臨床醫(yī)生崗前培訓(xùn)

1、新 進(jìn) 人 員 崗 前 培 訓(xùn) 醫(yī)務(wù)科,一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度三、術(shù)前討論制四、疑難危重病例討論制度五、死亡病例討論制度六、危急值”報告制度與流程七、會診制度八、病歷書寫與管理制度九、查對制度十、醫(yī)生值班與交接班制度十一、患者知情同意告知制度,十二、手術(shù)分級管理制度十三、危重患者搶救制度十四、非計劃再次手術(shù)管理制度十五、重大手術(shù)報告審批制度十六、醫(yī)療安全（不良）事件主動報告制度

2、十七、手術(shù)安全核查制度十八、術(shù)前討論制度,目 錄,一、首診負(fù)責(zé)制度,1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)?？筛鶕?jù)各科具體情況，值班結(jié)束后交下一班醫(yī)生或主管醫(yī)生。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診

3、。3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。4、對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)科組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件有限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系，安排好后再予轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重癥患者時，有組織

4、相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。,二、三級醫(yī)師查房制度,1、建立三級醫(yī)師治療體系，實行科室主任或副主任、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2、科室主任或副主任、主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加?？剖抑魅位蚋敝魅尾榉棵恐苤辽?至2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者負(fù)責(zé)，實行早晚查房制。3、對疑難、急危重癥、診斷不明的患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時

5、處理， 科室主任或副主任也要隨時檢查此類患者。手術(shù)前、后應(yīng)有手術(shù)主刀醫(yī)師查房。4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院時立即查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，科室主任或副主任應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5、查房前主管醫(yī)生要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，主管醫(yī)生要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)

6、情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。,6、查房內(nèi)容：1）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2）主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)

7、行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療。3）科室主任或副主任查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行主要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。科室主任、副主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況

8、做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。,三、術(shù)前討論制度,1、對重大（二級及以上）、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。2、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。3 、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書

9、簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。5、患者入院后應(yīng)及時書面提請麻醉科會診，術(shù)前討論記錄必須附麻醉科術(shù)前會診記錄。,四、疑難危重病例討論制度,1、凡入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)

10、重等疑難病例均應(yīng)組織討論討論。危重病例立即組織討論。2、科內(nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)生提出，科主任或副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，并報告病情。討論結(jié)果，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、

11、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。,五、死亡病例討論制度,1、 凡死亡病例，一般情況下應(yīng)在死亡1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)及時進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后2周內(nèi)進(jìn)行討論。2、 死亡病例討論，由科主任（科副主任）主持，本科全體醫(yī)生和護(hù)士長參加，必要時請相關(guān)專業(yè)的相關(guān)人員參加。3、 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡病例討論的重點：病例診斷的經(jīng)

12、過及依據(jù)，治療搶救措施及過程的分析和意見，死亡原因的分析，診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)總結(jié)等。4、 討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。,六、“危急值”報告制度,為提高科室工作質(zhì)量，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。使臨床能及時掌握病人情況，并提出處理意見，特制訂危急值報告制度。 為一、“危急值”的定義 “危急值”：(Critical Valu

13、es)是指當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。 二、“危急值”報告制度的目的1、“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 2、“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員 的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工

14、作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主 動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、 醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。3、醫(yī)技科室及時準(zhǔn)確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷 和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)4、臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報告制度落實情況，確保制度落實到位。 5、自文件下發(fā)之日起，“危急值”報告

15、制度的落實執(zhí)行情況將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能科室對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。,6、“危急值”報告制度的落實情況，將納入醫(yī)院目標(biāo)管理考核，與科室績效工資掛鉤。7、各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，以便逐步規(guī)范“危急值”報告制度。三、“危急值”報告程序1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危

16、急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。 2、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應(yīng)在臨床科室《危急值報告登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生

17、如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。4、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施并記錄在病程記錄中。5、護(hù)士在監(jiān)測病人生命體征或巡視病房過程中發(fā)現(xiàn)“危急值”，要及時向值班醫(yī)生報告,四、“危急值

18、”報告項目及報告范圍醫(yī)技科室“危急值”報告范圍(一)、檢驗科檢 驗名 稱項 目危 象 值全 血細(xì) 胞分 析白細(xì)胞計數(shù) ＜2.5×109/L；＞30×109/L血紅蛋白含量 ＜50g/L；＞200g/L新生兒： ＜95g/L；＞223g/L細(xì)胞壓積 ＜0.15L/L； ＞0.60L/L新生兒：＜0.33L/L；＞0.71L/L血小板計數(shù) ＜50×109/L；＞10

