胎兒早產(chǎn)預測與管理_第1頁
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文檔簡介

1、She has questions. You have answers.,胎兒纖維連接蛋白檢測在早產(chǎn)預測與管理中的應用,主講:李鴻13797022823cookivf@163.com,內(nèi)容概要,早產(chǎn)相關(guān),胎兒纖維連接蛋白,國外應用情況,國內(nèi)早產(chǎn)常規(guī)診療程序,早產(chǎn)的定義,國內(nèi)妊娠于28-37周間終止1國外22-37周間終止2extreme (22-27 weeks) Early (28-31 weeks) mild (3

2、2-36 weeks)又有人將32~34周稱為Moderate Ppreterm Birth目前危害最大的還是35周前的早產(chǎn),1. 中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(7):498-5002.World Health Organization. WHO Technical Report Series; 1970. Report 457.,早產(chǎn)的危害,75-80%的圍產(chǎn)期死亡病例來源于早產(chǎn)1導致新生兒疾病2,3RDS、HIE壞死性小

3、腸結(jié)腸炎、遠期的神經(jīng)系統(tǒng)受損、智力發(fā)育落后、腦癱、聽視力下降等造成母親的危害焦慮抑郁等,保胎藥副作用,高手術(shù)產(chǎn)率家庭和社會危害極大的精神和經(jīng)濟負擔,1. N Engl J Med,1985; 312: 82-90 2. 中國醫(yī)刊, 2008,43 3.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2003,6:363-365,如何預測早產(chǎn)和早期診斷?,客觀的指標:1,2唾液中的雌激素水平、白介素、腎上 腺皮質(zhì)激素釋放激素等遠程子宮活動度的監(jiān)測

4、(HUAM)孕早期細菌性陰道病的篩查胎兒纖連蛋白篩查(Fetal Fibronectin Screening)宮頸超聲檢測宮頸長度(Cervical Ultrasonography)高危因素的識別3,1.Am J Public Health. 1998,88(2):233-8.2.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2003,6:363-3653.中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(7):498-500,早產(chǎn)癥狀1,規(guī)律或不規(guī)律的宮縮痛經(jīng)樣的絞痛

5、陰道分泌物增多腰痛持續(xù)腹瀉腸痙攣骨盆壓迫感,好像胎兒正在下降子宮緊張感,常為無痛性一般、異樣的感覺,1.The American College of Obstetricians and Gynecologists July 2004,預測早產(chǎn)的傳統(tǒng)手段——早產(chǎn)癥狀,僅通過傳統(tǒng)的手段,判斷孕婦在37孕周是否發(fā)生早產(chǎn)分娩,70%是失敗的1,2敏感性=35.4%(陽性檢出人數(shù)/早產(chǎn)人群總數(shù))陽性預測值=12.5%(最終早產(chǎn)

6、/陽性早產(chǎn)癥狀)大部分被確定存在早產(chǎn)危險的病人都是足月分娩通過傳統(tǒng)危險因素來鑒別,僅僅有1/3最終發(fā)生早產(chǎn),1.American Journal of Obstetrics and Gynecology,1997.177:13-182. AJPH,1998,88: 183-184,家庭宮縮活動監(jiān)測(HUAM),1、方法自我監(jiān)測(主觀)宮縮的遠程監(jiān)測,宮縮儀器進行監(jiān)測(客觀)醫(yī)護每日的電話詢問宮縮的情況,并給予指導,早產(chǎn)與足月

7、產(chǎn)孕婦孕期宮縮情況-William Obstetrics(21nd): 703,對109例足月分娩的低危孕婦進行子宮活動的監(jiān)測:21~24周:1.3次/小時28~32周:2.9次/小時38~40周:4.9次/小時96%的孕婦記錄發(fā)現(xiàn)宮縮<4次/小時,以此為界值確定早產(chǎn)高危孕婦,高危因素1,孕婦基本情況不佳:年齡35歲,身高<150CM、體重過輕(BMI<19.8)、體質(zhì)、吸煙、酗酒、營養(yǎng)不良、貧血(血紅素&l

