早產(chǎn)兒管理指南

1、早產(chǎn)兒的臨床問(wèn)題與管理,,早產(chǎn)兒概況,早產(chǎn)兒數(shù)量明顯上升我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率由5%上升至7.8%每年150萬(wàn)早產(chǎn)兒出生美國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率10-12%早產(chǎn)兒已成為新生兒領(lǐng)域最重要的問(wèn)題在III級(jí)醫(yī)院NICU，早產(chǎn)兒占70-80%,早產(chǎn)兒存活率明顯提高,在發(fā)達(dá)國(guó)家III級(jí)醫(yī)院，500-1000克小于1000克早產(chǎn)兒存活率已80-90%體重最輕存活的早產(chǎn)兒是243克,早產(chǎn)兒概念,早產(chǎn)兒胎齡、出生體重范圍明顯擴(kuò)大早產(chǎn)兒的概念也發(fā)生重大

2、變化胎 齡：<37 w，34w，28w，24w出生體重：<2500g， < 2000，<1500g <1000g，500g,基本概念,1、超低出生體重兒 (ELBW) Extremely Low Birth Weigh 出生體重 <1000克 2、超未成熟兒，極早早產(chǎn)兒 (EPI) Extremely

3、Premature Infant 胎齡 < 28 周,意 義,1、VLBW多數(shù)是“珍貴兒”2、許多VLBW母親是高齡、患病 迫切要求得到一個(gè)孩子3、提高VLBW的存活率和生存質(zhì)量 具有重要的臨床意義,目 標(biāo),提高存活率提高生存質(zhì)量

4、 手掌嬰兒,小早產(chǎn)兒的問(wèn)題,1、非常不成熟，不適應(yīng)宮外生活2、發(fā)生一系列病理生理變化3、一些“小問(wèn)題”足以危及生命4、對(duì)病理生理變化的認(rèn)識(shí)不足5、必須了解易發(fā)生的臨床問(wèn)題,一、產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)問(wèn)題,,產(chǎn)前問(wèn)題,1、要詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解早產(chǎn)原因 母親疾病？產(chǎn)前感染？ 胎兒因素？意外因素？ 2、要嚴(yán)密觀察，了解胎兒狀況 胎心變化，肺成

5、熟度,產(chǎn)時(shí)問(wèn)題,出生時(shí)的處理1、窒息復(fù)蘇 早產(chǎn)兒窒息缺氧的危害 及時(shí)復(fù)蘇 提倡空氣復(fù)蘇,二、早期處理,,一、保 暖,產(chǎn)熱少、散熱多 體溫調(diào)節(jié)功能差 易發(fā)生低體溫，導(dǎo)致寒冷損傷,一、保 暖,1、產(chǎn)房溫度26~28oC，濕度60%2、出生后迅速

6、將全身擦干，放在預(yù)熱棉 毯中，不讓患兒裸露，預(yù)熱暖箱3、暖箱溫度根據(jù)體重不同在33~35oC4、各種操作盡量在暖箱中進(jìn)行,一、保 暖,不同出生體重新生兒的適中溫度 出生體重 35oC 34oC 33oC 32oC （kg） 1.0 ~ 10天 10天 3周 5周 1.5 ~

7、 10天 10天 4周 2.0 ~ 2天 2天 3周 2.5 ~ 2天 2天,一、保 暖,ELBW的暖箱溫度和濕度 日齡 1-10 11-20 21-30 >30 溫度

8、 35oC 34oC 33oC 32oC 濕度 100% 90% 80% 70%,二、呼吸問(wèn)題與呼吸管理,1、肺發(fā)育未成熟2、呼吸窘迫綜合征（NRDS）3、呼吸暫停4、感染性肺炎5、濕肺6、肺出血,二、呼吸問(wèn)題與呼吸管理,（一）吸氧 嚴(yán)格控制吸氧濃度 (目標(biāo)氧分壓維持在50-70mmHg，Sao2 90%-95%)

