腸梗阻王席席

1、蚌埠醫(yī)學(xué)院 王席席2014-08-25,腸梗阻,腸梗阻的定義：,腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道時(shí)，稱(chēng)為腸梗阻 。是常見(jiàn)的外科急腹癥之一，其發(fā)病率僅次于膽道疾病和急性闌尾炎，列第三位。,按腸梗阻發(fā)生的基本原因可分為三類(lèi)：,病因及分類(lèi)：,1.機(jī)械性腸梗阻：主要原因包括：,（1）腸腔堵塞：如寄生蟲(chóng)、膽石、糞塊、腸套疊等,（2）腸管外受壓：粘連、嵌頓疝、腸扭轉(zhuǎn)和腫瘤壓迫。,（3）腸壁病變 ：先天性腸道閉鎖、腸套疊、腫瘤,2.動(dòng)力性腸梗阻：

2、,由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，但無(wú)器質(zhì)性的腸腔狹窄。主要分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。前者常見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎、低鉀血癥、腹部手術(shù)后或細(xì)菌感染等。痙攣性腸梗阻甚少見(jiàn)，可繼發(fā)于尿毒癥、慢性鉛中毒和腸功能紊亂。,3.血運(yùn)性腸梗阻：,由于腸管血運(yùn)障礙，引起腸失去蠕動(dòng)能力，腸內(nèi)容物停止運(yùn)行，如腸系膜血管栓塞或血栓形成、血管受壓等。,按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙分類(lèi)：,單純性腸梗阻

3、 腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，無(wú)腸管血運(yùn)障礙 絞窄性腸梗阻 梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙，血栓形成或栓塞,其他分類(lèi),根據(jù)梗阻部位分為高位、低位兩種。根據(jù)梗阻程度分為完全性和不完全性。根據(jù)梗阻的發(fā)展過(guò)程分為急性和慢性。,,病理生理 （一）局部變化：腸管改變 （梗阻部位以上）積氣、積液 →腸管高壓 →靜脈回流障礙 →腸壁充血、水腫、增厚，變成暗紅色 →組織缺氧、出血→毛細(xì)血管通透性增加→動(dòng)脈受阻→ 血

4、栓形成→腸管紫黑色、壞死→穿孔→腸腔液滲出→甚至引起腹膜炎,,,（二）全身性病理生理改變： 1、體液?jiǎn)适В核娊赓|(zhì)、酸堿失衡； 正常消化液約8000ml。 高位性腸梗阻→嘔吐頻繁→低鉀、低氯性堿中毒； 低位性腸梗阻→ 腸管活力喪失→無(wú)法正常吸收胃腸道分泌液 →低鈉、低氯性酸中毒。 2、感染和中毒：血運(yùn)障礙→通透性增加→細(xì)菌、毒素透過(guò)腸壁→腹腔

5、感染→全身性感染 3、休克及多器官功能障礙： 大量體液?jiǎn)适?、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、感染、中毒等→休克 腸腔積氣、積液→腹內(nèi)壓升高→膈肌上抬（或阻礙下腔靜脈回流） →呼吸、循環(huán)功能障礙,,腸梗阻的臨床表現(xiàn)：,共有表現(xiàn):腹痛嘔吐腹脹停止排氣排便,1、腹痛：,單純性機(jī)械性腸梗阻→梗阻部位以上腸管劇烈蠕動(dòng)→陣發(fā)性腹部絞痛，疼痛發(fā)作時(shí)自覺(jué)有“氣塊” 竄動(dòng)，并受阻于梗阻部位 進(jìn)一步發(fā)展為絞窄性腸梗阻→持續(xù)性劇烈腹痛 麻

