2015精神病患者的麻醉

1、精神病患者的麻醉特點,王美容 2015-12-16,病例,患者，男性，35歲有精神病史（遲緩性精神發(fā)育障礙），由救助站送往佛山市第三人民醫(yī)院治療約7年；用藥治療史不詳，無家屬；頭顱CT提示：下丘腦及基底節(jié)梗死灶，左眼眶及右側(cè)鼻骨骨折，右側(cè)鼻腔出血，左側(cè)鼻竇積血；下頜骨骨折因進食困難導(dǎo)致營養(yǎng)不良，三院營養(yǎng)液治療擬行下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù),現(xiàn)狀,患有外科疾病需要手術(shù)治療的精神疾病患者越來越多，精神疾病患者的麻醉安全問題逐漸受到重視，

2、合并有精神疾病的手術(shù)病人對麻醉醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)。 關(guān)注點 精神病患者術(shù)前準備 常用的抗精神病藥物及對麻醉的影響 蘇醒期精神患者的管理,張國榮、三毛、崔永元,,精神病患者術(shù)前準備,有效溝通：詳細了解病史，了解精神病的類型、性質(zhì)與誘發(fā)因素，抗精神病的治療措施及藥物使用情況；對病情處于穩(wěn)定期容易溝通配合的患者，除給予必要

3、的心理疏導(dǎo)外。術(shù)前用藥：入室前充分鎮(zhèn)靜，避免突發(fā)過分興奮躁動。行擇期較大手術(shù)時，術(shù)前 3d盡量停用氯丙嗪，請精神科醫(yī)生會診，改用其他類抗精神病藥控制病情，減少術(shù)中出現(xiàn)麻醉意外、心肺復(fù)蘇時需用腎上腺素的風險。對已用MAOI治療者，擇期手術(shù)前應(yīng)停用MAOI 至少14 - 21天；對于正處于精神病發(fā)作期的患者應(yīng)在病房內(nèi)征得家屬的協(xié)作對患者進行穩(wěn)妥保護措施，防止意外情況的發(fā)生，同時加大給予鎮(zhèn)靜類藥物的用藥劑量。癲癇病人常伴有精神和性格上的異

4、常，麻醉前必須穩(wěn)定病人情緒，若手術(shù)當日麻醉前有癲癇發(fā)作者應(yīng)延期手術(shù)，除非為搶救性急診手術(shù)，可肌注魯米那0.1g，阿托品0.5mg躁狂患者入室前肌注氟哌啶醇 5 mg 或靜注丙泊酚 1 ～ 2mg /kg，護送入室。對于基本安靜合作的手術(shù)患者，可在一般術(shù)前準備的同時，由精神科醫(yī)師陪同，加強心理治療，規(guī)勸其安靜合作。,Dopamine Receptors,經(jīng)重組DNA技術(shù),將其分為：D1、 D2、 D3、 D4 、D5亞型藥理學(xué)特征：

5、 D1、 D5 － D1 樣受體 D2、D3、D4 －D2樣受體,腦內(nèi)四條多巴胺能神經(jīng)通路：,1.黑質(zhì)-紋狀體2.中腦-邊緣系統(tǒng) 情緒反應(yīng)3.中腦-皮層系統(tǒng) 認知、思想、感覺、理解、推理等活動 4. 結(jié)節(jié)-漏斗 調(diào)控下丘腦激素分泌 此外,在延腦催吐化學(xué)感受區(qū)(CTZ)也有D2受體,興奮該受體有催吐作用。,,I 型精神分裂癥,抗精神病藥物—分類,,,,,,抗精神病藥物,抗抑郁

6、藥物,抗躁狂藥物,抗焦慮藥物,M1,M2,M4,M3,主要通過阻斷D2受體發(fā)揮抗精神病作用，也可阻斷 H1受體 α受體 5-HT2受體 M受體.,dopaminereceptorantagonist,,,,,,,,D2,氯丙嗪 chloropromazine (冬眠靈 wintermin),抗精神病藥物-代表 吩噻嗪類,抗抑郁藥物,分類:5-HT/NA再攝取抑制劑（丙米嗪）選