9、 1、頭罩吸氧：氧流量4-6L/min 2、暖箱吸氧 ：氧流量4-6L/min 3、鼻導(dǎo)管吸氧 空氧混合??！,呼吸問(wèn)題與呼吸管理,（二）CPAP的應(yīng)用 CPAP概念 持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP） 保持呼氣末肺泡正壓 防止肺泡萎陷,CPAP,對(duì)輕癥或早期RDS可先用CPAP 壓力以 4 – 5 cmH2O為宜 及時(shí)使用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用,CPAP,應(yīng)用指征

10、 （1）呼吸困難、呻吟、吸凹 （2）胸片顯示兩肺透亮度降低,,水封瓶CPAP,四、NRDS治療,專用CPAP儀,,鼻塞CPAP,呼吸問(wèn)題與呼吸管理,（三）機(jī)械通氣1、應(yīng)用指征 用CPAP后病情加重，、PaCO2升高，PaO2下降， 改用機(jī)械通氣 給PS治療者，PEEP 不宜太高，3-4cmH2O,呼吸問(wèn)題與呼吸管理,2、合并癥治療合并癥成為RDS主要死因感染、顱內(nèi)出血、肺出血、PDA、 BPD、肺動(dòng)脈高壓

11、等，須加強(qiáng)防治,呼吸問(wèn)題與呼吸管理,（四）肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用 （1）PS 藥品：天然PS （2）給藥時(shí)間：早期給藥，呻吟 （3）劑 量：每次100mg/kg左右 （4）給藥次數(shù)：如FiO2＞0.4或MAP＞8 cmH2O， 應(yīng)重復(fù)給藥，間隔時(shí)間約10-12小時(shí),,呼吸問(wèn)題與呼吸管理,（5）給藥方法 用PS前先給患兒吸痰，清理呼吸道 將PS經(jīng)氣管插

12、管注入肺內(nèi) 分仰臥位、左、右側(cè)位均等注入,歐洲推薦方案（2003）,GA 30%，胸片模糊 給PS治療，100mg/kg,歐洲推薦方案（2003）,GA > 31w ：先觀察 如FiO2>40%，胸片模糊 給PS治療， 100-200mg/kg,呼吸問(wèn)題與呼吸管理,（五）新生兒呼吸暫停的處理

13、1、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)，儀器監(jiān)護(hù)、 醫(yī)師護(hù)士的密 切觀察 2、刺激呼吸 托背、彈足底，出現(xiàn)青紫需氣囊給氧,呼吸問(wèn)題與呼吸管理,3、藥物治療氨茶堿：負(fù)荷量4~6mg/kg，維持量, 每次 2 mg/kg 半衰期短，需多次給藥 監(jiān)測(cè)血濃度，保持在 5 – 15 ug/ml不良反應(yīng)：煩躁、心動(dòng)過(guò)速、

14、驚厥、胃腸道出血 高血糖、神經(jīng)系統(tǒng),呼吸問(wèn)題與呼吸管理,枸櫞酸咖啡因： 優(yōu) 點(diǎn)：半衰期較長(zhǎng)，脂溶性高，透過(guò)血腦屏障快 負(fù)荷量：20 mg/kg（相當(dāng)于咖啡因10mg/kg） 維持量：5 mg/kg，每天1次，靜脈滴注 血濃度：維持在10~50 ug/ml,呼吸問(wèn)題與呼吸管理,4、CPAP 頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，

15、 用鼻塞CPAP，壓力3cmH2O5、機(jī)械通氣 呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機(jī)械通氣 呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高,呼吸問(wèn)題與呼吸管理,6、原發(fā)病治療 繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病 同時(shí)應(yīng)糾正酸中毒、低血糖、低血鈉 維持正常體溫,呼吸問(wèn)題與呼吸管理,（六）新生兒肺出血的處理 重在預(yù)防，積極治療原發(fā)病 維持酸堿平衡、改善循環(huán)功能

