癲癇的學(xué)習(xí)要求

1、第十六章 抗癲癇藥和抗驚厥藥Anti-epilepsy anti-convulsant,廣州協(xié)佳癲癇病醫(yī)院,本章學(xué)習(xí)要求,掌握抗癲癇藥物的適應(yīng)癥熟悉抗癲癇藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)、用藥原則了解癲癇發(fā)病原因、分類、預(yù)防等,本章授課內(nèi)容,第一節(jié) 癲癇概述第二節(jié) 抗癲癇藥物第三節(jié) 抗驚厥藥物,發(fā)病原因：遺傳顱內(nèi)感染腫瘤腦外傷后遺癥高熱,第一節(jié) 癲癇概述,大腦局部神經(jīng)元異常高頻放電,波及周圍正常組織

2、 反復(fù)、突然發(fā)作 運(yùn)動(dòng)、感覺或精神的異常 腦電圖異常,,,,,癲癇的病理生理及臨床特征,發(fā)作先兆及臨床意義,①軀體感覺性先兆 ②視覺先兆 ③聽覺先兆④嗅覺先兆 ⑤味覺先兆 ⑥情緒先兆 ⑦精神性先兆,癲癇的分類及癥狀,局限性發(fā)作（partial seizure):單純性局限性發(fā)作(局部肢體運(yùn)動(dòng)或感覺異常）復(fù)合性局限性發(fā)作(精神運(yùn)動(dòng)性）全身性發(fā)作（gene

3、ralized seizure) : 失神小發(fā)作(absence seizure) 大發(fā)作 （grand mal seizure) 癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus),大發(fā)作 多在1歲左右或14—17歲之間?？煞炙膫€(gè)時(shí)期：(1)先兆期：有頭暈、胃部不適。(2)強(qiáng)直期：突然意識(shí)喪失、倒地、頭后仰、肢體強(qiáng)直，由于膈肌痙攣，病人發(fā)出“羊羔”樣吼叫，面色青紫、瞳孔散大、呼吸暫停，持續(xù)數(shù)十秒不

4、等。(3)陣攣期：全身肌肉有節(jié)律性抽動(dòng)、常咬破舌頭、口吐白沫、可伴有大小便失禁，一般持續(xù)1-3分鐘。(4)恢復(fù)期：一般要數(shù)十分鐘才能清醒，病人對(duì)發(fā)作過程不能回憶，全身疼痛、乏力。,2 小發(fā)作 又稱失神發(fā)作,典型的表現(xiàn)：意識(shí)障礙短暫而頻發(fā)為其特點(diǎn)。多數(shù)每次發(fā)作2-15秒，不超過1分鐘，每日數(shù)次至數(shù)十次。突然發(fā)生，突然終止。表現(xiàn)為言語及活動(dòng)突然中斷，兩眼凝視，偶爾上翻，手中持物落地，有時(shí)打碎飯碗，發(fā)作停止后，繼續(xù)原來的

5、活動(dòng)。,3、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作,在意識(shí)障礙的背景上，常有錯(cuò)覺、幻覺及自動(dòng)癥等。因多由顳葉病變引起，故又稱顳葉癲癇。發(fā)病年齡多在20歲左右首次發(fā)病。錯(cuò)覺，聽覺異常：別人對(duì)自己的談話像是隔了一堵墻。視錯(cuò)覺感到看到的東西像蒙了一層紗?？匆姷孛嫫鸱黄?，看到的物體變大，變小或扭曲?？谘什坎蛔灾鞯膭?dòng)作，如吮吸、咀嚼、吞咽等。有的病人手擦衣服，手舉空中劃圈等。,4、局限性發(fā)作：,又叫單純性發(fā)作，表現(xiàn)為身體某一部分節(jié)律性抽動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒，意識(shí)清楚,癲

