病案管理崗前培訓(xùn)

1、病案管理崗前培訓(xùn),湖南省馬王堆醫(yī)院病案管理與信息統(tǒng)計(jì)科,簡(jiǎn) 介,我院成立于1963年，當(dāng)時(shí)是一所軍隊(duì)療養(yǎng)院，1976年正式成為省直干部療養(yǎng)院（屬省委組織部）設(shè)病床180張。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展和改革，醫(yī)院從療養(yǎng)院逐步發(fā)展成為綜合醫(yī)院。五十多年來(lái)，從一個(gè)單純干部療養(yǎng)院，發(fā)展到今天各學(xué)科齊全的三級(jí)醫(yī)院。從當(dāng)時(shí)年年出院病人幾十人次,發(fā)展到2012年18300多出院人次?，F(xiàn)有實(shí)際床位數(shù)達(dá)到1000張。信息科也是從無(wú)到有，從建院以來(lái)1號(hào)病

2、歷到現(xiàn)在的近7萬(wàn)多號(hào)病歷保存完好，我科現(xiàn)庫(kù)存建院以來(lái)所有出院病歷近六萬(wàn)多冊(cè)。,簡(jiǎn) 介,病案管理與信息統(tǒng)計(jì)科，我科是由病案管理、信息統(tǒng)計(jì)兩部分組成。病案管理主要功能是對(duì)全院的出院病人病歷進(jìn)行收集、整理、裝訂、并保管。信息統(tǒng)計(jì)主要是對(duì)全院的醫(yī)療活動(dòng)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、并完成所有的醫(yī)院醫(yī)療工作報(bào)表。一個(gè)科室具有兩個(gè)功能，為了工作的方便我院稱(chēng)之為病案管理與信息科統(tǒng)計(jì)。由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案管理的重視，從目前來(lái)看病案室已初步形成了規(guī)模，我們

3、是省直14家醫(yī)院條件好、獨(dú)立辦公占地面積大、能容病案量最多的病案信息科。,病歷的分類(lèi),兩大類(lèi) 分門(mén)診（急診）病歷 住院病歷,病歷的分類(lèi),門(mén)診(急診)病歷分三部分:門(mén)診病歷：是指患者在門(mén)診就診時(shí)的全部診療資料。急診病歷：是指患者在急診就診時(shí)的全部診療資料。 急診留觀病歷：是指患者急診就診時(shí)住入急診留觀期間的全部診療資料。(目前我們只保存急診死亡病歷）,,病歷的分類(lèi)住院病歷：真實(shí)記錄醫(yī)生

4、對(duì)患者進(jìn)行各種醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程。它是以診斷、治療疾病為目的，對(duì)就診人的健康狀況、檢查情況、患病情況、診斷方法、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移分析、治療方法、治療護(hù)理過(guò)程和治療效果等醫(yī)療活動(dòng)全面而真實(shí)的記錄；它是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療檔案和醫(yī)學(xué)文書(shū)，稱(chēng)之為住院病歷,病案的功能,傳統(tǒng)病案功能—— 醫(yī)療—— 研究—— 教學(xué),病案的功能,在臨床上 病歷既是對(duì)患者疾病進(jìn)行診

5、斷、實(shí)施治療、執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施的原始資料，又是醫(yī)護(hù)人員診療疾病的技術(shù)水平的評(píng)估依據(jù)，同時(shí)也是患者再次患病住院診斷與治療的重要參考資料。在教學(xué)上 病歷是最寶貴的教學(xué)資料，是最直接、最生動(dòng)的教材。通過(guò)病歷的書(shū)寫(xiě)、閱讀與分析、醫(yī)學(xué)理論與醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合，能不斷地鞏固理論知識(shí)，開(kāi)闊視野，積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。,病案的功能,在科研上 病歷是臨床科學(xué)研究的主要素材。通過(guò)對(duì)病歷的總結(jié)、分析，尋求疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化及治療的

