靜脈輸液滲出的處理

1、靜脈輸液滲出的處理,興業(yè)縣人民醫(yī)院內(nèi)三科 王彩,,,,,1,藥物外滲/滲出的概念與分級,,2,藥物外滲的發(fā)生機制,,3,藥物外滲的常見原因,,4,藥物外滲/滲出的預防,藥物外滲/滲出的處理,主要內(nèi)容,一、概念,藥物滲出：是指在輸液管理過程中，非故意地造成非腐 蝕性 藥物或溶液進入周圍組織，而不是進人正常的血 管通路。藥物外滲：是指在輸液管理過程中，非故意地造成腐蝕 性藥物或溶液

2、進入周圍組織，而不是進人正常的血管 通路。,二、藥物滲出的分級,0級：沒有癥狀Ⅰ級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑＜2.5cm，皮膚發(fā)涼， 伴有或不伴有疼痛。Ⅱ級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑2.5-15cm之間，皮膚 發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛Ⅲ級：皮膚發(fā)白、半透明狀，水腫范圍的最大直徑 ＞15cm之 間，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛Ⅵ級：皮膚發(fā)白

3、、半透明狀、皮膚緊繃、有滲出可凹陷性水腫， 皮膚變色、有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小直徑 ＞15cm之 間，循環(huán)障礙，中到重等程度的疼痛。任何容量血液制品、 刺激性或腐蝕性藥物的液體滲出都屬于Ⅵ級,根據(jù)INS的標準，將藥物滲出/滲出分為5級,三、藥物外滲的發(fā)生機制,1、輸液針頭尖端刺破血管壁2、藥物刺激引起靜脈收縮、血流緩慢，稀釋能力下降3、液體靜壓增加，從進血管的針眼處滲漏4、高滲性、高pH值或其他刺激性

4、的輸入液體或藥物刺激血管壁， 損傷血管內(nèi)皮，引起液體擴散從而造成外滲5、藥物持續(xù)滴注，膠體滲透壓降低6、繼發(fā)感染，因細菌及其毒素的作用，炎癥細胞的聚集及炎癥介 質(zhì)的釋放，造成血管通透性升高，而發(fā)生組織水腫。,,三、藥物外滲的原因,,生理解剖,,護理技術,,疾病因素,,藥物性質(zhì),,輸液時間,,,,,藥物外滲相關因素,1、生理解剖因素,①年齡：老年人 血管硬化、脆性大，血流速度慢，局部藥物濃度相對高，刺激作

5、用增強小兒 血管細小、壁薄，容易受藥物的化學刺激，兩者均可引起炎性介質(zhì)釋放，致血管損傷②穿刺部位：有文獻報道各穿刺部位外滲發(fā)生率：大隱靜脈（踝部）＞頭靜脈 （手腕）＞貴要靜脈（肘部）＞ 頸外靜脈,胡愛菊;張書玲;寇玉坤 ．靜脈留置針液體外滲相關因素分析．中國實用神經(jīng)疾病雜志．2006．9(4)：146-147,2、疾病因素,3、輸液時間,藥物外滲發(fā)生率與輸液時間成正比：即時間越長，發(fā)生率越高!,表1：不同輸液時間與液體外滲發(fā)

6、生率的關系[例(％)],李蔚藍;羅秀娟 ．留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因及預防對策．國際護理學雜志．2009．28(2)：265-267,4、藥物因素,PH值,pH值— 部分藥物pH值,,環(huán)比沙星,慶大霉素,鉀鹽,萬古霉素,阿霉素,強力霉素,順鉑,多巴胺,嗎啡,氨芐青霉素,5-Fu,環(huán)比嘧啶,大侖丁,血液pH值,滲透壓,血漿膠體滲透壓：240-340mOsm/L滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動 -低滲溶液：＜ 240mOs

7、m/L 如 0.45%氯化鈉 -等滲溶液： 240-340mOsm/L 如0.9%氯化鈉、5%糖 鹽水 -高滲溶液：＞340mOsm/L 如10%葡萄糖、20%甘露醇,外滲——藥物因素,臨床常致滲漏性損傷的藥物種類,1、血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、垂體后葉素、去甲腎上腺素2、血管刺激性藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、七葉皂甙鈉3、高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳劑、TPN4、化療藥物：阿霉素、

8、表阿霉素、柔紅霉素、長春堿類、諾維笨類、紫杉醇、氮芥、絲裂霉素,5、護理人員因素,1、專業(yè)知識缺乏2、臨床經(jīng)驗不足3、輸液工具選擇不當4、靜脈穿刺技術水平差、穿刺部位選擇不當5、責任心欠缺、巡視不到位6、宣教不到位,五、藥物外滲局部臨床表現(xiàn),高滲性藥物：開始腫脹、疼痛、紅潤約8-12h，后呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色或黑色,五、藥物外滲局部臨床表現(xiàn),血管活性藥物、刺激性藥物：數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間、呈

9、條紋狀、刺痛、燒灼痛，約8-10h變性壞死。,五、藥物外滲局部臨床表現(xiàn),化療藥物：當即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時變性壞死，局部紅潤、蒼白、灰白、繼之黑紅、紫紅、黑痂形成或繼發(fā)感染,藥物外滲皮膚損害分期,Ⅰ期：局部組織炎性反應期 局部皮膚紅潤、腫脹、發(fā)熱、刺痛， 無水泡和壞死Ⅱ期：靜脈炎性反應期 局部皮下組織出血或水泡形成，水泡破潰 組織蒼白形成淺表潰瘍Ⅲ期：組織壞死期