16、控制液體量、保持體溫正常,呼吸問(wèn)題與呼吸管理,一旦發(fā)生肺出血，立即予氣管插管行正壓機(jī)械通氣，呼氣末正壓（PEEP）5 ~ 7 cmH2O) 對(duì)嚴(yán)重廣泛肺出血，病情好轉(zhuǎn)后呼吸機(jī)參數(shù) 調(diào)整不能操之過(guò)急,三、心血管問(wèn)題,1、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA） 2、肺動(dòng)脈高壓（PPHN） 3、心功能不全 4、休克,心血管問(wèn)題,一、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA）

17、臨床表現(xiàn)，床旁心超 1、消炎痛 口服、靜脈滴注、栓劑灌腸 副作用有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、 血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復(fù),心血管問(wèn)題,2、布洛芬 首劑 10 mg/kg，第2、3劑每次 5mg/kg， 間隔24小時(shí)給一次，靜脈滴注，或口服 美林口服，10 mg/kg.d，qd x 3天 布洛芬對(duì)腎臟的副作用較消炎痛少3、手術(shù)結(jié)扎 藥物

18、不能關(guān)閉，影響心肺功能， 應(yīng)手術(shù)結(jié)扎,心血管問(wèn)題,二、心功能不全 心肌收縮力較差，易發(fā)生心功能不全 癥狀：肺水腫、呼吸困難、病情加重 治療：保護(hù)心肌，限制液體量 多巴胺，多巴芬丁胺,心血管問(wèn)題,三、肺動(dòng)脈高壓1、積極治療原發(fā)病2、正確使用機(jī)械通氣，及時(shí)糾正酸中毒3、改善循環(huán)功能4、吸入一氧化氮（NO）：注意不良反應(yīng),四、早產(chǎn)兒腦損傷,,早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率,腦癱發(fā)生率足月兒：

19、0.2%，胎齡<32周早產(chǎn)兒：6%早產(chǎn)兒腦損傷已逐漸取代HIE成為新生兒腦損傷及后遺癥的主要問(wèn)題！早產(chǎn)兒腦癱的官司已明顯增多！,早產(chǎn)兒腦損傷,（一）顱內(nèi)出血 1. VitK1 1mg iv 2.影像學(xué)檢查 生后 3 – 4 天床旁頭顱B超檢查 并在 30 天隨訪1次 必要時(shí)行頭顱CT檢查,早產(chǎn)兒腦損傷,（二）腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）1、病史：早產(chǎn)、缺氧缺血、感染、

20、 機(jī)械通氣、低 PaCO2、低血壓等2、影像學(xué)檢查：床旁做頭顱B超檢查 必要時(shí)行頭顱CT或MR檢查,,3.臨床表現(xiàn)：多數(shù)無(wú)明顯表現(xiàn)抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力降低肢體軟弱無(wú)力、雙下肢活動(dòng)減少4.治療：尚無(wú)有效治療方法，重在預(yù)防，已發(fā)生的PVL，定期隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測(cè)定，在新生兒期開(kāi)始康復(fù)治療，減少后遺癥。,早產(chǎn)兒腦損傷的處理,1、減少發(fā)生腦血流波動(dòng)的各種因素 保持安靜，輕柔護(hù)理 減少不必要

21、的操作 及時(shí)處理PDA,早產(chǎn)兒腦損傷的處理,2、及時(shí)復(fù)蘇早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率比較高準(zhǔn)確評(píng)價(jià)窒息比較困難,早產(chǎn)兒腦損傷的處理,3、正確使用機(jī)械通氣避免短時(shí)間、反復(fù)、大幅度調(diào)節(jié)參數(shù)盡可以降低氣道壓力不要追求血?dú)夥治觥敖^對(duì)正常”PaCO2波動(dòng)不要太大，40 – 50 mmHg不能60,早產(chǎn)兒腦損傷的處理,4、避免液體輸入過(guò)多過(guò)快、滲透壓過(guò)高 高血糖 5%NaHCO3，滲透壓太高 堿中毒比酸中毒更不好,早產(chǎn)兒腦損傷的處理,５

