,,功能鍛煉：1．6小時(shí)麻醉清醒后即可進(jìn)行足背伸、踝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，通過(guò)肌肉的收縮和舒張，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，減輕腫脹，為抬腿運(yùn)動(dòng)做好準(zhǔn)備。2．術(shù)后第1天即可進(jìn)行直腿抬高練習(xí)。注意鍛煉應(yīng)以不感到關(guān)