19、00×109/L凝血試驗?zāi)蠲笗r間＞20秒激活部分凝血活酶時間＞70秒纖維蛋白原定量＜1g/L,生化檢驗鉀＜2.5mmol/L；＞6.5mmol/L鈉＜120mmol/L；＞160mmol/L氯＜80mmol/L；＞115mmol/L鈣＜1.6mmol/L；＞3.5mmol/L磷＜0.3mmol/L；＞1.5mmol/L鎂＜0.5mmol/L；＞3mmol/L葡萄糖女性及嬰兒：＜2

20、.2mmol/L；＞22.2mmol/L男性： ＜2.7mmol/L;＞22.2mmol/L新生兒： ＜1.6mmol/L；＞16.6mmol/L尿素＞36mmol/L肌酐＞311μmol/L淀粉酶＞300U/L（血清）總膽紅素新生兒： ＞340μmol/L微生物檢查無菌部位標(biāo)本G染色發(fā)現(xiàn)細(xì)菌無菌部位標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌生長,(二)、心電圖室1、心臟停搏2、急性心肌缺血3、急性心肌損傷4、急性心肌

21、梗死5、致命性心率失常（1）心室撲動、顫動（2）室性心動過速（3）多源性、ront型室性早搏（4）頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長（5）預(yù)激伴快速心房顫動（6）心室率大于180次/分的心動過速（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯（８）心室率小于45次／分的心動過緩（９）大于２秒的心室停搏,(三)CT室1、嚴(yán)重的顱腦血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期2、硬膜下／外血腫急性期3、腦疝4、顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍

22、達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上）5、液氣胸，尤其是張力性氣胸（除外復(fù)查病人）6、肺栓塞7、急性主動脈夾層　8、消化道穿孔9、急性胰腺炎10、肝脾胰腎等腹腔臟器出血11、眼眶內(nèi)異物,（四）放射科1、一側(cè)肺不張2、氣管、支氣管異物3、液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）4、急性肺水腫5、心包填塞、縱隔擺動6、急性主動脈夾層動脈瘤7、食道異物8、消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）9、外傷性膈疝10、嚴(yán)

23、重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：（1）脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）骨盆環(huán)骨折。,（五）超聲１、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人2、大量心包積液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞3、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血4、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少、心率過快五、登記制度“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）“危急值

24、”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。,六、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。（二）文件下發(fā)之日起，“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室一級質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗科等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科各臨床

25、科室、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。,七、會診制度,醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。1、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。2、科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重

26、并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。3、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。

27、會診后由會診醫(yī)生填寫會診記錄。主管醫(yī)生將會診意見及醫(yī)囑執(zhí)行情況記入病程記錄。4、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加,業(yè)務(wù)副院長作總結(jié)歸納

28、，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員、專家委員會成員和相關(guān)科室人員。 5、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,八、病歷書寫與管理制度,一、

29、病歷書寫制度二、病歷管理制度,一、病歷書寫制度,（一）、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（二）、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。入

30、院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成； （三）、病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。,1、首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。日常病程記錄，病情危重患者應(yīng)當(dāng)每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。新入院患者前三天每天記錄1次，2、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成3、轉(zhuǎn)科記錄：包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出

31、科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。4、階段小結(jié)： 第一次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成，以后每月寫一次階段小結(jié)5、死亡記錄：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成，搶救記錄：搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。 6、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫

32、，操作醫(yī)師簽名。7、會診記錄（含會診意見）分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。8、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。,9、手術(shù)記錄是指手術(shù)

33、者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。10、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。11、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。12、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)后

34、訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。13、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。（四）、 打印病歷內(nèi)容及要求打印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字

35、體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,二、病歷管理制度,1、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當(dāng)?；颊叱鲈汉?，住院病歷應(yīng)在病人出院后24小時內(nèi)完成。由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師審查后歸檔，由病案室專人負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存及管理。（歸檔病歷按時上交）2、病案管理人員必

36、須做好病歷整理、登記、歸檔及自查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人反饋上報。根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，病歷管理人員應(yīng)認(rèn)真制作各種卡片分類，編目索引工作，編目力求系統(tǒng)性、科學(xué)性、便于查找提供所需各種資料。3、凡出院病歷必須經(jīng)歸檔后，才能從病案室借閱。病案室要建立病歷借閱登記本，借閱者先辦理借閱手續(xù)后，方準(zhǔn)予借閱。借閱者僅限于本院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)禁向外借出，（特殊情況下必須經(jīng)主管院長審批后可借出）。  借閱病歷者要愛護(hù)病歷

37、文書，歸還時要完整無損，嚴(yán)禁損壞，丟失，違反者視情節(jié)嚴(yán)肅處理。4、我院只受理以下人員的復(fù)制、復(fù)印病歷申請：一是患者本人或其代理人；二是死亡患者近親屬或其代理人；三是有合法資質(zhì)的保險機(jī)構(gòu)。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存。,5、我院受理復(fù)印、復(fù)制病歷資料申請，應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請人提供有效證件。公安司法機(jī)