6、客觀規(guī)律與內(nèi)在的聯(lián)系，研究臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，從而推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展。,病案新增功能,—— 醫(yī)療付款（適應(yīng)各種保險(xiǎn)） 病種不同付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)不同 例一:急性闌尾炎K35.9 (3100元) 而：急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎K35.0(3875元) 差775元 —— 法律證據(jù)—— 醫(yī)院管理及其他,病案新增功能-----醫(yī)療付款,目前我國(guó)的醫(yī)療付款方式多樣:------有省、市保險(xiǎn)

7、（單病種的控制）------有社會(huì)保險(xiǎn)------有農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)------有社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)------有大病保險(xiǎn)------意外傷害保險(xiǎn)等等 因?yàn)槲覈?guó)的保險(xiǎn)正處于摸索、完善階段中，各種保險(xiǎn)有獨(dú)特的付款方式,因此病案要適應(yīng)各種保險(xiǎn),從而也要滿(mǎn)足個(gè)項(xiàng)付款方式的需要.,病案新增功能----法律證據(jù) ——在法律上,隨著《醫(yī)療事故條例》《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》的出臺(tái)，尤其是“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施，按“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”

8、的原則。 ——當(dāng)前人們的法律意識(shí)不斷的提高，病案的法律證據(jù)作用日趨重要。病案的地位、它特有的權(quán)威性、嚴(yán)肅性在不斷的提高。 ——病案作為記錄患者就醫(yī)過(guò)程的客觀文書(shū)。同時(shí)也是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行事故鑒定、判斷醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間的因果關(guān)系的重要證據(jù)。,病案新增功能------醫(yī)院管理及其他,——病案是醫(yī)院工作的全面記錄，記載著有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化的過(guò)程，診療過(guò)程和效果等等。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不但真實(shí)地反映了醫(yī)

9、院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平，也從側(cè)面反映了醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)能力、工作態(tài)度、責(zé)任心等等。是醫(yī)院管理最集中、最重要的信息來(lái)源，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量已經(jīng)成為醫(yī)院管理者、醫(yī)療工作者的共同目標(biāo).,病案的首頁(yè)是整個(gè)病案的縮影，也是病案信息的核心部分，它提供了病案的主要內(nèi)容和重要信息。首頁(yè)質(zhì)量的好壞，不僅影響各個(gè)科室的工作指標(biāo)和醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率，同時(shí)也影響處理醫(yī)療糾紛、評(píng)定傷殘等級(jí)和醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)姆梢罁?jù)的準(zhǔn)確。隨著醫(yī)療衛(wèi)生

10、改革的不斷深入，社會(huì)信息化的發(fā)展，人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)病案首頁(yè)的信息需求日益增長(zhǎng)、擴(kuò)大。因此，病案首頁(yè)質(zhì)量尤為重要。,病案新增功能------醫(yī)院管理及其他,病案新增功能------醫(yī)院管理及其他,-----病案首頁(yè)中蘊(yùn)含了大量的信息。醫(yī)院的醫(yī)療診治、護(hù)理質(zhì)量、診療技術(shù)等醫(yī)療指標(biāo)信息80%來(lái)源病案首頁(yè)，因此，病案不僅是審視醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的窗口，也是衡量醫(yī)療管理工作的重要標(biāo)準(zhǔn)。院內(nèi)25項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)，有20項(xiàng)計(jì)算依托于病案首頁(yè)的內(nèi)容。

11、因此首頁(yè)的每一項(xiàng)指標(biāo)都直接影響醫(yī)院的各項(xiàng)報(bào)表。 一份優(yōu)良的病案，它的信息集中點(diǎn)又在病案的首頁(yè)。特別是各種檢查必查病歷。,病案管理 在醫(yī)療訴訟中的危險(xiǎn)因素,病案丟失 病案有多個(gè)用戶(hù)，包括醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)院管理者及患者甚至社會(huì)人員（醫(yī)療保險(xiǎn)人員、律師、公安人員等）。病案作為一個(gè)流通性醫(yī)療文件，在各個(gè)環(huán)節(jié)中都有可能丟失，越是有醫(yī)療價(jià)值的病案和有醫(yī)療糾紛的病案，丟失可能性越大。,病案管理-在醫(yī)療訴訟中的危險(xiǎn)因素