22、、及時(shí)防治圍產(chǎn)期感染對(duì)胎膜早破產(chǎn)婦及時(shí)使用抗生素,做好早產(chǎn)兒管理的各個(gè)環(huán)節(jié),圍產(chǎn)期各種因素都可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷做好各個(gè)環(huán)節(jié)都有防治意義防治呼吸暫停、保持血糖穩(wěn)定保持血壓穩(wěn)定、膽紅素,五、糖代謝紊亂,（一）低血糖癥 臨床表現(xiàn)，腦損傷1、血糖監(jiān)測(cè)：每天3-4次，直到血糖穩(wěn)定2、早期喂養(yǎng)： 對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者 生后1小時(shí)即開(kāi)始喂 5% 葡萄糖 生后2~3小時(shí)開(kāi)始喂奶,五、糖代謝紊亂

23、,3、靜脈滴注葡萄糖： 血糖<40mg/dl，給10%葡萄糖6~8mg/kg.分 血糖<30mg/dl，給10%葡萄糖8~10mg/kg.分 4、病因治療：對(duì)反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥,五、糖代謝紊亂,（二）高血糖癥1、主要病因：靜脈給葡萄糖濃度過(guò)高、速度過(guò)快； 應(yīng)激性高血糖癥；藥物性高血糖癥病3、臨床問(wèn)題：尿糖和滲透性利尿，甚至脫水，煩躁 嚴(yán)重高滲血癥導(dǎo)致顱內(nèi)出血，引起呼吸暫

24、停,五、糖代謝紊亂,防治：1、監(jiān)測(cè)血糖：出生數(shù)天要監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平 調(diào)整葡萄糖輸注量和速度2、控制葡萄糖滴入速度：稀釋藥物用5%葡萄糖3、胰島素：如血糖持續(xù)>15 mmol/L(270mg/dl)可 應(yīng)用胰島素，皮下注射正規(guī)胰島素0.1-0.2u/kg， 每6-12小時(shí)1次，密切隨訪血糖，防止低血糖癥,六、早產(chǎn)

25、兒黃疸,早產(chǎn)兒不提 “生理性黃疸” 應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡 所達(dá)到的總膽紅素值， 決定治療方法，選擇光療或換血療法,表 不同出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn),出生~ 24h ~ 48h ~ 72h 出生體重 光療 換血 光療 換血 光療 換血<1000g

26、 ≥1~5 ≥5~7 ≥5~7 ≥7~9 ≥7 ≥9~101000~1500g ≥1~6 ≥5~9 ≥6~9 ≥8~13 ≥9 ≥11~151500~2000g ≥1~6 ≥5~10 ≥6~10 ≥10~15 ≥10~12 ≥15~172000~2500g ≥1~7≥5~11 ≥7~12 ≥12~17 ≥12~14 ≥16~18,早產(chǎn)兒黃疸,

27、早產(chǎn)兒黃疸一般不應(yīng)大于 10 mg/dl要積極處理隨時(shí)注意膽紅素腦病,三、穩(wěn)定期的處理,,一、水電解質(zhì)平衡問(wèn)題,1、液體攝入量 早產(chǎn)兒出生第一天液體需要量 出生體重（kg） 液體需要量（ml/kg.d） >1.5 50 - 60 1.0 - 1.5 60 - 70 0.75 -1.0

28、 80 - 100,水電解質(zhì)平衡問(wèn)題,以后每天增加15ml/kg，直至最大150 ml/kg 如患兒體重每天減輕超過(guò)2-5%或任何時(shí)候體重減輕 超過(guò)10- 15 %，尿量少于0.5ml/kg.h超過(guò)8小時(shí)， 需增加液體量,二、胃腸功能與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,1、喂養(yǎng)不耐受、喂養(yǎng)困難2、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）3、胃食管反流（GER）4、微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏5、代謝性骨病,胃腸功能與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,1、NEC病因：早

29、產(chǎn)、感染、缺氧、喂養(yǎng)、藥物診斷：臨床表現(xiàn)不典型，喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、 反應(yīng)差、腸鳴音減弱、 腹脹， 腸穿孔發(fā)生率高，隨訪腹部平片 治療：禁食、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,胃腸功能與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,2、胃食管反流（GER）后果：吸入、呼吸暫停、喂養(yǎng)困難診斷：食道下端pH、同位素顯像、GI？治療：體位、西米替叮、紅霉素、馬叮林,胃腸功能與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題：微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，代謝性骨病1、營(yíng)養(yǎng)

