肇事肇禍精神病患者的排查和管理

1、1,肇事肇禍精神病患者的 排查和管理,,,“重性精神病”，是一類嚴重的精神疾病主要表現(xiàn)為幻覺、妄想、嚴重的精神運動性興奮（如哭笑無常、亂喊亂叫、沖動毀物、打人罵人等）、嚴重的精神運動抑制（如不吃不喝、不語不動）等癥狀。發(fā)病時可能導致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會功能嚴重損害。患者自知力喪失,2,精神活動異常的判定,判定某一精神活動是否異常從三個方面分析：  ①縱向比較，與其過去的一貫表現(xiàn)

2、相比較，精神狀態(tài)是否有明顯改變； ②橫向比較，與大多數(shù)正常人的精神狀態(tài)相比較，差別是否有顯著性，持續(xù)時間是否超出一定限度； ③應注意結(jié)合當事人的心理背景和所處的具體環(huán)境進行具體分析和判斷，避免主觀片面,3,,4,,5,6,排查對象,排查重點曾經(jīng)肇事肇禍的精神病人可能肇事肇禍的精神病人評估為高風險的精神病人,7,排查對象,疑似重性精神病病人:家屬或有關人員認為有精神異常但沒有被專業(yè)機構(gòu)明確診斷的患者精神疾病患者：已被精神衛(wèi)生醫(yī)

3、療專科機構(gòu)明確診斷的患者,,6個重點疾病精神分裂癥雙相情感障礙偏執(zhí)性精神障礙分裂情感性精神障礙癲癇所致精神障礙嚴重精神發(fā)育遲滯,8,9,疑似重性精神病人,曾經(jīng)住精神病院，目前在家因精神異常而被關鎖在家經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人（不是因為喝醉了酒）經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪,10,疑似重性

4、精神病人,在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）過分話多（說個不停），活動多，到處亂跑，亂管閑事等對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上自殺，或者自殘無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸,11,,以上為疑似病人的表現(xiàn)認識精神疾病的癥狀,12,重性精神疾病的概念,具有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀患者社

5、會生活能力嚴重受損主要包括：精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、嚴重精神發(fā)育遲滯等,簡要認識一下吧,,(1)幻聽：幻覺是指沒有現(xiàn)實刺激作用于感覺器官時出現(xiàn)的知覺體驗，是一種虛幻的知覺憑空聞語，帶有評論性和命令性 (2)幻視：一般都是見到陌生人像、動物等。嚴重腦部疾病或軀體疾病導致意識障礙時常出現(xiàn)幻覺，內(nèi)容以小動物、魔鬼等多見。（3）幻嗅：聞到特別難聞的氣味，可因此產(chǎn)生被人下毒的被害妄想

6、并導致危害后果。（4）幻味：吃食物時，體驗到十分難吃的怪味，而別人吃不出來這種味道。（5）幻觸：體驗到皮膚上被外界事物刺激的感覺，如各種刺痛、螞蟻爬等。,13,14,如何評估,診斷工具《中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)》參考《國際疾病診斷分類(ICD-10)》,精神分裂癥,是一組病因未明的精神病，多起病于青少年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動不協(xié)調(diào)。通常意識清晰，智能尚好，有的病人在疾病

7、過程中可出現(xiàn)認知功能損害，自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。,15,精神分裂癥診斷標準,癥狀標準： 至少有下列兩個一、反復出現(xiàn)的言語性幻聽二、明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或 思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；三、思維被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或 強制性思維；四、被動、被控制，或被洞悉體驗五、原發(fā)性妄想或其他荒謬的妄想六、思維邏輯倒錯、病

8、理性象征性思維，或語詞新作七、情感倒錯，或明顯的情感淡漠；八、緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；九、明顯的意志減退或缺乏,16,17,雙相障礙,也稱雙相情感障礙以持續(xù)而顯著的情緒低落或高漲為主要表現(xiàn)，伴有相應的思維和行為改變。有躁狂和抑郁兩種表現(xiàn)形式，可以單獨發(fā)生，也可以交替或混合（雙相）。一般為發(fā)作性病程，間歇期完全正常雖有反復發(fā)作的傾向，但不出現(xiàn)精神衰退,18,妄想,妄想是診斷精神病的分水嶺妄想的三大特征：歪曲事實、