12、,其主要丟失的原因如下：                —— 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員私自保存—— 進(jìn)修人員私自拿走—— 病人因轉(zhuǎn)診、報(bào)銷(xiāo)、使用不便、糾紛等因素而拿走—— 歸檔錯(cuò)誤,病案管理-在醫(yī)療訴訟中的危險(xiǎn)因素,過(guò)早消毀病案 根據(jù)國(guó)家有關(guān)文件要求：—— 門(mén)診病案至少保

13、存15年—— 住院病案至少保存30年民事訴訟法20年內(nèi)起訴有效,防范病案引起的醫(yī)療糾紛,一、良好的服務(wù)態(tài)度及素質(zhì) 二、科學(xué)的病案管理體系和嚴(yán)格的管理制度 （1）  合理的病案工作流程 （2）  封閉病案管理 （3）  科學(xué)的庫(kù)房管理 （4）  嚴(yán)格的管理制度,防范病案引起的醫(yī)療糾紛,三、高質(zhì)量的病案服務(wù) (1)  及時(shí)、準(zhǔn)確的病案

14、供給 (2)  在法律、法規(guī)、院規(guī)的允許條件 下，盡可能滿(mǎn)足病人的服務(wù)要求 （如：病歷復(fù)印）,病案首頁(yè),,,,,,病案首頁(yè)包括了三大內(nèi)容,病人的基本情況和門(mén)診診療情況。住院醫(yī)療情況和住院過(guò)程中診斷情況。住院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)情況。,病案首頁(yè),怎樣按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》填寫(xiě)好病案的首頁(yè)，這就是我們醫(yī)師必須重視的一個(gè)問(wèn)題，下面我著重講一講如何正確的填寫(xiě)好首頁(yè)： 病歷我們?cè)跊](méi)有實(shí)行電子病

15、歷之前，我們必須將每份病歷的首頁(yè)按項(xiàng)目錄入電腦，由電腦進(jìn)行數(shù)據(jù)的綜合處理，得到所需要的數(shù)據(jù)，給領(lǐng)導(dǎo)決策作依據(jù)。,病案首頁(yè),首頁(yè)中有幾個(gè)重要的缺項(xiàng)在病歷評(píng)審時(shí)為單項(xiàng)否決。一、醫(yī)療信息未填寫(xiě)。二、傳染病漏報(bào)。三、血型填寫(xiě)錯(cuò)誤。新的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中病例在醫(yī)療缺陷分類(lèi)有70條，一個(gè)空項(xiàng)為一個(gè)輕度缺陷，首頁(yè)中出現(xiàn)多個(gè)缺項(xiàng)就可能成為一份三級(jí)病歷。,病歷的回收,,病歷的回收,隨著病案在法律證據(jù)的地位不斷的提高,在醫(yī)療工作對(duì)病案的要求也就隨之增高

16、.真正使每本病案成為符合法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)、教、研、管、醫(yī)保的醫(yī)療文書(shū)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，病案做到回收完整、及時(shí)是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員面臨的重要問(wèn)題。,為了病歷的安全，我院當(dāng)病歷形成后，應(yīng)在病人出院后72小時(shí)內(nèi)及時(shí)的送病案室進(jìn)行整理、保管。（“三甲”要求24小時(shí)內(nèi)）如有特殊情況不能及時(shí)送出的病歷，由科主任通知病案室并且說(shuō)明其原因。 發(fā)現(xiàn)有不按時(shí)歸檔的出院病歷按(5元/天)扣病室當(dāng)月獎(jiǎng)金,病歷的回收,病案借閱和復(fù)印規(guī)定,,病案