30、需求（1）能量攝入：開(kāi)始30Kcal/kg.d），以后每天增 加10 Kcal/（kg.d），直至100~120 Kcal / （kg.d）（2）同時(shí)補(bǔ)充維生素、微量元素等,胃腸功能與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,2、腸道內(nèi)喂養(yǎng)（1）經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能較好的早產(chǎn)兒（2）胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的 小早產(chǎn)兒 間隙胃管法：操作簡(jiǎn)單，

31、可較快地促進(jìn)腸道成熟 持續(xù)胃管法：不易引起腹脹，常有不耐受、胃潴流,胃腸功能與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,1、乳類選擇： 母乳對(duì)早產(chǎn)兒的免疫、營(yíng)養(yǎng)和生理方面都更為有利，但喂未強(qiáng)化人乳生長(zhǎng)緩慢，需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑 對(duì)無(wú)法母乳喂養(yǎng)者者，可選用早產(chǎn)兒配方乳， 它根據(jù)早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)設(shè)計(jì),胃腸功能與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,2、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方案 3、腸道外營(yíng)養(yǎng)： 對(duì)較小的早產(chǎn)兒，腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差，要同時(shí)輔以腸道外喂養(yǎng),三、免疫發(fā)育與感染問(wèn)題,

32、1、免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟2、免疫功能不完善3、處于易感染環(huán)境4、容易發(fā)生各種感染,免疫發(fā)育與感染問(wèn)題,臨床問(wèn)題1、臨床表現(xiàn)不典型，病情進(jìn)展很快 常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡3、輔助檢查：懷疑感染應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、 血常規(guī)、血?dú)夥治?、尿培養(yǎng)、胸片等,免疫發(fā)育與感染問(wèn)題,1、以預(yù)防為主，嚴(yán)格消毒隔離制度，盡可能避免接 觸患兒，醫(yī)務(wù)人員必須洗手。減少侵襲性操作2、要盡可能獲得細(xì)菌學(xué)資料

33、，根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏 結(jié)果選用抗生素3、支持治療，IVIG，冰凍血漿,四、后期問(wèn)題與處理,,一、慢性肺疾病,慢性肺疾?。–LD）支氣管肺發(fā)育不良癥（BPD）生后28天或糾正胎齡36周 仍依賴吸氧或機(jī)械通氣,,,,,慢性肺疾病,1、呼吸支持：以盡可能低的氣道壓力和氧濃度， 維 持血?dú)庵笜?biāo)基本正常，爭(zhēng)取盡早撤離呼吸機(jī) 2、限制液體量：應(yīng)限制液體入量，并使用利尿劑， 但利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂

34、，劑量宜小,慢性肺疾病,3、糖皮質(zhì)激素 炎性反應(yīng)在BPD發(fā)病中起重要作用， 激素具有抗炎作用，但不良反應(yīng)較多 新生兒早期使用激素抑制腦發(fā)育 不常規(guī)使用激素預(yù)防BPD 對(duì)嚴(yán)重病例可謹(jǐn)慎吸入激素,慢性肺疾病,4、抗感染 機(jī)械通氣及BPD常并發(fā)肺部感染 而感染可促使BPD的發(fā)生和發(fā)展 多做痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素,慢性肺疾病,5、營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持, 熱卡 120

35、 千卡/kg.d 多種維生素, 微量元素, 礦物質(zhì),二、早產(chǎn)兒貧血,1、減少醫(yī)源性失血 2、給維生素 E 10 mg/d，口服 3、1 周后給3%硫酸亞鐵 3 mg/kg.d 分 2 次口服，每周增加 2 mg/kg.d， 至 7 mg/kg.d維持不變 4、可給重組EPO 治療，H 或 ivgtt，療程4周,早產(chǎn)兒貧血,5、輸血指征 血紅蛋白低于70-80g/L 并出現(xiàn)以下情況：

