馬謝民臨床路徑管理國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

1、臨床路徑管理國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀（簡(jiǎn)介）,臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)狀 2004年12月“挽救十萬人行動(dòng)”,Institute for Healthcare Improvement美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)改進(jìn)研究所JCAHO美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)Joint Commission International美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部The American Medical Association美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)The American Nurses Asso

2、ciation美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì),臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)狀“挽救十萬人行動(dòng)”,2004年12月-2006年6月：“挽救十萬人行動(dòng)”（100000 Lives Campaign）該行動(dòng)的目標(biāo)是要通過6項(xiàng)措施減少死亡100000人。The campaign‘s goal is to save 100,000 lives by June 2006. 該行動(dòng)實(shí)際減少死亡122342人！,臨床路徑

3、管理國(guó)際現(xiàn)狀“挽救十萬人行動(dòng)”,建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（緊急醫(yī)療處置小組），當(dāng)病人的病情出現(xiàn)惡化征兆時(shí)或應(yīng)護(hù)士的要求隨叫隨到，及時(shí)處理（團(tuán)隊(duì)值班、呼叫系統(tǒng)、由最高級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員指揮現(xiàn)場(chǎng)搶救）。 Deploy Rapid Response Teams…at the first sign of patient decline.為急性心肌梗塞病人提供基于循證醫(yī)學(xué)的診療服務(wù)，預(yù)防因心臟病發(fā)作導(dǎo)致的死亡。 Deliver Relia

4、ble, Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarction…to prevent deaths from heart attack. 通過加強(qiáng)合作與協(xié)調(diào)，預(yù)防與藥物相關(guān)的負(fù)性事件。 Prevent Adverse Drug Events …by implementing medication reconciliation.,臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)狀“挽救十萬人行動(dòng)”,通過實(shí)

5、施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)步驟，即所謂“中心導(dǎo)管組合措施”，預(yù)防與中心導(dǎo)管相關(guān)的血液感染。 Prevent Central Line Infections…by implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Central Line Bundle”. 通過有效實(shí)施正確的“圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”，預(yù)防手術(shù)部

6、位感染。 Prevent Surgical Site Infections… by reliably delivering the correct perioperative care.,臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)狀“挽救十萬人行動(dòng)”,通過實(shí)施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)步驟，即所謂“呼吸機(jī)組合措施”，預(yù)防與使用呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染。 Prevent Ventilator-Associated Pneumonia…by implem

7、enting a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Ventilator Bundle”.Detailed information on the six interventions, tools and resources are available in INI’ Web site at http: //www. ihi. o

8、rg /IHI/programs Campaign,臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)狀,利用科學(xué)持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與患者安全Using Science to Improve Quality and Patient Safety 利用“臨床診療指南”（clinical practice guidelines），特別是“標(biāo)準(zhǔn)診療流程” （ standardizing clinical care processes），通過減少診療流程中的變異（var

9、iance）和指導(dǎo)臨床決策，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。 美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（ JCI ）注：“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)” JCI ’s Quality and Patient Safety Standards,,臨床路徑管理國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,臨床路徑概念臨床路徑的目標(biāo)與價(jià)值如何選擇病種如何制定臨床路徑如何實(shí)施臨床路徑臨床路徑“版本”臨床路徑實(shí)

10、施效果的評(píng)價(jià)臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),臨床路徑 交通路標(biāo),臨床路徑概念,臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指“由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某個(gè)診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃”。問題：“待查患者及其住院日計(jì)算”、“臨床與病理診斷-變異分析”、“組診斷與單一診斷”臨床路徑的核心是將某種疾病（手術(shù)）關(guān)鍵

11、性的檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效。,臨床路徑概念,診療流程：從患者接受診療服務(wù)開始至診療服務(wù)結(jié)束的整個(gè)過程。診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理：在對(duì)現(xiàn)有診療流程進(jìn)行重組的基礎(chǔ)上，參照循證醫(yī)學(xué)、工業(yè)工程、質(zhì)量管理等學(xué)科的研究成果，對(duì)與治療結(jié)果密切相關(guān)的診療活動(dòng)、診療措施（醫(yī)囑） 、診療時(shí)間（完成時(shí)間、通過時(shí)間和總時(shí)間）做出明確規(guī)定，并以此為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)

12、和對(duì)這些規(guī)定不斷完善的管理模式。,臨床路徑的目標(biāo)與價(jià)值,通過對(duì)診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化管理：確?；颊咴谡_的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)（北大醫(yī)院“非法行醫(yī)事件”）。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全、效率。實(shí)現(xiàn)知識(shí)共享與醫(yī)院“顯性知識(shí)”的升華。從根本上提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力和整體績(jī)效。實(shí)現(xiàn)人民滿意、政府滿意、醫(yī)院和員工滿意。。,如何選擇實(shí)施臨床路徑管理的病種,重點(diǎn)病種重點(diǎn)病種是指國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現(xiàn)