17、借閱管理,為確保病案資料的安全，保證病案的真實(shí)性、完整性，維護(hù)我院的合法權(quán)益，我們對(duì)病案的借閱有嚴(yán)格的制度。病歷一旦成為病案那么只有在患者再次住院時(shí)才能將原來(lái)病案借出病案室作參考之用，再入院病人需要病歷時(shí)，必須先辦理借閱手續(xù)，方準(zhǔn)予借出，閱后三天內(nèi)歸還。對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。外單位如需借用本院病歷作參考，必須持介紹信經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，可以摘錄，未經(jīng)批準(zhǔn)隨意將我院病歷外借者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)追究其第一責(zé)任人的

18、責(zé)任。,病案借閱管理,科研需要調(diào)閱病歷，在做好科研方案后經(jīng)科主任簽字同意，一次調(diào)閱不得超過(guò)30份。并且應(yīng)在一周內(nèi)完成病案統(tǒng)計(jì)工作，不得未經(jīng)同意私自將統(tǒng)計(jì)病案帶出病案室。,病案復(fù)印管理,如果患者需要病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)，（這里強(qiáng)調(diào)是醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)）醫(yī)師將填寫(xiě)好病歷復(fù)印單，由患者本人簽字方可復(fù)印。如果是患者的家屬或代理人前來(lái)復(fù)印病歷資料時(shí)，必須出示本人的身份證、與患者關(guān)系的證明或患者要求復(fù)印資料的委托書(shū)，方可復(fù)印。,病案復(fù)印管

19、理,在《醫(yī)療事故條例》中對(duì)病案內(nèi)容的復(fù)印也有詳細(xì)的規(guī)定允許復(fù)印的內(nèi)容一定是病案中的客觀資料（主觀資料不能復(fù)印………）可復(fù)印的病案資料有病案首頁(yè)、入院記錄、出院記錄、醫(yī)學(xué)影象及生化檢驗(yàn)報(bào)告單、病理報(bào)告單、手術(shù)和麻醉記錄單、手術(shù)及各項(xiàng)特殊檢查同意書(shū)、長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、三測(cè)單,病案復(fù)印管理,糾紛病歷和死亡病歷的復(fù)印，應(yīng)要求對(duì)方出示法院的有效證件、法律證明材料。完成病案資料復(fù)印后，必每份資料逐一加蓋病案資料復(fù)印章。病案被復(fù)印

20、后，不能有任何的修改?。。?（客觀資料中的手術(shù)記錄、麻醉記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、新生兒記錄、護(hù)理記錄、長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑等）,國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）,,ICD與臨床醫(yī)師的關(guān)系,病案首頁(yè)的填寫(xiě)　各級(jí)臨床醫(yī)師對(duì)疾病診斷書(shū)寫(xiě)都負(fù)有不同的責(zé)任，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷填寫(xiě)，是直接責(zé)任人。上級(jí)醫(yī)師對(duì)青年醫(yī)師負(fù)有嚴(yán)格要求和指導(dǎo)的責(zé)任，科主任負(fù)有檢查、審修的責(zé)任。,ICD—10疾病名稱(chēng)的構(gòu)成,病因 + 部位 + 病理 + 臨床表現(xiàn)

21、 結(jié)核性 + 腦膜 + 炎 肺 + 鱗狀細(xì)胞癌,主要情況選擇,總則： 在本次醫(yī)療活動(dòng)中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱(chēng)為病人的主要診斷,國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）,根據(jù)選擇本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的原則進(jìn)行診斷的選擇。(使用醫(yī)療費(fèi)用最多的…..)我們?cè)谶x擇主要診斷中應(yīng)該嚴(yán)格的按ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)診斷，選擇正確的名稱(chēng)進(jìn)

22、行規(guī)范的填寫(xiě)。在填寫(xiě)主要診斷時(shí)不能中英文混寫(xiě)，不能寫(xiě)簡(jiǎn)稱(chēng)，不能用意向性診斷名稱(chēng)，更不能把什么術(shù)后作為主要診斷，都是不正確的,國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）,疾病分“主”和“次” ：如患者同時(shí)患有慢性支氣管炎、急性膽囊炎入院，住院時(shí)間短，而在診斷中又體現(xiàn)不出本次就診的主要病癥，根據(jù)主要診斷的原則例1、急性膽囊炎是當(dāng)前對(duì)病人危害最大，應(yīng)作為第一診斷，而慢性支氣管炎為次要診斷。,國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）,正確選擇疾病主要診斷疾病分“表