36、 胎齡50次/分、心率>160次/分、 每日體重增加 1.8mmol/L,三、膽汁瘀滯綜合征,病因：靜脈營(yíng)養(yǎng)、感染、藥物表現(xiàn)：阻塞性黃疸治療：盡早開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng) 減少腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間和量 治療原發(fā)病 保肝、中藥利膽,四、內(nèi)分泌問(wèn)題,1、甲狀腺功能 暫時(shí)性甲狀腺功能低下2、腎上腺皮質(zhì)功能 監(jiān)測(cè)皮質(zhì)功能,五、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）,

37、1、病因（1）視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟是根本原因（2）長(zhǎng)時(shí)間吸入較高濃度氧、宮內(nèi)感染、 休克等亦是重要發(fā)病因素（3）主要發(fā)生在VLBW，胎齡越小發(fā)生率越高,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）,ROP發(fā)生的二個(gè)階段視網(wǎng)膜血管發(fā)育受阻或阻塞?視網(wǎng)膜缺氧視網(wǎng)膜缺氧?新生血管、纖維增生?ROP,新生血管學(xué)說(shuō),動(dòng)物模型制模：7日齡小鼠吸75％ O2 ×５天P12、P14、P17：觀察視網(wǎng)膜血管變化　視網(wǎng)膜鋪片　視網(wǎng)

38、膜切片,對(duì)照組的血管改變,P12P14,對(duì)照組P17新生鼠視網(wǎng)膜血管,,Stage 4 Retinal Detachment,Stage 4a Partial Retinal Detachment,not involving the macula,Stage 4b Partial Retinal Detachment

39、,macular involvement,Stage 5 Total Retinal Detachment（完全剝離）,Plus disease,遠(yuǎn)期不良后果,視力減退 視野缺損 青光眼 白內(nèi)障 黃斑變性 視網(wǎng)膜脫離 失明,增加社會(huì)負(fù)擔(dān) 增加家庭負(fù)擔(dān) 影響患兒正常發(fā)育　　　運(yùn)動(dòng)　　　語(yǔ)言　　　社會(huì)　　　接受教育,ROP的防治,三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)1、積極預(yù)防：合理用氧2、早期診斷：建立篩查制度3、及時(shí)治療

40、：早期治療，開(kāi)展治療方法,預(yù)防：合理用氧,一、減少氧療1、積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥,預(yù)防：合理用氧,二、氧療方式空氧混合裝置！?。?、呼吸機(jī)空氧混合：空氣壓縮泵2、頭罩空氧混合： 頭罩 + 空氧混合儀3、墻壁空氧混合： 中心供氧和空氣 + 空氧混合儀,ROP 預(yù)防,二、合理用氧1、氧療指征：< 85% ？衛(wèi)生部《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，吸空氣時(shí) PaO2 <

41、 50 mmHg ，或TcSO2 < 85%,ROP 預(yù)防,3、嚴(yán)格控制吸入氧濃度維持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％ TcSO2 (%) PaO2 (mmHg) 72 40 83 50 89 60

42、 92 70 95 80,ROP 預(yù)防,4、監(jiān)測(cè)血氧飽和度或血?dú)?如不具備氧療監(jiān)測(cè)條件， 應(yīng)轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)院治療 調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進(jìn)行，以免波動(dòng)過(guò)大,建立篩查制度,篩查對(duì)象篩查時(shí)機(jī) 篩查醫(yī)師 檢查方法 隨訪方案,篩查對(duì)象,1、歐美國(guó)家方法 孕周?32w 或 BW?1500g，不管是否吸氧，都查

43、孕周33-35w或BW1500-2000g 生后發(fā)生危重情況、曾接受氧療的早產(chǎn)兒2、我國(guó)衛(wèi)生部《ROP防治指南》 BW<2000g的早產(chǎn)兒，是否吸過(guò)氧，都得篩查！,篩查時(shí)機(jī),1、歐美國(guó)家方法 生后 4 w 或 矯正胎齡 32 w 2、我國(guó)衛(wèi)生部《ROP防治指南》 生后 4 - 6 w 或 矯正胎齡 32 w,篩查醫(yī)師,經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的眼科醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院 “早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜培訓(xùn)中心