6、癇持續(xù)狀態(tài),一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過30分鐘或發(fā)作頻繁以癲癇大發(fā)作最為多見。連續(xù)大發(fā)作造成腦組織缺氧，而造成永久性腦損害，可引起多臟器功能的衰竭，危及病人生命，其死亡率約為25％。癲癇持續(xù)狀態(tài)約占6％，85％發(fā)生在5歲以內(nèi)是一種較危險(xiǎn)的急癥，若不及時(shí)處理可出現(xiàn)腦水腫、腦疝、呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭等。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理,靜脈注射安定，盡快終止癲癇狀態(tài)。癲癇持續(xù)狀態(tài)患者常伴有缺氧、腦水腫、感染、高熱等癥狀，應(yīng)注意給氧，防止脫水，控制感染

7、。注意保持呼吸道通暢，防止骨折。消除促發(fā)因素，服藥要按時(shí)，不要突然停藥或減藥。,,第二節(jié) 抗癲癇藥,抗癲癇藥結(jié)構(gòu)不同，但作用機(jī)制相似 抑制病灶神經(jīng)元的放電及擴(kuò)散。增強(qiáng)GABA作用或干擾Na 、 K、 Ca通道.,,,一 苯妥英鈉(phenytoin 大侖?。?（一） 藥理作用和臨床應(yīng)用 1 首選：大發(fā)作和局限性發(fā)作 對(duì)小發(fā)作無效 iv治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。 2 治療三

8、叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛 3 抗心律失常,（二）作用機(jī)制：抑制Na+ Ca2+內(nèi)流，阻止放電向正常腦組織擴(kuò)散。（三）體內(nèi)代謝： 鈉鹽制品呈強(qiáng)堿性，不宜肌內(nèi)注射 口服吸收慢，6-10天才能達(dá)有效濃度 主要被肝藥酶代謝，個(gè)體差異大。,（四）不良反應(yīng)adverse reaction,1 與劑量有關(guān)的毒性反應(yīng)：影響小腦-前庭功能，出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫等，可致精神錯(cuò)亂，昏睡、昏迷。2 慢性中毒：牙齦增生、加速VD代謝，出

9、現(xiàn)低鈣血癥、佝僂病和軟骨病，影響葉酸吸收，發(fā)生巨幼貧。,3 過敏反應(yīng)：皮疹、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少，再障、肝功異常。4 致畸反應(yīng)：胎兒妥因綜合癥。5 久用驟?？墒拱d癇發(fā)作加劇，誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。 苯妥英鈉：肝藥酶的誘導(dǎo)劑。,小頭癥,智能障礙,斜視,眼距過寬,腭裂等,,二 卡馬西平（ carbamazepine 酰胺咪嗪),,(一）藥理作用和臨床應(yīng)用 1 廣譜抗癲癇藥單純性局限性發(fā)作和大發(fā)作的首選藥之一。 2

10、治療神經(jīng)痛。 3 抗抑郁。（二）機(jī)制：阻滯 Na+ 通道，增強(qiáng)GABA的作用。（三）不良反應(yīng)：中樞、血液、肝臟,三 苯巴比妥（phenobarbital,魯米那),臨床應(yīng)用：主要用于癲癇大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)，對(duì)單純的局限性發(fā)作和復(fù)合性也有效，對(duì)小發(fā)作無效。作用機(jī)制：增強(qiáng)GABA功能，阻斷Na+ Ca2+ 通道，抑制放電及擴(kuò)散。撲米酮（去氧苯比妥）：其活性代謝產(chǎn)物為苯巴比妥，與苯妥英鈉和卡馬西平合用有協(xié)同作用。,四 乙琥胺

11、 ethosuximide,治療小發(fā)作的首選，對(duì)其他癲癇無效。主要機(jī)制為抑制 Ca2+通道不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、影響血液系統(tǒng)。小發(fā)作伴大發(fā)作時(shí)，與治療大發(fā)作藥物合用。,五 丙戊酸鈉 sodium valproate,臨床應(yīng)用：廣譜抗癲癇藥對(duì)大發(fā)作不及苯妥英鈉、苯巴比妥對(duì)小發(fā)作因其肝臟毒性不作為首選對(duì)復(fù)合局限性發(fā)作近似卡馬西平是大發(fā)作合并小發(fā)作的首選。作用機(jī)制：增強(qiáng)GABA功能，抑制放電擴(kuò)散。不良反應(yīng)：肝損害。,六