23、”和“本” ：如十二指腸潰瘍出血，往往習(xí)慣將上消化道出血為第一診斷，而把十二指腸潰瘍放在第二診斷，這是不正確的。原因是：1、追求治愈率的指標(biāo)，有意選擇患者能夠達(dá)到臨床治愈的診斷。2、對(duì)診斷填寫(xiě)的規(guī)則和編碼缺乏了解，此例上消化道出血是癥狀是“表”，而十二指腸潰瘍才是疾病的”本”，按ICD-10的分類(lèi)原則應(yīng) 選擇：十二指腸潰瘍伴出血為主要診斷,國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）,對(duì)“已治”和“未治” 的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷

24、。 例1： 急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危?選擇：急性胃腸炎 例2： 重癥肌無(wú)力（未治） 流行性感冒 （已治） 選擇：流行性感冒,國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）,病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，那么癥狀或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷。 例1：發(fā)熱 選擇：發(fā)熱

25、 例2：血紅蛋白尿 選擇：血紅蛋白尿,國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）,當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并類(lèi)目的編碼可以表示時(shí)，就要選擇合并編碼作為主要編碼。 例1：腎衰竭 高血壓性腎病選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭 例2：慢性膽囊炎 膽總管結(jié)石選擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石,,國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）

26、急慢性情況： 當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒(méi)有合并編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。 例1：慢性闌尾炎急性發(fā)作 選擇：急性闌尾炎 例2：慢性梗阻性支氣管炎急性加重 選擇：慢性梗阻性支氣管炎急性加重，編碼為慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）,國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）,惡性腫瘤的主要編碼的選擇：原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷

27、，否則按治療的情況進(jìn)行選擇。未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷?；熁蚍暖煹牟∪嗽谥委熎陂g死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。,損傷和中毒的原因 如果患者是屬于外傷性疾病，我們就要認(rèn)真詳細(xì)的把損傷和中毒的外部原因填寫(xiě)清楚。不能籠統(tǒng)寫(xiě)車(chē)禍或外傷。如果是交通事故，

28、那么一定要寫(xiě)明患者受傷的經(jīng)過(guò)，是騎車(chē)被汽車(chē)撞傷還是兩車(chē)相撞受傷，還是患者在行人道上被汽車(chē)撞傷等等。摔傷也不能籠統(tǒng)寫(xiě)摔傷，是在同一平面在摔倒受傷，還是從床上或凳子上摔下受傷或從高處墜落，還是由于加害等原因受傷，必須分清楚。中毒的原因也是同樣，不同的診斷、不同的損傷和中毒原因在國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10的編碼不同.,死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě),,死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的基本格式,正面分為三部分內(nèi)容，即：第一部分是死者的基本情況；第二部分是與死亡有關(guān)的疾

29、病或損傷診斷，死亡原因又分為Ⅰ、Ⅱ部分。第三部分是由統(tǒng)計(jì)人員填寫(xiě)的根本死因及統(tǒng)計(jì)分類(lèi)。背面：調(diào)查記錄,死 亡 醫(yī) 學(xué) 證 明 書(shū) 省 市 區(qū)（縣） 街道（鄉(xiāng)） 編號(hào),調(diào)查記錄,《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》四聯(lián),第一聯(lián):為出證單位存根

30、；第二聯(lián):用于計(jì)算機(jī)錄入,由出證單位填報(bào)；第三聯(lián):為戶(hù)籍管理部門(mén)注銷(xiāo)戶(hù)口憑據(jù)；第四聯(lián):為殯葬火化憑據(jù)。,死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě),死亡證明書(shū)的填寫(xiě)基本要求1、按照全國(guó)統(tǒng)一的死亡證明書(shū)的基本格式及填寫(xiě)要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。2、應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書(shū)寫(xiě)。3、死亡原因填寫(xiě)應(yīng)用醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)疾病名稱(chēng)，并用中文書(shū)寫(xiě)，不得用英文或英文縮寫(xiě)。,死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě),死亡證明書(shū)的填寫(xiě)基本要

