糖尿病腦卒中患者急性期的腸內(nèi)營養(yǎng)

1、附一醫(yī)院王志強,糖尿病腦卒中患者急性期的腸內(nèi)營養(yǎng),Company Logo,病例資料,患者男性，66歲，以“突發(fā)意識不清10天伴右側(cè)肢體無力10天”為主訴入院。查體：T37.8℃，BP117/79mmHg，意識中度昏迷，經(jīng)口氣管插管，雙下肺可聞及濕性啰音，心律齊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射消失，水平及垂直玩偶眼征陰性，壓眶疼痛刺激可見雙上肢內(nèi)旋屈曲，肌力檢查欠合作，四肢肌張力降低，腱反射消失，雙側(cè)巴氏征陽性，余神經(jīng)

2、系統(tǒng)檢查欠合作。顱腦CT：左側(cè)大腦前、中動脈供血區(qū)大面積梗死。,Company Logo,,NIHSS評分32分，GCS評分8分，存在吞咽功能障礙，體重估計52kg；既往糖尿病病史15年，高血壓病史2年；急診生化：葡萄糖 15.0mmol/L，鈉 147.6 mmol/L；尿常規(guī)：尿糖(3+)，酮體陰性；糖化血紅蛋白A1c 8.60%；入院診斷：急性腦血管?。耗X梗死 肺部感染

3、 糖尿病 高血壓病 氣管插管術(shù)后,Company Logo,血糖監(jiān)測與處理,7am普通胰島素12單位皮下，9am普通胰島素10單位靜推；糖尿病混合奶腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)泌林R 10-8-8 三餐前半小時皮下注射；,Company Logo,血糖監(jiān)測與處理,優(yōu)泌林R 12-10-10 三餐前半小時皮下注射；來得時10單位皮下注射qn；,Company Logo,問題1,糖尿病腦卒中患者急性期

4、血糖控制的目標和策略？腦卒中急性期給予何種腸內(nèi)營養(yǎng)并避免血糖波動？,Company Logo,重癥患者血糖控制的目標,,,,,80-110,80-130,110-140,140-180,<200,？,Company Logo,隨機化后天數(shù),常規(guī)組,強化組,密度,常規(guī)組,強化組,研究終末控糖結(jié)果,強化控糖組90天死亡率增加（強化27.5% Vs 常規(guī)24.9%，OR 1.14, P=0.03）,P=0.03,時間加權(quán)平均血

5、糖水平mg/dl,NICE-SUGAR Study Investigators, Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-97.,NICE-SUGAR研究,Company Logo,AACE/ADA血糖控制聯(lián)合聲明,危重患者的血糖控制:危重患者血糖持續(xù)>10m

6、mol/L時，啟動胰島素治療胰島素治療應(yīng)使血糖維持在7.8-10mmol/L密切監(jiān)測血糖，防止低血糖,Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient gly

7、cemic control.Endocr Pract, 2009, 15: 353-369.,Company Logo,重癥患者的血糖控制,何時開始胰島素治療？如何選取適宜種類的胰島素？如何選取恰當?shù)慕o藥途徑？如何進行血糖的監(jiān)控？如何發(fā)現(xiàn)低血糖并及時處理？,Company Logo,,,,,,Company Logo,,,,,,,,,,,,心腦血管疾病重癥手術(shù)感染等重癥,,,泵治療皮下注射,泵治療皮下注射,泵治療皮下注

8、射靜脈輸注,泵治療靜脈輸注,住院患者胰島素使用策略,成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識（2011）,,Company Logo,血糖監(jiān)測頻次,Company Logo,現(xiàn)實問題,重癥患者存在顱高壓、消化道出血等急性并發(fā)癥，無法實施規(guī)律的腸內(nèi)營養(yǎng)，持續(xù)靜脈應(yīng)用胰島素泵入，增加低血糖風(fēng)險；非ICU住院的重癥患者目前的血糖監(jiān)測流程無法滿足血糖控制的要求；多數(shù)重癥患者存在一定程度的意識障礙，低血糖反應(yīng)不明顯（無知覺性低血糖），容易

9、被忽視；,如何在實施腸內(nèi)營養(yǎng)同時有效控制血糖并避免低血糖發(fā)生？,Company Logo,胰島素使用的思考,2010年ADA糖尿病診治指南：持續(xù)靜脈胰島素輸注是血糖達標的最有效的方法，皮下胰島素注射是應(yīng)激性高血糖患者較好的控制血糖的方法。2010年中國2型糖尿病防治指南：每日1次基礎(chǔ)胰島素可作為胰島素起始治療方案。,Company Logo,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇,Company Logo,指南意見,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)

10、意見(2006)：重癥患者的營養(yǎng)支持中，葡萄糖的輸入量應(yīng)當控制在＜200g/d。營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動。CSPEN腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（2006）：對于需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持的糖尿病患者，有條件時，可選用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（A級證據(jù)）。應(yīng)予緩慢持續(xù)給予，有條件時，最好選用腸內(nèi)營養(yǎng)泵緩慢持續(xù)滴入（C級證據(jù)）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011）：糖尿病或血糖增高患者有條件時選用糖尿病適用型配方（A

11、級推薦）,Company Logo,糖尿病專用配方有助于改善餐后血糖,Elia M, Ceriello A, et al. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes. [J] Diabetes Care. 2005; 28: 2267-2279.,,Company Logo,MAGE：平均血糖波

12、動幅度,Day 3,,,,,,,,,* Different between groups, p<0.05,Diabetes-specific nutritional formulas demonstrate better glycemic responses in patients with diabetes.,,Standard formula resulted in: higher prandial glucose* hi

13、gher average blood glucose greater MAGE: 83.9 mg/dL*,DSF resulted in: lower prandial glucose* lower average blood glucose lower MAGE: 45.3 mg/dL*,Alish et al., 2008,Company Logo,,,,,,,Company Logo,瑞代平穩(wěn)血糖的緩釋機制,果糖

14、GI（血糖生成指數(shù)）：20～30木薯、玉米GI：41～55,Company Logo,瑞代平穩(wěn)餐后血糖,Company Logo,血糖監(jiān)測與處理,瑞代1000ml，營養(yǎng)泵持續(xù)胃管內(nèi)泵入50ml/h； 來得時12單位皮下注射qn；,Company Logo,血紅蛋白監(jiān)測,Company Logo,淋巴細胞計數(shù),Company Logo,血漿白蛋白監(jiān)測,日期,Company Logo,問題2,重癥患者在控制血糖的同時如何兼顧營養(yǎng)素平衡？

15、所需的營養(yǎng)素如何計算和調(diào)整？,Company Logo,營養(yǎng)素的需求,,,,,,Company Logo,,,,,,,,Company Logo,營養(yǎng)素計算,小于35%,,,小于10%,6-11%,,,25-30g/d,,52g/d,900kcal,Company Logo,營養(yǎng)素調(diào)整,復(fù)方氨基酸 250ml ivgtt qd； 白蛋白 20g ivgtt qd攝入蛋白質(zhì)克數(shù)＝37.8×0.9＋8.06

16、 ＝42g熱氮比：900：（42÷6.25）＝133：1,Company Logo,血漿白蛋白監(jiān)測,日期,Company Logo,血漿前白蛋白監(jiān)測,日期,Company Logo,治療體會,胰島素的使用是重癥患者血糖控制的根本措施；基礎(chǔ)胰島素皮下注射聯(lián)合糖尿病專用配方持續(xù)勻速輸注可能是目前重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施中血糖控制的一種方法；應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖，避免低血糖的發(fā)生；在血糖控制的同時，應(yīng)定期進