10、 局部皮膚變性壞死、黑痂或深部潰瘍，肌腱、 血管、神經(jīng)外露或伴有感染,六、藥物外滲的處理,靜脈輸液過程中藥物外滲一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應立即更換輸液部位，并根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)，作出適當?shù)奶幚怼?一般藥物外滲處理,外滲藥物是對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥物等處理：50%硫酸鎂濕熱敷、土豆片貼敷,血管收縮藥外滲處理,如多巴胺、垂體后葉素、去甲腎上腺素等處理：立即用酚妥拉明5-10mg加生理鹽水10-15

11、ml作局部環(huán)形封閉或采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水50ml+酚妥拉明40mg）局部濕熱敷（40 ℃左右），禁止冰敷。,甘露醇外滲處理,抬高患肢50%硫酸鎂濕熱敷、土豆片貼敷水膠體敷料,造影劑外滲處理,抬高患肢50%硫酸鎂濕冷敷（可+地塞米松）、 土豆片貼敷,脂肪乳外滲處理,脂肪乳外滲，形成脂肪小滴，在輸注部位造成局部毛細血管或組織阻塞，毛細血管中可見脂肪栓子，引起皮膚紅腫、脹痛、出血、滲出、水腫、壞死及纖維性變50%硫酸鎂

12、+DXM+利多卡因 濕熱敷、土豆片貼敷水膠體敷料,碳酸氫鈉外滲處理,50%硫酸鎂持續(xù)濕敷6小時以上酚妥拉明局部封閉治療如皮膚無破損，可用喜療妥乳膏局部外涂,化療藥物外滲處理,化療藥物一旦滲出，按如下程序處理：立即停止輸注，保留注射針頭，用5ml注射器連接穿刺針，盡可能回抽滲出的藥液,②注射部位環(huán)形局部封閉：,取適當?shù)慕舛緞ㄒ姼奖恚?，如無解毒劑i，可用生理鹽水10ml+地塞米松5mg+2%利多卡因5-10ml作環(huán)形封閉局部封閉

13、可阻止藥物與組織細胞相結合，或減輕局部組織反應，減少疼痛發(fā)泡性藥物（長春瑞賓、表阿霉素）外滲建議局部封閉8小時1次，持續(xù)2-3天，一般化療藥物局部封閉1次,,附表：常見抗腫瘤藥物解毒劑,環(huán)形局部封閉方法,消毒局部皮膚，在距離外滲范圍外緣2.5-3cm處用6-7號針頭行環(huán)形封閉，再調(diào)整角度分別向外滲中心封閉。進針深度以15-20°為宜，深淺最好在滲漏區(qū)底部，不可過淺，每次注射前抽回血，最好覆蓋無菌紗布。,③冷敷,適用于蒽環(huán)類

14、藥物如柔紅霉素、表阿霉素、阿 霉素、紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等藥物 外滲局部冷敷可使血管收縮，組織細胞代謝率下降，可以減少藥物外滲的量及正常細胞對藥物攝取48-72h內(nèi)局部冰袋冰敷，4-6次/天，20-30 min/次,④熱敷,適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花 堿、異長春花堿、長春瑞濱、草酸鉑/奧沙利鉑 等藥物外滲，24h內(nèi)間斷熱敷，水溫40℃左右局部溫熱敷可以引起血管擴張，加快外滲藥物

15、 的吸收、分散和攝取，減輕藥物外滲所致皮膚 傷害,⑤如有嚴重的局部組織損傷或壞死，需要外科干預，根據(jù)損傷程度采取外科換藥等。,護理人員要求：用藥前識別所輸入藥物的性質(zhì)提高穿刺成功率做好患者及家屬的宣教具有識別及處理藥物外滲的專業(yè)技能,七、藥物外滲的預防,合理選擇輸液工具,七、藥物外滲的預防,普通鋼針 頭皮針 套管留置針

16、 中心靜脈導管（CVC） 外周中心靜脈導管（PICC） 皮下埋藏式導管(PORT),,,,,,各類導管的留置時間,七、藥物外滲的預防,七、藥物外滲的預防,持續(xù)刺激性藥物治療、TPN、PH ＜4.1或＞9、滲透壓＞600mOsm/L

17、的液體及化療藥物強烈建議選用中心靜脈導管（PICC、CVC、PORT）實施治療如病人拒絕使用應告知病人相關風險并簽署拒絕使用中心靜脈導管知情同意書，防范醫(yī)療糾紛。,若經(jīng)外周靜脈輸注外滲高危藥物，則注意：,使用靜脈留置針選用彈性好、粗直、不易滑動的血管穿刺除有上腔靜脈壓迫綜合征外一般不宜下肢靜脈給藥經(jīng)常更換穿刺部位，切勿在同一部位多次穿刺如輸注發(fā)泡劑或強刺激性藥物，應盡量建立新的靜脈通道進行給藥，且使用后不宜保留經(jīng)外周靜脈輸

18、注化療藥物時慎用注射泵或輸液泵靜脈輸液過程中，重視患者主訴，對于化療藥物的外滲，不能只局限于腫脹這一外滲顯著特征的觀察，患者只要主訴輸液部位有燒灼感或疼痛，不論局部是否腫脹，都應立即停止用藥，按外滲予以處理。,法律責任,我國醫(yī)療事故分級標準規(guī)定：局部 注射造成組織壞死，成人＞2%體表 面積，兒童＞5%體表面積，屬于四 級醫(yī)療事故。,,總結恰當、及時的干預處理也不一定能夠絕對杜絕壞死等不良事件的發(fā)生。1、治療的最佳方