31、求4、死亡證明書(shū)正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。5、死亡證明書(shū)，必須當(dāng)時(shí)填寫(xiě)調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱(chēng)、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。6、發(fā)生對(duì)死亡原因有懷疑(他殺、自殺)的，可以向警務(wù)部門(mén)反映，由警務(wù)部門(mén)協(xié)助確定死因。凡填報(bào)意外損傷、中毒死亡，死亡證明書(shū)上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因。,死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě),基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫(xiě)要求1、醫(yī)學(xué)證明書(shū)編號(hào)：由公安和衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)一編號(hào)。

32、2、死者戶(hù)口所在地：城鎮(zhèn)以街道、農(nóng)村以鄉(xiāng)為單位。 現(xiàn)住址：城市要填寫(xiě)到街道、里弄門(mén)牌或樓房單元號(hào)數(shù)，農(nóng)村填寫(xiě)到行政村的村民組或自然寨。3、死者姓名：指現(xiàn)時(shí)用的姓名；如為嬰兒，可同時(shí)填寫(xiě)嬰兒母親的姓名；尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調(diào)查；4、性別：填男或女。,死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě),基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫(xiě)要求5、民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫(xiě)。6、主要職業(yè)及工種：按就職時(shí)間最長(zhǎng)的

33、職業(yè)填寫(xiě)，并盡可能同時(shí)填寫(xiě)職業(yè)和具體的工作。不符要求的填寫(xiě)如：工人、干部、操作工或退休。7、身份證編號(hào)：填寫(xiě)15位或18位身份證號(hào)碼，注意與出生日期保持一致。,死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě),基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫(xiě)要求8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復(fù)婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。9、文化程度：按死者的最高學(xué)歷的填寫(xiě)。文盲指不識(shí)字，半文盲指稍識(shí)字，中學(xué)含中專(zhuān)，大學(xué)含大專(zhuān)。10、生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最

34、后所在的、工作時(shí)間較長(zhǎng)的單位。11、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫(xiě)。,死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě),基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫(xiě)要求12、實(shí)足年齡：按周歲計(jì)算。 當(dāng)年未過(guò)生日者：死亡年份－出生年份－1 已過(guò)生日者：死亡年份一出生年份。 未滿(mǎn)l周歲的嬰兒，填寫(xiě)實(shí)足月齡；28天內(nèi)的新生兒，填寫(xiě)存活天數(shù)；未滿(mǎn)1天的新生兒，填存活小時(shí)。13、死亡地點(diǎn)：按死亡證明書(shū)上的5種情況填寫(xiě)；來(lái)院已死的死亡地點(diǎn)應(yīng)為家中、赴醫(yī)院途中。,

35、死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě),基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫(xiě)要求14、可以聯(lián)系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。15、住址或電話或工作單位：指聯(lián)系人的常住地址、聯(lián)系電話和所在工作單位。,死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě),特殊項(xiàng)目的填寫(xiě)要求1、死亡原因：填寫(xiě)導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。 第I部分：是《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的主要內(nèi)容，需要填寫(xiě)導(dǎo)致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫(xiě)的部分。 ①按照導(dǎo)致死亡的順序填寫(xiě)，(a)由(b)

36、引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起； ②)每行只能填寫(xiě)一個(gè)疾病；,死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě),特殊項(xiàng)目的填寫(xiě)要求③ (a)行至少要填寫(xiě)一個(gè)疾??；④發(fā)病距死亡的時(shí)間間隔應(yīng)盡量填寫(xiě)，(a)到(d)的時(shí)間長(zhǎng)度一定是從短到長(zhǎng)。⑤填寫(xiě)的行數(shù)是不限定的，根據(jù)情況可增加填寫(xiě)(e)、(f)等行。⑥不要只填寫(xiě)臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循環(huán)衰竭”、“全身衰”等。,死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě),第 I 部分(a)、(b)、(c)三欄，