12、苯二氮卓類 benzodiazepine,地西泮：iv治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，肌痙攣消失后用iv苯妥英鈉維持，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意防止呼吸抑制。硝西泮（硝基安定）：癲癇小發(fā)作。氯硝西泮：抗癲癇譜廣，主要用于小發(fā)作，iv也可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。,應(yīng)用抗癲癇藥注意事項(xiàng),1 根據(jù)發(fā)作類型合理選用抗癲癇藥 大發(fā)作：苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、 撲米酮、丙戊酸鈉等。 小發(fā)作：乙琥胺、氯硝西泮、丙戊酸鈉、硝 西泮。 復(fù)合性：卡馬西平。

13、 單純性：苯妥英鈉、卡馬西平。 癲癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮,苯妥英鈉,苯巴比妥。,2 劑量適宜：個(gè)體差異大，從小劑量開始。3 用法得當(dāng)：有規(guī)律服藥，更換藥物時(shí)要注意。4 聯(lián)合用藥與長期用藥5 注意減量和停藥。,廣州癲癇病醫(yī)院 http://www.hzdiyan.com/,第二節(jié) 抗驚厥藥(anti-convulsant),驚厥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮多見于小兒高熱、子癇、破傷風(fēng)、和中樞興奮

14、藥過量中毒。常用抗驚厥藥有苯二氮卓類、巴比妥類、水合氯醛以及硫酸鎂。,硫酸鎂,藥理作用及臨床應(yīng)用：口服導(dǎo)瀉，注射給藥產(chǎn)生全身作用。機(jī)制：Mg2+與Ca2+競爭，抑制CNS和外周神經(jīng)系統(tǒng)，使骨骼肌、心肌、血管平滑肌松弛產(chǎn)生肌松作用和降壓作用臨床:緩解子癇、破傷風(fēng)等驚厥及高血壓危象,不良反應(yīng)：血 Mg 2+過高引起呼吸抑制、血壓驟降和心臟驟停。 肌腱反射消失是中毒的先兆. 中毒時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸，緩慢注射氯化鈣或葡萄糖酸

15、鈣。,第十七章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,帕金森?。≒arkinson’s desease, PD)阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease, AD)學(xué)習(xí)要求：掌握抗PD藥的作用機(jī)制了解PD、AD的發(fā)病機(jī)制。,機(jī)制：興奮毒性學(xué)說（谷氨酸通過作用于AMPA, NMDA, 代謝型谷氨酸受體）細(xì)胞凋亡（caspase)氧化應(yīng)激(線粒體內(nèi)產(chǎn)生的氧自由基）,Parkinson’s disease(paralysis agi

16、tans),Named from J. Parkinson (an Englishman) in 1817.發(fā)病原因：原發(fā)性、動(dòng)脈硬化、腦炎后遺癥和化學(xué)藥物中毒。,發(fā)病機(jī)制：黑質(zhì)－紋狀體DA神經(jīng)元釋放DA，對(duì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起抑制作用，尾核中釋放的Ach對(duì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起興奮作用PD時(shí)，DA神經(jīng)元發(fā)生退行性變，DA遞質(zhì)減少，出現(xiàn)肌張力增高。,治療原則,擬多巴胺藥左旋多巴增效劑：卡比多巴MAO-B抑制劑：司來吉蘭COMT

17、抑制劑：硝替卡朋DA受體激動(dòng)劑：溴隱亭促多巴胺釋放：金剛烷胺,抗膽堿藥苯海索,左旋多巴 L-DOPA,口服后大多在外周被脫羧酶脫羧成為多巴胺，產(chǎn)生不良反應(yīng)，僅1％進(jìn)入中樞，后被脫羧成DA，補(bǔ)充紋狀體內(nèi)DA的不足。,臨床應(yīng)用： 用藥早期80％有效，能改善肌肉僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫等癥狀，幾年后療效下降。 目前有延遲開始使用L-DA的治療原則，因?yàn)檠a(bǔ)充DA后，DA的代謝產(chǎn)物增多，神經(jīng)毒性增加，因此MAO-B抑制劑的地位上升。