9、堅信不移、個人獨有常見的妄想有：關系妄想、被害妄想、夸大妄想、罪惡妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想等,19,躁狂狀態(tài),心境高漲是核心癥狀，思維、言語和行為的量和速度都增加，具體表現(xiàn)為：顯著的自我感覺良好，豁達樂觀，精力旺盛思維奔逸、奇思妙想，創(chuàng)造力突發(fā)意志增強，社交活動多，說話滔滔不絕睡眠需要減少……,20,這樣不是挺好嗎？,但是……夸大妄想瘋狂購物，揮金如土管閑事食欲增加，性欲亢進易激惹，說翻臉就翻臉注意力不能持久（隨境

10、轉(zhuǎn)移），做事虎頭蛇尾，行為不當,21,抑郁狀態(tài),3個典型癥狀：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞其他癥狀：集中注意困難自我評價降低無用感和自罪觀念認為前途悲觀自傷或自殺睡眠障礙食欲下降,22,雙相障礙的診斷,躁狂狀態(tài)持續(xù)1周以上抑郁狀態(tài)持續(xù)2周以上影響生活、工作有反復發(fā)作傾向,23,偏執(zhí)性精神障礙,以系統(tǒng)妄想為主要癥狀主要表現(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病或鐘情等可有幻覺，但歷時短暫且不突出在不涉及妄想的情況下，無

11、明顯的其他心理方面異常30歲以后起病者較多病程至少3月,24,偏執(zhí)性精神障礙,偏執(zhí)狂訴訟狂色情狂嫉妒狂夸大狂偏執(zhí)狀態(tài)系統(tǒng)性擴大性虛構(gòu)性幻想性,25,分裂情感性精神障礙,同時符合分裂癥和情感性精神障礙躁狂或抑郁發(fā)作的癥狀標準符合癥狀標準的分裂癥狀與情感癥狀在整個病程中同時存在至少2周以上，并且出現(xiàn)與消失的時間接近排除器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、分裂癥、或情感性精神障礙,26,癲癇所致精神障礙,有

12、原發(fā)性癲癇的證據(jù)精神障礙的發(fā)生及其病程與癲癇相關病程發(fā)作性：突然性、短暫性、反復發(fā)作一定時間內(nèi)的感覺、知覺、記憶、思維等障礙，心境惡劣，精神運動性發(fā)作，或短暫的分裂癥樣發(fā)作持續(xù)性：分裂癥樣障礙、人格改變、智能改變,27,癲癇所致精神障礙,人格障礙（尤其是顳葉癲癇）智力情感兩極化易激惹、殘暴、兇狠、固執(zhí)、敵視、仇恨、沖動、敏感多疑過分客氣、溫順、親切、贊美常因瑣事發(fā)生沖突及攻擊性粘滯性或爆發(fā)性比一般的腦器質(zhì)性人格改

13、變更為明顯,28,嚴重精神發(fā)育遲滯,總的臨床特征：顯著的智力發(fā)育落后，社會適應困難，起病于18歲以前。輕度:85%,IQ50-69中度:10%, IQ35-49重度:3-4% ,IQ20-34語言發(fā)育水平低，有的容易沖動、自殘極重度: 1-2% IQ20以下大多不會說話，聽不懂別人的話，生活完全不能等自理。,29,重性精神疾病的非藥物治療,電療心理社會干預環(huán)境支持重性精神疾病患者不吃藥是不行的，光靠吃藥也是不夠的！,3

14、0,排查對象,曾經(jīng)肇事肇禍的病人可能肇事肇禍的病人幾個概念輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。,31,如何評估,對重性精神疾病患者肇事肇禍行為產(chǎn)生的機制目前知之甚少，預測有較

15、大的困難。根據(jù)目前的研究，以下情況與肇事肇禍行為的發(fā)生有極為密切的關系：男性，青壯年既往有攻擊、沖動行為或犯罪史既往有嚴重自傷、自殺行為史既往有藥物、酒精濫用史,32,如何評估,根據(jù)目前的研究，以下情況與肇事肇禍行為的發(fā)生有極為密切的關系：目前有明顯的與被害有關的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀目前有攻擊性、威脅性語言或行為目前有明顯的社會心理刺激目前有藥物、酒精濫用史目前缺乏較好的社會支持系統(tǒng)具有沖動、判

16、斷力差、不成熟、情緒不穩(wěn)、自控力差等性格特征或反社會型、沖動型人格障礙早年不良家庭環(huán)境，遭受父母虐待,33,注意事項1,一般的安全技巧：與對方保持一定的距離避免直接的目光對視不要隨便打斷患者的談話要有安全的逃離通道及時發(fā)現(xiàn)患者憤怒的跡象取走患者攜帶的兇器等,34,注意事項2,檢查技巧避免給患者過度的刺激（聲光）予以足夠的個人空間，盡量保持開放的身體姿勢，尊重、認可患者的感受向患者表示隨時愿意提供幫助多做言語的安撫，