13、醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對(duì)醫(yī)院（臨床科室）整體績(jī)效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。,如何制定臨床路徑,參照衛(wèi)生部醫(yī)政司已下發(fā)的112個(gè)病種的臨床路 徑，結(jié)合醫(yī)院的具體情況制定自己的臨床路徑?！霸谖也坑“l(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上，制訂各試點(diǎn)醫(yī) 院具體實(shí)施的臨床路徑”。 可以選擇病種（不必局限在“試點(diǎn)病種”）、可以調(diào)整“進(jìn)入路徑病例”（急性闌尾

14、炎）、可以修改內(nèi)容（增加內(nèi)容-評(píng)估、重點(diǎn)醫(yī)囑、住院時(shí)間）,如何制定臨床路徑,針對(duì)同一疾病的不同診療方案制定臨床路徑。 例如，針對(duì)急性心肌梗塞的不同治療方案制定不同的臨床路徑。 舌癌+切除術(shù)；舌癌+切除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)；針對(duì)同一疾病+伴隨疾?。–o-morbidity）或針對(duì)不同病理診斷結(jié)果或針對(duì)同一疾病+常見并發(fā)癥（Complication）制定“臨床路徑”。注：并發(fā)癥（Complication）：是指患者因某疾病住院

15、后發(fā)生的疾病或情況。伴隨疾病/合并癥（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情況入院前已存在。,如何實(shí)施臨床路徑,臨床路徑確定階段（PLAN）由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人和專家根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境、愿景、目標(biāo)、戰(zhàn)略、資源，參照循證醫(yī)學(xué)、診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理、各病種“診療指南”及相關(guān)學(xué)科的研究成果，結(jié)合參與者個(gè)體的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，共同制定各病種的“臨床路徑”。,如何實(shí)施臨床路徑,臨床路徑實(shí)施、衡

16、量與控制階段（DO）臨床科室的醫(yī)護(hù)人員（全員參與）在醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室的全力支持與配合下，以醫(yī)院制定的各病種臨床路徑為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)。管理人員對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況、實(shí)施過程中發(fā)生的變異、實(shí)施的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)、記錄、分析和反饋。需要強(qiáng)調(diào)：“臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目”“底線”“增加的原因”,如何實(shí)施臨床路徑,臨床路徑修正與完善階段（IMPROVEMENT）由“臨床路徑”的制定者、管理者與實(shí)施者定期對(duì)“臨床路徑”

17、進(jìn)行修正與完善。通過對(duì)“臨床路徑”的實(shí)施、實(shí)施過程中發(fā)生的變異、以及實(shí)施結(jié)果的分析與論證，可以將實(shí)施過程中所形成的“醫(yī)院隱性知識(shí)”再次轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院顯性知識(shí)”，即經(jīng)過修正和完善的“臨床路徑”?！凹堎|(zhì)病歷”與臨床路徑的實(shí)施?！凹堎|(zhì)病歷”與“臨床路徑表單”。,如何實(shí)施臨床路徑,例如，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者拔管配合的分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)前溝通。對(duì)重返手術(shù)室患者的分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)止血。對(duì)皮下脂肪液化患者的分析發(fā)現(xiàn)電刀溫度。對(duì)顱腦手術(shù)病人醫(yī)院感染分

18、析發(fā)現(xiàn)手術(shù)前洗手。,2009年路徑變異分析（南京一附院）,技術(shù)路線,,認(rèn) 真 閱 讀 病 歷，進(jìn) 行 分 析 整 理,確定、理解各“關(guān)鍵病種”診療流程現(xiàn)狀,,現(xiàn)場(chǎng)觀察,專家訪談,,,確定各重點(diǎn)病種“臨床路徑”,,借鑒已有研究,數(shù)據(jù)分析,,,,,循證醫(yī)學(xué),專家咨詢,,,,,臨床路徑的實(shí)施、監(jiān)測(cè),評(píng)價(jià)“臨床路徑”的合理性，對(duì)“臨床路徑”進(jìn)行修改完善,,,,,,如何實(shí)施臨床路徑,醫(yī)療質(zhì)量、安全、效率的持續(xù)改進(jìn)。 “組織顯性知識(shí)”升

19、華的循環(huán)，對(duì)于持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、安全和效率，從而提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力具有十分重要的意義。,,,,,,,,PDI,PDI,PDI,PDI,,臨床路徑的“版本”,臨床路徑的“醫(yī)師版”臨床路徑的“護(hù)理版”臨床路徑的“患者版”,臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià),醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者安全 例如《三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》住院死亡類指標(biāo)；非計(jì)劃重返類指標(biāo)；醫(yī)院感染類指標(biāo)；手術(shù)并發(fā)癥和患者安全類指標(biāo)。 醫(yī)療服務(wù)效率醫(yī)療