7、擇性5-HT再攝取抑制劑（氟伏沙明）選擇性NA再攝取抑制劑（馬普替林）單胺氧化酶抑制劑（嗎氯貝胺）,藥理作用:抑制神經(jīng)末梢對 NA 和5－HT 的再攝取，提高抑郁病人的情緒，使精神振奮（對正常人則有抑制作用）?？鼓憠A作用 阿托品樣作用降低血壓、加快心率,丙咪嗪（Imipramine，米帕明）,嗎氯貝胺 Moclobemide MAO-A抑制劑 抑制 5-HT和 NA 的代謝 主要用于治療抑郁癥

8、不良反應(yīng): 惡心,頭疼, 失眠,便秘 酪胺反應(yīng) 急速性高血壓、面色潮紅、腦血管意外等危險癥狀， 當酪胺在體內(nèi)的濃度>150mg時可以出現(xiàn)，應(yīng)禁食奶酪、雞肝、啤酒等食物。,Monoamine oxidase inhibitors,MAOI 單胺氧化酶抑制劑,酪氨酸 羥化酶

9、 MAOI 藥理作用 高香草酸 不良反應(yīng)（抗抑郁） （高血壓危相）,,,,,,,,,,,,

10、,,,外周NA,中樞NA,抗躁狂藥 Antimanic drugs碳酸鋰 Lithium Carbonate藥理作用: 對正常人精神活動無影響，明顯抑制躁狂癥患者的興奮癥狀（80%有效）。對抑郁也有一定治療作用。作用與機理: 抑制 Ca 2+介導(dǎo)的NA和 DA的釋放； 促進 NA的再攝取。 通過抑制PLC介導(dǎo)的IP3/DAG第二信使的生成，減少NA的作用。不良反應(yīng) （安全安全范圍窄，無

11、特效解救藥） 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等，常見震顫, 共濟失調(diào)等。 過量中毒：意識障礙、中毒性精神病、昏迷等， 可輸氯化鈉液，促進鋰的排泄（在近曲小與 Na+競爭重吸收）。,精神病患者麻醉管理特點,精神分裂癥患者的麻醉特點,精神分裂癥等多發(fā)于青壯年 ,對于躁狂、興奮、幻覺、妄想或木僵樣反應(yīng)的發(fā)病期患者 ,宜選用全身麻醉麻醉藥物的相互作用：絕大多數(shù)精神病患者由于治療的需要長期服用抗精神安眠藥物如氯丙嗪

12、等，因此對麻醉藥可產(chǎn)生一定的耐受性，綜合評估必要時可適當加大麻醉藥用藥劑量。氯丙嗪為代表的酚噻嗪類藥物有明顯阻斷腎上腺能 α受體的作用 ,可以翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用, 抑制血管運動中樞, 因此麻醉中可出現(xiàn)嚴重低血壓。此時升壓應(yīng)選用直接興奮 α受體，氟哌啶醇等可引起錐體外系癥狀，患者可出現(xiàn)強直不能自主運動。,氯胺酮易使患者精神疾患加重，禁用；術(shù)中做好肝腎功能的保護；抗精神病藥物與靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥均有不同程度的協(xié)同作用，可至蘇醒

13、延遲；術(shù)前應(yīng)用異丙嗪、苯乙肼者, 術(shù)中禁用哌替啶，術(shù)后鎮(zhèn)痛要充分，避免誘發(fā)精神癥狀；嚴密監(jiān)護 以防自殺 (傷 )或他傷等意；自我保護 在進行麻醉操作時，要有兩名麻醉醫(yī)師相互配合，要求巡回護士應(yīng)在患者身旁密切觀察，必要時固定四肢。,麻醉方法的選擇：輕型抑郁型的精神病患者只要耐心說服，做好心理護理，可選擇神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉；服用TCA治療的病人當需用血管加壓藥時，可選用直接作用于血管的藥物，而不宜用麻黃堿，腎上腺素等；麻醉誘導(dǎo)及