8、t;10g/dl)以及生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形等。不良孕產(chǎn)史:既往早產(chǎn)史、大于兩次三個月內(nèi)的流產(chǎn)史、死胎史、新生兒死亡史、3次以上人流史宮頸手術(shù)史、子宮畸形、乙烯雌酚暴露史患有內(nèi)外科合并癥以及產(chǎn)科并發(fā)癥有生殖道感染或性傳播疾病感染高危史,或合并性傳播疾病多胎妊娠,羊水過少、過多等助孕技術(shù)后妊娠孕期長期站立,特別是每周站立超過40小時(子宮負荷大)無產(chǎn)前保健,經(jīng)濟狀況差孕婦心理和精神壓力過大,工作緊張等,1.中華婦產(chǎn)科雜志,20

9、07,42(7):498-500,當前臨床上預測早產(chǎn)的需求,過度診斷,過度處理,診斷不及時,處理滯后,,,,,準確預測和早期診斷,識別高危孕婦和高危中會發(fā)生早產(chǎn)者,是減少早產(chǎn)及相應并發(fā)癥的關(guān)鍵,也是減少過度治療的關(guān)鍵,早產(chǎn)發(fā)生的機制,,,,臨床癥狀,,假陽性臨床癥狀,,病理改變,,,,病理到癥狀的時間間隙:您需要多久?,,胎兒纖維連接蛋白,蛻膜分泌的一種糖蛋白對絨毛膜和蛻膜起到連接和黏附的作用,,,,胎兒纖維接連蛋白 VS 孕周,胎

10、兒纖維連接蛋白 (ng/mL),,,,,,,,,,,,,,,,,,,孕齡 (周),,,,,,,,,,,,,,,臨床檢測時間段(22-35 weeks),,,,Source: Adapted from Garite TJ et al. Contemp Obstet Gynecol. 1996;41:77-93.,,50 ng/mLCutoff Level,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,妊娠期fFN的正常表達,預測早產(chǎn)的意義,

11、對確有早產(chǎn)危險的孕婦使用激素而減少RDS等新生兒疾患及時應用宮縮抑制劑等延長孕周對低早產(chǎn)危險孕婦減少過渡干預緩解孕婦和家人的緊張焦慮病人及時轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)到有NICU 的三級醫(yī)院,fFN檢測是預測早產(chǎn)的理想指標,客觀(數(shù)值)敏感(度)好;陽性檢出人數(shù)/早產(chǎn)人群總數(shù)陽性預測值=早產(chǎn)人數(shù)/陽性檢出人數(shù)特異(性)好;陰性檢出人數(shù)/無早產(chǎn)人數(shù)陰性預測值=最終未早產(chǎn)/陰性檢出人群安全(操作)方便(快捷、床旁),很多因素都能使發(fā)生

12、早產(chǎn)的危險性增加,但是,大約有一半發(fā)生早產(chǎn)的孕婦并沒有顯著的早產(chǎn)癥狀和已知的危險因素。也就是說,每個孕婦都有發(fā)生早產(chǎn)的可能。特別對于已經(jīng)出現(xiàn)早產(chǎn)癥狀的孕婦,或者存在早產(chǎn)高危因素的孕婦,她們更容易發(fā)生早產(chǎn)。對于這兩類人群,建議必須進行胎兒纖維連接蛋白(fFN)檢測,以評價發(fā)生早產(chǎn)的危險性。,fFN檢測人群,孕32周之前發(fā)生早產(chǎn)的相對危險度,Goldenberg RL et al. The Preterm Prediction Stud

13、y: the value of new vs standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. Am J Public Health. 1998;88:233-238,FDA批準fFN用于有早產(chǎn)癥狀的孕婦和有高危因素孕婦的早產(chǎn)風險性評估22-30孕周無癥狀孕婦的常規(guī)篩查24-35孕周有早產(chǎn)癥狀孕婦檢查用于有早產(chǎn)癥狀的孕婦胎膜

14、完整宮頸擴張小于3厘米,fFN檢測適用人群,fFN檢測陽性加強孕期管理與教育采取積極干預措施應用宮縮抑制劑其它必要的檢測和治療fFN檢測陰性減輕孕婦的精神壓力減少過度干預避免不必要的住院及檢測避免使用宮縮抑制劑繼續(xù)隨訪和孕期管理,fFN檢測的臨床意義,臨床價值,方法選擇來自10家醫(yī)院共763名孕婦進行陰道后穹窿分泌物中fFN的測定。結(jié)果有763名孕婦的胎兒纖維連接蛋白檢測結(jié)果和妊娠結(jié)果的數(shù)據(jù)被收集用于分析。其