20、服務(wù)費(fèi)用,醫(yī)療服務(wù)模型（Donabedian,1980）,,臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),評(píng)審/認(rèn)證（注重結(jié)構(gòu)與過程—醫(yī)療質(zhì)量保障體系） Accreditation / Certification診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理 Standardized Management for Process of Medical Care醫(yī)療服務(wù)臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)與管理系統(tǒng) Clinical Outcome Supervisi

21、on Systems病人體驗(yàn)與滿意監(jiān)測(cè)與管理系統(tǒng) Patient Satisfaction Supervision Systems,,臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),醫(yī)療質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)于改善醫(yī)療服務(wù)具有十分重要的意義。因?yàn)橹挥型ㄟ^對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)的有效監(jiān)測(cè)，才能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中存在的問題及其原因，才能做到有的放矢地持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的過程。,臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),醫(yī)療質(zhì)

22、量持續(xù)改進(jìn)的基本程序定期監(jiān)測(cè)醫(yī)療質(zhì)量 對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行“根因分析”（Root Cause Analysis） 針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量問題的“共同原因”（Common Causes）制定與實(shí)施干預(yù)方案 評(píng)價(jià)干預(yù)方案實(shí)施效果定期監(jiān)測(cè)醫(yī)療質(zhì)量,,,,,,,如何激勵(lì)員工,付費(fèi)制度（按診斷相關(guān)組或疾病付費(fèi)）醫(yī)院評(píng)審（三級(jí)甲等醫(yī)院的門檻）培訓(xùn)與溝通效果激勵(lì)一流醫(yī)院,質(zhì)量、安全、成本、整體績(jī)效

23、 —好醫(yī)院的標(biāo)志,休戚與共Wilson: What is good for the Country is good for GE. What is good for GE is good for the country. 尼克松國(guó)防部長(zhǎng)聽證會(huì)質(zhì)量、安全、成本、整體績(jī)效—結(jié)果（OUTCOMES)是衡量醫(yī)院現(xiàn)代化水平的重要指

24、標(biāo)?！芭R床路徑”是確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高工作效率、降低作業(yè) 成本和改善醫(yī)院整體績(jī)效—提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的基本戰(zhàn)略和 科學(xué)方法。戴明博士：每天進(jìn)步1%。,陳竺部長(zhǎng)談公立醫(yī)院改革（來源：CCTV4中國(guó)新聞）,第一，從大的方面來講的話，我們堅(jiān)持公益性，所以我們的補(bǔ)償機(jī)制方面要做比較大的改革了，以藥補(bǔ)醫(yī)已經(jīng)不符合時(shí)代的要求，帶來很多負(fù)面的機(jī)制，要及時(shí)地改。 　　第二，我們公共財(cái)政需要加大投入，醫(yī)院的管理我覺得現(xiàn)在提的

25、管辦分開還是很對(duì)的，但是我想我們應(yīng)該有一個(gè)全面的理解，在大衛(wèi)生格局下的一個(gè)管辦分開，不是簡(jiǎn)單地把公立醫(yī)院從整個(gè)衛(wèi)生活動(dòng)當(dāng)中剝離出去，公立醫(yī)院是整個(gè)基本衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中的核心部分，它和其它系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)不能隨意隔斷，所以應(yīng)該是在大衛(wèi)生系統(tǒng)下面來探索一個(gè)管辦分開的一種形式。,陳竺部長(zhǎng)談公立醫(yī)院改革（來源：CCTV4中國(guó)新聞）,第三，醫(yī)院的治理機(jī)構(gòu)，我覺得現(xiàn)在提的理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，我覺得這個(gè)比較合適，決策不是院長(zhǎng)一個(gè)人決策

26、，有專家，有政府的出資方，有社保的代表，有一些民意代表，共同來參與管理的這樣一個(gè)機(jī)制，包括院長(zhǎng)的選拔等等這些，都是很重要的。第四，就是醫(yī)院的內(nèi)部管理，與發(fā)揮積極性有關(guān)的一些措施，操作上不應(yīng)該搞多收多得，而是你的工作績(jī)效優(yōu)良你多得，所以優(yōu)勞優(yōu)得。,陳竺部長(zhǎng)談公立醫(yī)院改革 （來源：CCTV4中國(guó)新聞）,第五，現(xiàn)在大家覺得醫(yī)療活動(dòng)，主要是診療的行為當(dāng)中，還有很多的隨意性。其實(shí)結(jié)合國(guó)際上的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，我們也做了探索，就是規(guī)范診療