14、術(shù)中防止血流動力學(xué)的急劇變化引起的兒茶酚胺的釋放；麻醉期可能出現(xiàn)呼吸抑制延長，需面罩吸氧并做好控制呼吸，直至呼吸恢復(fù)正常。,抑郁癥患者的麻醉特點,MAOI治療的病人：在麻醉手術(shù)期間，原則上要做到無交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激，以防引起高血壓危象和心律失常。盡量避免刺激交感神經(jīng)的各種因素，如低氧血癥，高碳酸血癥，低血壓，高血壓，低血容量等，采取相應(yīng)的措施：盡量不用或小劑量使用多巴胺、腎上腺素；與氯胺酮合用時可引起顯著的高血壓及心律失常 此類病人容易

15、出現(xiàn)藥物相互不良反應(yīng)和副作用，故對每一種藥物的使用，必須謹慎從事術(shù)后止痛盡量避免使用嗎啡和哌替啶，故宜采用替代措施，如局部神經(jīng)阻滯止痛或經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛等。,術(shù)前數(shù)天開始按需加用鎮(zhèn)靜藥及抗癲癇藥直至術(shù)前1日晚停用，改為巴比妥類及抗膽堿藥物，緊張者可加用安定或小劑量氯丙嗪。對于發(fā)作頻繁術(shù)中有可能誘發(fā)癲癇者應(yīng)在全麻下手術(shù)，全麻術(shù)后應(yīng)禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿蓄積而呈現(xiàn)M樣及N樣作用，可以引起肌肉震顫，誘發(fā)癲癇發(fā)作

16、。神經(jīng)阻滯麻醉對合作者或發(fā)作已基本控制者可依手術(shù)部位急方式選用神經(jīng)阻滯麻醉，禁止腰麻，因其可影響顱內(nèi)壓；全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起腦電棘波的藥物，避免過度通氣;術(shù)中注意避免缺氧、高熱、低血糖、低血鈣等；,癲癇患者的麻醉特點,為了防止圍麻醉期癲癇大發(fā)作，麻醉前用藥的鎮(zhèn)靜藥劑量宜適當加大，但要避免過量中毒。地西泮或丙嗪類有預(yù)防癲癇發(fā)作的功效，可以選用。對于心率較慢或呼吸道分泌物較多者，可以用阿托品或東莨菪堿，以利手術(shù)中、術(shù)后保持

17、氣道通暢，預(yù)防反射性低血壓或心律失常，減少惡心、嘔吐、呼吸道分泌物等不良反應(yīng)。 術(shù)中要加強呼吸循環(huán)管理。術(shù)中癲癇突然發(fā)作，患者耗氧增加，管理不利會出現(xiàn)二氧化炭大量蓄積導(dǎo)致呼吸性酸中毒。癲癇發(fā)作機體循環(huán)也會出現(xiàn)大的波動，有的甚至出現(xiàn)反流誤吸，因此術(shù)前禁食一定要準備充分.其他：抗躁狂碳酸鋰可引起肌無力、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓等，并使肌松劑作用時間延長。麻醉期間除應(yīng)用常規(guī)嚴密監(jiān)測Bp,ECG,SpO2外，尚需預(yù)防潛在的房室傳導(dǎo)阻滯，一旦出現(xiàn)

18、可用阿托品治療。,蘇醒期管理,全身麻醉后蘇醒期可能出現(xiàn)躁動，特別是精神分裂癥患者。術(shù)后不宜過早停用丙泊酚，丙泊酚本身就具有鎮(zhèn)靜作用可以預(yù)防和治療躁動；術(shù)后要注意拔管時機,只要患者呼吸恢復(fù)良好,脫氧 10 min SpO2 維持在正常范圍,不管患者清醒與否均應(yīng)盡早拔管,以免導(dǎo)管刺激誘發(fā)精 神癥狀；良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛被認為是必要的，重癥患者盡可能送往ICU蘇醒；應(yīng)強調(diào)麻醉恢復(fù)室的重要作用,除觀察并處理可能出現(xiàn)的生命體征異常外,還應(yīng)及時處理