44、” 每周一上、下午（汾陽(yáng)路） 每周四上午（浦東分院）,檢查方法,擴(kuò)瞳：復(fù)方托吡卡胺（美多麗）麻醉：鹽酸奧布卡因（倍諾喜）開(kāi)瞼：開(kāi)瞼器觀察眼底：,,間接眼底鏡,眼底數(shù)碼相機(jī)RetCam廣角眼底數(shù)碼相機(jī),眼底相機(jī)的革命性進(jìn)步,,隨訪方案,應(yīng)根據(jù)第一次檢查結(jié)果而定無(wú)ROP： qow，直至糾正胎齡42w I、II期： qw，直至退行III期閾值前：每周查2~3次，準(zhǔn)備治療III期閾值：

45、 診斷后72小時(shí)內(nèi)手術(shù)IV、V期： 眼科手術(shù)治療 出 院 后： 繼續(xù)眼科隨訪,積極治療,一、 I、II 期ROP 嚴(yán)密觀察，定期隨訪二、III 期（閾值病變） 方法：激光、冷凝， 激光儀器 療效：已治療 50 眼，成功率 90 % 少數(shù)不滿意,積極治療,三、IV、V期ROP 手術(shù)治療： IV期：鞏膜環(huán)扎

46、 V期：玻璃體切除，已治療 60 眼 有效率10-20% 搶救視力，盡量避免全盲,積極治療,四、內(nèi)科治療1、新生血管抑制劑2、閾值前ROP的補(bǔ)氧治療 ？ (STOP-ROP),責(zé)任問(wèn)題,1、根本原因：未成熟，這是前提！2、是否告知家長(zhǎng)？2、是否用氧合理？3、是否進(jìn)行篩查？ 基層醫(yī)院條件問(wèn)題，2004年4月前后問(wèn)題4、是否及時(shí)治療？,六、聽(tīng)力篩查,1、早產(chǎn)兒

47、易發(fā)生許多并發(fā)癥，如缺氧、黃疸、 酸中毒、感染等，需機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間 在NICU監(jiān)護(hù)治療，可導(dǎo)致聽(tīng)力損害2、對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)用耳聲發(fā)射聽(tīng)力篩查 生后3天查1次，未通過(guò)者30天再查1次3、如篩查未通過(guò)，需做腦干誘發(fā)電位,五、其他問(wèn)題,,一、護(hù)理問(wèn)題,1、對(duì)早產(chǎn)兒需進(jìn)行特別護(hù)理，專人負(fù)責(zé)2、環(huán)境舒適：燈光柔和，減少噪音3、減少不良刺激：盡量減少不必要的操作， 必須的操作盡量集中在一起進(jìn)

48、行4、消毒隔離：嚴(yán)格消毒各種儀器，各 種操作要嚴(yán)格無(wú)菌,超低出生體重兒護(hù)理,,護(hù)理問(wèn)題,5、仔細(xì)觀察：護(hù)士要24小時(shí)觀察患兒 病情變化，每小時(shí)記錄1次6、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：隨時(shí)監(jiān)護(hù)SpO2、心率、呼吸、 血壓、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等,護(hù)理問(wèn)題,7、發(fā)育支持護(hù)理 要采取一些積極的護(hù)理措施 如肌膚撫觸、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)操、視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)刺激等 促進(jìn)發(fā)育，減少后遺癥發(fā)生率,二、倫理學(xué)問(wèn)題,生存質(zhì)量，后遺癥問(wèn)題，

49、放棄治療How small is too small ？胎齡>24w，體重>500g必須治療22-24w，400-500g，可以治療,六、出院后問(wèn)題與處理,,一、隨 訪,1、隨訪時(shí)間 第一年的前半年應(yīng) 1 – 2 個(gè)月隨訪1次 后半年 2 – 3 個(gè)月隨訪1次 以后仍需半年隨訪1次 隨訪到幾歲？,隨 訪,2、隨訪內(nèi)容 重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 做行