27、活動(dòng)的臨床路徑，或者叫規(guī)范化的診療指南體系的建立。有了這套指南，不僅能避免隨意性，提高質(zhì)量，而且也能夠提高效率。我們要把衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念引進(jìn)去，就是我們的標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，它必須既能體現(xiàn)技術(shù)含量，又要和現(xiàn)有國(guó)力、基本醫(yī)療的承受能力、人民群眾的承受能力結(jié)合在一起。簡(jiǎn)言之就是要花比較少的錢，做比較好的事。這套標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案的制定，不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生部門一家來做，要請(qǐng)社保，要請(qǐng)其它方面一起來做，將來能夠逐步實(shí)現(xiàn)按照病種付費(fèi)

28、。,重點(diǎn)病種,利用“主次因素圖分析技術(shù)” （Pareto Diagram Analyses）對(duì)某醫(yī)院普通外科收治的所有病種，各病種的出院人數(shù)、住院天數(shù)和住院費(fèi)用進(jìn)行分析后確定的實(shí)施“臨床路徑管理”的病種為：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；膽囊息肉；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺良性腫瘤；下肢靜脈曲張；乳腺惡性腫瘤；乳房良性腫瘤；胃惡性腫瘤；直腸、結(jié)腸、乙狀結(jié)腸惡性腫瘤；腹股溝斜疝。雖然這十二個(gè)病種只占全部收治病種（229種）的5.26%，但

29、其出院人數(shù)為出院病人總數(shù)的59.28%，住院日為住院總?cè)諗?shù)的56.52%，住院費(fèi)用為住院總費(fèi)用的50.91%。,,,同仁醫(yī)院眼科2004年住院病人7607例，前五位疾病占住院病人總數(shù)的59.97%。 2004年同仁醫(yī)院眼科住院前五位疾病 以疾病第一診斷（ICD10國(guó)際疾病分類編碼）統(tǒng)計(jì)1996-2005年，福建省腫瘤醫(yī)院鼻咽

30、癌、胃癌、食管癌、肺癌、宮頸癌占惡性腫瘤出院患者總數(shù)的55.48%（21418例/38605例）,循證醫(yī)學(xué),“正確運(yùn)用最佳臨床證據(jù)為患者服務(wù)的臨床醫(yī)學(xué)模式”循證臨床實(shí)踐：臨床醫(yī)師使用當(dāng)前可得的最佳臨床證據(jù)，考慮患者意愿及當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、社會(huì)背景，結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)和技能，與患者充分溝通，協(xié)助患者作出最佳臨床決策，并后效評(píng)價(jià)實(shí)踐結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)的過程。,the “Central Line Bundle”,1 手衛(wèi)生（靜脈操作前洗手）

31、；2 最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3 用消毒劑消毒皮膚；4 避開主動(dòng)脈血管；5 盡快移除中心靜脈導(dǎo)管（每日檢查、不需要時(shí)在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)移除）。數(shù)據(jù)顯示：采取該五項(xiàng)措施，血流感染率可從20/1000使用日降低到9/1000使用日。,醫(yī)院感染與醫(yī)療費(fèi)用,宣武醫(yī)院腦出血和腦梗塞患者平均住院日和平均住院費(fèi) 2005年7月-2006年12月,注：詳見《中國(guó)醫(yī)院管理》第29卷 第五期（總第334期

32、）2009年5月,醫(yī)院感染與醫(yī)療費(fèi)用,第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院的研究顯示：3331例肝葉切除術(shù)住院費(fèi)用有醫(yī)院感染43966元，無醫(yī)院感染23009元，有并發(fā)癥40872元，無并發(fā)癥22784元。Kirkand、Zoutman等人的研究證實(shí)：手術(shù)部位感染給患者增加6.5-12個(gè)住院日和3089-5038美元的額外費(fèi)用。國(guó)內(nèi)研究顯示：手術(shù)部位感染患者平均醫(yī)療費(fèi)用增加3232-5166元，延長(zhǎng)住院時(shí)間8-18天。,臨床路徑

33、的價(jià)值,醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的頭等大事。臨床路徑是持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與安全的根本性措施之一。臨床路徑與控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。美國(guó)控制醫(yī)療費(fèi)用：診斷相關(guān)組+臨床路徑衛(wèi)生部推臨床路徑的目的：控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用？復(fù)興醫(yī)院院長(zhǎng)關(guān)于“24小時(shí)重返重癥監(jiān)護(hù)室”的言論證實(shí)其文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的能力確實(shí)不行。,診斷相關(guān)組Diagnosis Related Groups, DRG,診斷相關(guān)組是一種應(yīng)用非常廣泛的“病例組合系統(tǒng)”（Case-mix