6、痹性腸梗阻→全腹持續(xù)性脹痛 腸扭轉(zhuǎn)→突發(fā)腹部持續(xù)性絞痛并陣發(fā)性加劇 腸蛔蟲(chóng)堵塞→陣發(fā)性臍周腹痛,2、嘔吐 ：,腸梗阻早期嘔吐多為反射性，以食物或胃液為主高位梗阻時(shí)嘔吐早且頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物低位梗阻時(shí)嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物可成糞樣結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐到晚期才出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐多呈溢出樣。絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體。,3、腹脹 ：,程度與梗阻部位有關(guān)，癥狀較腹痛、嘔吐晚高位腸梗阻由于嘔吐頻繁，腹脹

7、不明顯低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹腹部隆起不對(duì)稱(chēng)，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn),4、停止排氣排便：,完全性腸梗阻多不再排氣排便高位腸梗阻早期，因梗阻以下腸內(nèi)尚殘存的糞便和氣體，仍可自行或在灌腸后排出不完全性腸梗阻可有多次少量排便排氣絞窄性腸梗阻可排血性粘液樣便,,體檢：——可出現(xiàn)脫水征、中毒、休克等 視診：機(jī)械性腸梗阻可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波 觸診：?jiǎn)渭冃愿管?、輕壓痛； 絞窄性可

8、有固定壓痛和腹膜刺激征。 叩診：移動(dòng)性濁音（+）。 聽(tīng)診：機(jī)械性——腸鳴音亢進(jìn)，氣過(guò)水音； 麻痹性——腸鳴音弱或消失。,體征,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb、Hct、尿比重均升高X線(xiàn)檢查： 透視——積氣、液平面： 空腸“魚(yú)肋狀” 回腸“階梯狀” 結(jié)腸有“結(jié)腸袋”,治療原則：,治療原則：解除梗阻和糾正全身性生理紊亂?；A(chǔ)治療：禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡、

9、防止感染、中毒、解痙止痛等非手術(shù)治療：適用于粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻、堵塞引起的不完全性腸梗阻。基本方法包括：中醫(yī)中藥治療、口服或胃腸道灌注植物油、針刺療法、腹部按摩等手術(shù)治療：適用于絞窄性腸梗阻、非手術(shù)治療無(wú)效的腸梗阻、或必須用手術(shù)解除梗阻的腸梗阻（如腫瘤、先天性腸道畸形等）。,手術(shù)治療大體可歸納為以下4種：,①解除病因：如粘連松解術(shù)、小腸折疊排列、腸切開(kāi)取異物、腸套疊復(fù)位、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等。②腸切除腸吻合術(shù)：如腸腫瘤、

10、炎癥性狹窄或局部腸袢已壞死，則應(yīng)作腸切除腸吻合術(shù)。③短路手術(shù)：當(dāng)腸梗阻原因既不能簡(jiǎn)單解除，又不能切除，如晚期腫瘤已浸潤(rùn)固定，或腸粘連成團(tuán)與周?chē)M織粘連廣泛者，則可將梗阻近端與遠(yuǎn)端腸袢行短路吻合術(shù)。④腸造口或腸外置術(shù)：一般情況極差或局部病變不能切除的低位梗阻病人，可行腸造口術(shù)，暫時(shí)解除梗阻。對(duì)單純性腸梗阻，一般采用梗阻近側(cè)（橫結(jié)腸）造口，以解除梗阻。如已有腸壞死，則宜切除壞死腸段并將斷端外置作造口術(shù)，以后行二期手術(shù)治療結(jié)腸病變。,手術(shù)

11、方式的選擇,切口的選擇有以下幾種考慮:距病變最近處做切口,方便手術(shù)操作。比如消化道腫瘤或其它初次手術(shù)常根據(jù)這一原則選擇切口，但對(duì)于再次或多次手術(shù)者，尤其是切口下方有粘連者，如果直接沿原切口入腹，雖然距病變最近，也可以順帶切除原切口瘢痕，但往往剛進(jìn)腹腔,腸管即破損多處，甚至已經(jīng)切破腸管還不知是否進(jìn)入腹腔。最常用的方法是將原切口延長(zhǎng)，從延長(zhǎng)部分進(jìn)入腹腔較為容易，再逐漸向粘連較重的部位分離，這樣可以減少腸管損傷的機(jī)會(huì)腸梗阻術(shù)中常發(fā)現(xiàn)梗阻的遠(yuǎn)