17、以減少患者的恐懼勸阻患者停止暴力無效時，則予以身體約束,,危險性評估工具中國CDC精神衛(wèi)生中心制定分級：0-5級，輕-重,35,36,如何評估,危險性評估共分為6級0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。 2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5

18、級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合一罵二摔三家外，四、五級邀警察來。,37,如何評估,在以上因素中，男性患者，既往攻擊沖動行為、嚴重自傷、自殺史，目前的精神癥狀和攻擊性、威脅性語言或行為對于評估、預測肇事肇禍行為較為重要。高風險3-5級低風險0-2相對的可變的除非是0級，1-5級都要納入一級管理,如何評估,排查對象如何評估后續(xù)工作與《重性精神疾病患者管理服務規(guī)范》相

19、銜接（《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》）與《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》相銜接資料收集,38,如何評估,誰來評估評估工具危險性評估高風險低風險高 低,39,如何評估,組織在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局的領導下基層精防機構(gòu)具體承擔組織有資質(zhì)的專業(yè)人員參加排查行動小組依據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》先診斷、復核，再評估，提出指導就診意見評估證明編號等（病例資料）,40,如何評估,診斷工具《中

20、國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)》參考《國際疾病診斷分類(ICD-10)》危險性評估工具中國CDC精神衛(wèi)生中心制定分級：0-5級，輕-重,41,如何評估,診斷要嚴格審慎復核診斷會診省級專家技術指導組危險性評估責任意識綜合考慮準確預測靈敏度假陰性,42,后續(xù)工作-常規(guī)工作,經(jīng)排查確診，尤其是肇事肇禍病人、可能肇事肇禍病人、評為高風險等級的病人要逐人制定救治、服務、看護管理措施與《重性精神疾病患者管

21、理服務規(guī)范》相銜接（《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》）重性精神疾病管理對轄區(qū)重性精神疾病患者進行登記管理；在專業(yè)機構(gòu)指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導,43,,后續(xù)工作-常規(guī)工作,診斷和評估資質(zhì)精神科主治醫(yī)師或有5年以上的臨床診療經(jīng)驗的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師縣（市、區(qū)）級精防機構(gòu)組織診斷和復核診斷條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級（市級）精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進行診斷或者復核診斷。省專家技術指導組，承擔全省培訓、巡回指

22、導、病例復核等工作,44,后續(xù)工作-常規(guī)工作,與《重性精神疾病患者管理服務規(guī)范》相銜接（《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》）重性精神疾病管理建立居民健康檔案重性精神疾病患者個人信息補充表重性精神疾病患者隨訪服務記錄表對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理。,45,后續(xù)工作-常規(guī)工作,與

23、《重性精神疾病患者管理服務規(guī)范》相銜接（《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》）危重情況緊急處理：出現(xiàn)暴力、自殺、自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病分類干預（無上述危重情況）對病情穩(wěn)定的患者：精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定）3個月時隨訪對病情基本穩(wěn)定的患者：調(diào)整，觀察4-6周對病情不穩(wěn)定的患者：精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴

24、重藥物不良反應或軀體疾病。建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況,46,資料收集,排查行動公安部門負責填寫的表格衛(wèi)生部門負責填寫的表格,47,資料收集,公安負責填寫表格—了解精神病人信息采集表（評估醫(yī)生）肇事肇禍精神病人排查情況統(tǒng)計表以縣(市、區(qū))單位，排查行動小組公安牽頭，衛(wèi)生配合（無病名）集中開展走訪，逐門逐戶調(diào)查逐人診斷評估，掌握現(xiàn)實狀況出具診斷證明和危險性評估報告（醫(yī)生）,48,資料收集,與《重性精神疾病管理治

25、療工作規(guī)范》相銜接（《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》）社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者基礎管理危重情況處置分類干預其他要求記錄和報告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）患者個案管理社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則應急醫(yī)療處置 ……,49,資料收集,衛(wèi)生部門各級各類精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)2008年1月1日后接收到診治的重性精神病人由近及遠梳理登記參加調(diào)查組，盡可能多的掌握、發(fā)現(xiàn)病人,50,資料收集,衛(wèi)生負責填寫表格（有疾病名稱）各市重性精神病人排查行動