15、中613名(80%)孕婦的檢測結(jié)果是陰性,這些孕婦在接下來7天、14天和37足周內(nèi)分娩的的陰性預測值分別是99.5%、99.2%和84.5%。(最終未早產(chǎn)/陰性檢出人群)陽性預測值分別為:12.7%,16.7%和44.7%(早產(chǎn)人數(shù)/陽性檢出人數(shù)),Peaceman et al, Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth in patient with symptoms: A

16、multicenter trial. AJOG 1997,臨床價值,99.2% 陰性預測值陰性結(jié)果意味著孕婦在接下來的14天內(nèi)不會發(fā)生分娩的可能性是99.2%改進早產(chǎn)管理減少不必要的干預治療減少先兆早產(chǎn)癥狀孕婦住院減少不必要的轉(zhuǎn)送到三級護理中心 科學,有效進行早產(chǎn)管理,fFN的作為早產(chǎn)預測的指標,Peaceman et al, Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth

17、 in patient with symptoms: A multicenter trial. AJOG 1997,,fFN聯(lián)合陰超監(jiān)測宮頸長度使醫(yī)生診療更有方向感,中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜,2006,9:2-5,合理分配醫(yī)院資源,fFN減少了40%不必要的早產(chǎn)住院3773名有癥狀的孕婦,歷時2年的研究,P < .001,Joffe, et al.AJOG,1999:180:581-586,節(jié)省病人開支,通過兩組對照比較發(fā)現(xiàn),在統(tǒng)計學上

18、早產(chǎn)率沒有改變(8.6% vs 7.8%)在20周的研究時間內(nèi),每個孕婦的平均花費從3666美元降低到581美元,平均每個孕婦住院時間由5天降到0.6天,Haim A, et al,, J Obstet Gynaecol ( Can) 2005,平均住院花費,平均住院時間,國外應用情況,獲美國FDA和歐洲CE認證,超過200篇同行評審(Peer-Reviewed)論文發(fā)表,證實了fFN檢測在早產(chǎn)診斷中的價值全美超過80%的產(chǎn)科教育機

19、構(gòu)和1500家左右的生育中心在使用,被全球最大的獨立實驗室QUEST采用被美國健康研究與品質(zhì)管理機構(gòu)(AHRQ)認為是評價早產(chǎn)風險非常有效的工具 #31和 #43 ACOG 公報推薦,美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ACOG)公報,Fetal Fibronectin and US as predictors of PTD:“Many tests to identify women at risk of preterm birth have

20、been proposed and evaluated; however, only ultrasonography and fetal fibronectin testing have been shown to have benefit.”有很多檢測可以預測婦女早產(chǎn)的風險性,但只有超聲和胎兒纖維連接蛋白檢測顯示是有益的,Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No

21、. 43. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol .2003;101:1039-1047.,Alberta, Canada – June 2007,Source:,Hologic CONFIDENTIAL,30,European Guidelines - 2006,Hologic CONFIDENTIAL,31,Australian /

22、New Zealand GuidelinesNov. 2008,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南》,早產(chǎn)的預測:孕24-35周有先兆早產(chǎn)癥狀者如果fFN陽性,預測早產(chǎn)的敏感度50%左右,特異度為80%-90%。如果fFN陰性,1周內(nèi)不分娩的陰性預測值為98%,2周內(nèi)不分娩的陰性預測值為95%。fFN的重要意義在于其陰性預測值和近期預測的意義。宮頸長度<3cm者可以進一步檢測fFN,如果fFN陽性,

23、則早產(chǎn)風險增加。早產(chǎn)的預防:具有早產(chǎn)高危因素者在妊娠20-24周常規(guī)超聲檢查時注意測量宮頸長度,檢測陰道或?qū)m頸分泌物中fFN。,《婦產(chǎn)科學》教科書2005年8月出版,供8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用,目前常用以下兩種方法預測早產(chǎn):陰道后穹窿分泌物檢測胎兒纖維連接蛋白(fFN),fFN是一種細胞外基質(zhì)外蛋白,通常存在于胎膜及蛻膜中。在妊娠最初20周內(nèi),宮頸、陰道分泌物中可測出fFN。如妊娠22周后,上述分泌物中fFN>50ng/ml