12、近端腸管直徑相距甚遠(yuǎn)，此時(shí)應(yīng)采用端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合，不宜采用端端吻合，以免術(shù)后出現(xiàn)腸套疊或梗阻，甚至吻合口瘺。吻合口遠(yuǎn)端梗阻是造成術(shù)后梗阻不緩解和腸瘺的常見(jiàn)原因。所以腸吻合前必須充分探查全胃腸道，排除多處梗阻的可能。,吻合術(shù)圖解,,端端吻合,端側(cè)吻合,,,側(cè)側(cè)吻合,護(hù)理診斷,急性疼痛:與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸壁缺血有關(guān)體液不足：與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關(guān)潛在并發(fā)癥：術(shù)后腸粘連、腹腔感染、腸瘺,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理：1.緩

13、解疼痛與腹脹 禁食、胃腸減壓、低半臥位、解痙劑、按摩、針刺療法2.維持體液與營(yíng)養(yǎng)平衡 補(bǔ)液、禁食時(shí)可予胃腸外營(yíng)養(yǎng)3.嘔吐護(hù)理 頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔嘔吐物，保持口腔清潔,4.嚴(yán)密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻,1.腹痛發(fā)作急驟，開(kāi)始為持續(xù)性劇痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇2.嘔吐出現(xiàn)早、劇烈、頻繁3.腹脹不對(duì)稱(chēng)，可呈局限性隆起或觸痛性腫塊4，嘔吐物、胃腸減壓液、腹腔穿刺液等為血性5.腹膜刺激征（+），腸鳴音可

14、不亢進(jìn)，或由亢進(jìn)減弱甚至消失6.體溫升高、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高7.病情發(fā)展迅速8.非手術(shù)治療后癥狀、體征未見(jiàn)明顯改善9.X線(xiàn)檢查,術(shù)后護(hù)理,1.體位：全麻術(shù)后平臥位，頭偏向一側(cè)，血壓平穩(wěn)后半臥位2.飲食：術(shù)后暫禁食，靜脈補(bǔ)液。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣后可進(jìn)少量流質(zhì)，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)3.術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：腸粘連：鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體和胃腸功能的恢復(fù)。腹腔內(nèi)感染及腸瘺：監(jiān)測(cè)生命體征及切口情況。若有引流管，密

15、切觀察引流液色、質(zhì)、量,腸梗阻的預(yù)防：,依據(jù)腸梗阻發(fā)生的原因，有針對(duì)性采取某些預(yù)防，可有效的防止，減少腸梗阻的發(fā)生。對(duì)患有腹壁疝的病人，應(yīng)予以及時(shí)治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防和治療腸蛔病。腹部大手術(shù)后及腹膜炎患者應(yīng)很好的胃腸減壓，手術(shù)操作柔和，盡力減輕或避免腹腔感染。早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。腹部手術(shù)后早期活動(dòng)。,健康教育 ：,飲食指導(dǎo);少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物，宜食營(yíng)養(yǎng)豐富、高維

16、生素、高蛋白、易消化吸收的食物；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物；避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動(dòng)。注意飲食及個(gè)人衛(wèi)生，飯前、便后洗手，不吃不潔食品。便秘者應(yīng)注意通過(guò)調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無(wú)效者可適當(dāng)予以口服緩瀉劑，避免用力排便。保持心情愉悅，每天進(jìn)行適量體育鍛煉。加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便等不適，及時(shí)就診。,,,1、腸梗阻定義?2、腸梗阻發(fā)生的基本原因？2、腸梗阻共有的臨床表現(xiàn)？4