37、其相互之間的邏輯關(guān)系是：(C) 病（根本死因）發(fā)展 (b)病（中介原因） 發(fā)展 (a)?。ㄖ苯铀酪颍?dǎo)致 死亡。各病發(fā)生到死亡的時(shí)間間隔一般是：(c)病最長(zhǎng)，(b)病次之，(a)病最短。,,,,根本死亡原因最早發(fā)生的病引起其他疾病有因果關(guān)系的，那個(gè)最早的病就是根本死亡原因。就是一種起主導(dǎo)作用的，帶有根本性的疾病或損傷，由于它的存在，發(fā)生及發(fā)展，逐漸形成一連串的病態(tài)事件，并最終導(dǎo)致死亡。,死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)

38、的填寫(xiě),特殊項(xiàng)目的填寫(xiě)要求第II部分：是對(duì)第Ⅰ部分內(nèi)容的補(bǔ)充，用于填寫(xiě)促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無(wú)關(guān)的其他有意義的情況，應(yīng)根據(jù)具體情況填寫(xiě)。 ①填寫(xiě)所有促進(jìn)死亡、但與第I部分死亡原因順序無(wú)關(guān)的疾??；②按照嚴(yán)重程度依次填寫(xiě)，無(wú)數(shù)目限制,死亡原因基本內(nèi)容,由三部分組成：(1) 死亡原因部分Ⅰ：填寫(xiě)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況，每例死亡必填。填寫(xiě)在(a)行的是直接造成死亡的嚴(yán)重疾病、損傷或并發(fā)癥等。從(b)行起應(yīng)填寫(xiě)可能引

39、起(a)行或上一行情況的更早的原因，直至填寫(xiě)到最早原因止，形成一個(gè)合理的順序，即 (c)行引起(b)行、(b)行引起(a)行。(2) 死亡原因部分Ⅱ：促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無(wú)關(guān)的其他有意義的情況。第Ⅱ 部分報(bào)告的情況與第Ⅰ部分報(bào)告的情況沒(méi)有必然的聯(lián)系，但由于這些情況的存在而促進(jìn)了死亡。第Ⅱ部分內(nèi)容如沒(méi)有，可不填。(3) 發(fā)病至死亡間大概時(shí)間間隔如不能提供，也可不填。,死因鏈,疾病如果某人因30年前患慢性支氣管

40、炎，10年前引起肺氣腫，5年前引起肺心病并逐漸加重并最終導(dǎo)致死亡。死因鏈：慢支→肺氣腫→肺心病→死亡最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)疾病”就是“慢性支氣管炎”。a)肺心病b)肺氣腫C）慢支,發(fā)病至死亡之間 死亡原因 大概的時(shí)間間隔 Ⅰ (a

41、) 上消化道出血休克 2小時(shí) (b) 肝、胰轉(zhuǎn)移癌 6月 (c) 直腸癌 3年 Ⅱ,,,,直腸癌→肝、胰轉(zhuǎn)移癌→上消化道出血休克→死亡,盡量避免填以下內(nèi)容：,1.呼吸衰竭 J96.92.呼吸循環(huán)衰竭 J96.9 3.循環(huán)衰竭 R57.94.多臟器衰竭 R995.全身衰竭 R536.不明

42、 R997.來(lái)院已死 R998.猝死 R96.09.酸堿失衡 E87.410.電解質(zhì)紊亂 E87.811.肺性腦病 G93.112.肺部感染 J98.4,死因鏈,某人因在道路上行走時(shí)意外被卡車(chē)撞倒引起顱骨骨折、顱內(nèi)損傷并最終導(dǎo)致死亡。死因鏈：意外被卡車(chē)撞→顱骨骨折→顱內(nèi)損傷→死亡最早