24、,則提示胎膜與蛻膜分離,有早產(chǎn)可能。其預測早產(chǎn)的敏感性可達93%,特異性82%陰道B型超聲檢查宮頸長度及宮頸內(nèi)口漏斗形成情況,如宮頸內(nèi)口漏斗長度大于宮頸總長度的25%,或功能性宮頸內(nèi)口長度30mm,提示早產(chǎn)的可能性大,應予治療,結(jié)論,fFN是一項獨立的生化指標高陰性預測值,可以減少不必要的干預治療fFN 37周陽性預測值(44.7%)比通過傳統(tǒng)癥狀篩查陽性預測值(30%)高48%??梢愿?、更準確地預測早產(chǎn),并提供干預治療的依據(jù)

25、能夠檢查保胎治療對病理的改變。幫助醫(yī)生合理、科學進行早產(chǎn)管理。合理分配醫(yī)院資源,節(jié)省病人開支,存在早產(chǎn)高危因素或癥狀和體征的孕婦,孕22-35周的孕婦,如出現(xiàn)早產(chǎn)癥狀及體征,需要進行fFN檢測如果fFN檢測結(jié)果是陰性基本排除10天內(nèi)早產(chǎn)分娩的可能性建議孕婦在2周后,再次進行fFN檢測如果fFN檢測結(jié)果是陽性發(fā)生早產(chǎn)分娩的可能性增加建議根據(jù)情況進行臨床處理,早產(chǎn)預測及管理推薦流程——歐美大型權(quán)威醫(yī)院推薦,Lams JD, G

26、oldenberg RL, Mercer BM, et al. The preterm prediction study: recurrence risk of spontaneuous preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178:1035-40,Quikcheck fFN快速測試條,生產(chǎn)廠商:美國CYTYC公司檢測原理:固相免疫吸附方法用途:檢測宮頸陰道分泌物中的胎兒纖維連接蛋白的濃

27、度貯存條件:2-25℃,產(chǎn)品的組分在標識的效期內(nèi)均可以使用。不能冷凍 結(jié)果判斷:≥50 ng/mL 判斷為陽性 特點:操作簡單,無侵害性,檢測前注意事項,應在下列操作前取樣指診陰道超聲微生物培養(yǎng)取樣,存在下列因素時不取樣宮頸口擴張≥3厘米胎膜早破胎盤早剝、前置胎盤中等或重度陰道流血24小時內(nèi)有性交史樣本有可能被潤滑劑、肥皂、消 毒劑或膏狀物污染,操作步驟 第1步,樣本收集陰道窺鏡檢查時,用專用滅菌拭子在陰道

28、后穹隆處,輕輕蘸取宮頸陰道分泌物約10秒鐘。,操作步驟 第2步,取出拭子,將拭子頭插入含有 緩沖液的試管內(nèi),充分混合10~15秒。拭子應該盡可能在試管內(nèi)壁上滾動,以便保證標本盡可能多地溶于緩沖液之中。然后丟棄拭子。重要提示:必須在15分鐘內(nèi)對樣本進行fFN 檢測。樣本不能在緩沖液中儲存太長時間。,操作步驟 第3步,將測試條下端(蘸取樣本區(qū))插入緩沖液中,準確放置10分鐘注意:請準確計時,10分鐘取出測試條重要提示:

29、在檢測過程中請保持含有緩沖液的試管處于豎立位置,結(jié)果判讀取出測試條,并進行結(jié)果判讀。然后丟棄測試條。重要提示:取出測試條,并立即進行結(jié)果判讀。結(jié)果判讀后棄去測試條,不能留待以后讀取結(jié)果。,操作步驟 第4步,結(jié)果解釋,陽性結(jié)果出現(xiàn)兩條線,即反應線和質(zhì)控線。如反應線顏色很淺,仍判定為陽性。陰性結(jié)果只出現(xiàn)一條線,即質(zhì)控線。無效結(jié)果質(zhì)控線沒有出現(xiàn),結(jié)果解釋 Q&A,反應線可見,但顏色很淺,結(jié)果判讀為陽性還是陰

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