胃esd圍手術(shù)期指南解讀

1、胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍術(shù)期指南解讀,山西省中醫(yī)院 內(nèi)鏡中心趙建棟,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）,內(nèi)鏡下治療消化道病變的微創(chuàng)手術(shù)。早期胃癌的首選治療方式。,ESD圍術(shù)期是指從確定ESD手術(shù)至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后恢復(fù)至醫(yī)源性潰瘍愈合的全過程。,胃ESD禁忌證,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移者腫瘤侵犯固有肌層合并心肺腎腦血液等臟器嚴(yán)重疾病有嚴(yán)重出血傾向,胃ESD術(shù)前準(zhǔn)備,知情同意術(shù)

2、前診斷術(shù)前使用PPI患者準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備麻醉和解痙,術(shù)前診斷1、組織病理學(xué)分型2、病變大小3、是否伴有潰瘍4、病變浸潤深度5、病灶邊界,胃ESD術(shù)中操作,（一）術(shù)中操作步驟1.確定病變范圍與深度：了解病灶的部位、大小和形態(tài)，結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡檢查確定病灶的范圍、性質(zhì)和浸潤深度。2.病灶邊緣標(biāo)記：明確病灶邊界，在距病灶邊緣3~5mm處進行電凝標(biāo)記。,3.黏膜下注射：于病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)進行多點黏膜下注射，將病灶

3、抬起，與肌層分離，有利于ESD過程中完整地切除病灶，而不容易損傷固有肌層，減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。4.切開：沿標(biāo)記點或標(biāo)記點外側(cè)緣切開病變周圍部分黏膜，再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏膜。,5.黏膜下剝離：在進行剝離前判斷病灶抬舉情況，必要時需反復(fù)黏膜下注射維持病灶充分抬舉，將黏膜與固有肌層完全剝離，一次完整切除病灶。6.創(chuàng)面處理：對剝離后創(chuàng)面上所有可見血管進行預(yù)防性止血處理，滲血部位使用止血鉗、氬離子血漿凝固術(shù)，對于

4、局部剝離較深或肌層有裂隙者使用金屬夾夾閉。,黏膜下注射劑的選擇,生理鹽水高滲鹽水和葡萄糖透明質(zhì)酸鈉10%甘油+5%果糖混合液纖維蛋白原0.4%羥丙基甲基纖維素,通常注射劑生理鹽水需要使用染料著色（如靛胭脂）以幫助辨別剝離范圍。生理鹽水添加腎上腺素（腎上腺素濃度約為0.005‰）后，便于手術(shù)，而且術(shù)后出血發(fā)生率下降。,（二）術(shù)中并發(fā)癥處理----出血1.術(shù)中出血及出血的危險因素：急性少量出血是指術(shù)中創(chuàng)面滲血或噴射性出血持續(xù)1

5、 min以下，能夠成功內(nèi)鏡下止血；急性大量出血是指術(shù)中活動性滲血或噴射性出血且內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)和（或）輸血治療，手術(shù)當(dāng)日或次日血紅蛋白濃度（Hb）較術(shù)前降低20 g/L以上。急性出血的發(fā)生率為2.9%~22.2%。急性出血與位于遠端的腫瘤、腫瘤直徑≥40 mm、組織病變及2種或2種以上抗栓治療等因素密切相關(guān)。,2.出血治療原則：(1)在ESD操作中，預(yù)防出血比止血更重要。對較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀電凝，對于較

6、粗的血管，用止血鉗鉗夾后電凝。(2)黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水（含去甲腎上腺素）沖洗創(chuàng)面，明確出血點后可用氬離子血漿凝固術(shù)止血。小血管的滲血可以通過電凝刀或止血鉗電凝處理，而對于明顯的活動性出血和動脈出血，可以用止血夾夾閉。,（二）術(shù)中并發(fā)癥處理----穿孔1.術(shù)中穿孔及穿孔危險因素：術(shù)中內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)穿孔，或臨床上可見腹膜刺激征，術(shù)后腹部X線或CT提示穿孔表現(xiàn)，應(yīng)考慮為穿孔。據(jù)文獻報道，胃ESD的穿孔多為術(shù)中穿

7、孔，病灶>2 cm、位于胃上部的腫瘤（胃上2/3）、大面積黏膜下浸潤、伴有潰瘍瘢痕、手術(shù)時間長（如>2 h）等是術(shù)中穿孔的危險因素。,2.穿孔治療原則：(1)最大限度地限制空氣/CO2的注入。(2)當(dāng)穿孔發(fā)生時，內(nèi)鏡下即可夾閉裂口進行修補，可使用金屬夾閉合裂口，以預(yù)防腹腔感染，降低腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險。禁食水（胃穿孔建議禁食2 d）、胃腸減壓、靜脈輸液、抗菌藥物使用等保守治療。請外科醫(yī)生參與評估是否需要外科治療。,胃E

8、SD術(shù)后處理,（一）患者復(fù)蘇和觀察密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征，直至患者意識清醒。術(shù)后第1天禁食；繼續(xù)監(jiān)測生命體征的變化；進行相關(guān)實驗室檢查和胸部、腹部X線檢查，如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無異常，術(shù)后第2天進流質(zhì)或軟食，隨后逐漸恢復(fù)正常飲食。如有穿孔、出血等并發(fā)癥出現(xiàn)時，可適當(dāng)延長禁食禁水時間。,（二）減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生用藥1.抑酸藥 PPI在減少胃ESD術(shù)后遲發(fā)出血和促進醫(yī)源性潰瘍愈合方面效果優(yōu)于H2RA。一般療程為4～

9、8周。2.胃黏膜保護劑 ESD術(shù)后PPI聯(lián)合胃黏膜保護劑的醫(yī)源性潰瘍愈合率顯著高于單用PPI。3.抗生素 不推薦胃ESD圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。,4.止血藥物 止血藥物對胃ESD術(shù)后出血的預(yù)防和治療作用尚未證實，部分藥物有致血栓風(fēng)險，不推薦作為一線藥物使用。5.根除幽門螺旋桿菌 對于接受胃ESD治療的HP陽性患者，推薦行HP根除治療。建議胃ESD術(shù)后2周內(nèi)行HP根除治療。,（三）術(shù)后并發(fā)癥的處理

10、1.術(shù)后遲發(fā)性出血的處理 大部分遲發(fā)性出血發(fā)生在ESD術(shù)后48 h內(nèi)，可持續(xù)至術(shù)后2周。胃ESD術(shù)后遲發(fā)性出血首選內(nèi)鏡下止血，如止血鉗止血、黏膜下注射藥物止血等。大量出血患者，推薦靜脈應(yīng)用PPI。,2.術(shù)后遲發(fā)性穿孔的處理遲發(fā)性穿孔是指ESD期間無穿孔，ESD術(shù)后即刻無癥狀或游離氣體存在，隨后突然出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，或術(shù)后腹部平片或CT提示縱隔下有游離氣體存在的情況。遲發(fā)性穿孔是一種非常少見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.1