38、關(guān)辦案需要查閱病歷資料時，應(yīng)當(dāng)出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。復(fù)印復(fù)制的病歷提供，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成書寫之后。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請人在場情況下，由我院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋我院公章，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。 6、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，，我院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患

39、方在場復(fù)印的復(fù)印件，封存的病歷資料，由我院醫(yī)務(wù)科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應(yīng)當(dāng)在場。,九、查對制度,1、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行"三查八對"：操作前、操作中、操作后查；對床號、姓名、藥名、對有效期、劑量、時間、用法、濃度。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符

40、合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度中的查對制度）確保輸血安全。,2、手術(shù)室（1）接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。（2）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉

41、方法及麻醉用藥。（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。（4）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。3、藥房（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4、血庫（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩

42、人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。,5、檢驗科（1）采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹＃?）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗后，查對目的、結(jié)果

43、。（5）發(fā)報告時，查對科別、病房。6、病理科（1）收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。（2）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（3）診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發(fā)報告時，查對單位。7、放射科（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對科別、病房。（4）使用造影劑

44、時應(yīng)查對病人對造影劑過敏。,8、理療科及針灸室（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9、心電圖、腦電圖、超聲波等（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康?。?）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時查對科

45、別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。,十、醫(yī)生值班與交接班制度,1、科室病區(qū)均實行24小時值班制。2、值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)科室病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并

46、作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告科主任、醫(yī)務(wù)科或相關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)。5、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開科室病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外。7、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)報

47、告危重患者情況及尚待處理的問題。,十一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度,一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)療服務(wù)部。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)療

48、服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處

49、理，做好記錄。,十二、患者知情同意告知制度,一、知情同意權(quán)的概念 是指病人有權(quán)享有知曉本人病情和醫(yī)務(wù)人員要采取的診斷、治療措施以及預(yù)后和費用方面的情況，并自主選擇適合于自己需要和可能的治療決策的權(quán)利。醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊重病人的這種權(quán)力。 二、對病人告知的內(nèi)容 （一）患者入院時告知 1、護(hù)理站在接到患者的《住院通知書》時，由當(dāng)班護(hù)士接待患者，并負(fù)責(zé)將我院《患者住院須知》中的各項規(guī)定向患者作詳細(xì)的解釋，

50、讓患者及其親屬在存根中簽名，并將存根附在《住院通知書》上，作為病歷資料的一部分。 2、護(hù)士應(yīng)及時向新入院患者做自我介紹，說明自己的職責(zé)，告訴患者在住院期間的護(hù)理工作由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，患者有何需求可直接與責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士聯(lián)系，并告知聯(lián)系方法或地點。3、護(hù)士應(yīng)詳細(xì)告知辦理醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的地點及提供的相關(guān)材料。,（二）入院后告知1．以病人或病人家屬陳述的病情及醫(yī)生的初步檢查為依據(jù)，告知病人所患疾病、發(fā)展概況及現(xiàn)時所

51、處的進(jìn)程。 2．應(yīng)當(dāng)立即采取的診斷措施和方法，這些診斷措施和方法可能發(fā)生的意外。病人所患疾病的診斷或暫不能確定的診斷，及確定某種診斷或暫不能做出診斷的根據(jù)。 3．?dāng)M采取的治療措施(包括藥物治療、手術(shù)治療及其他治療)的近期和遠(yuǎn)期效果。包括可能出現(xiàn)的理想效果、某種程度的好轉(zhuǎn)、可能出現(xiàn)的副作用及并發(fā)癥，以及能夠預(yù)測的后果、目的、方法及手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外；如存在有多種可能的治療措施時，應(yīng)同時向病人說明幾種不同措施的不同效果。

52、4、如果患者拒絕做進(jìn)一步的檢查、不同意目前的治療方案或要求自動出院時，醫(yī)生應(yīng)將其可能發(fā)生的后果詳細(xì)告訴患者，書寫告知書，同時將告知內(nèi)容記錄在病歷中。5、病情發(fā)生變化時告知：有些患者入院時病情較輕或癥狀未完全表現(xiàn)，在治療過程中隨著病情的發(fā)展，可能有加重的趨勢，此時醫(yī)生應(yīng)及時告知患者或其家屬目前患者的狀況，并向他們解釋該病發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸的過程，消除患者的顧慮和疑問，同時將告知內(nèi)容記入病歷中。6、輸血及血液制品前告知：輸血屬于特殊治療

53、，故輸血應(yīng)在患者同意并簽字的情況下方可進(jìn)行。輸血前，醫(yī)生應(yīng)向患者或其家屬說明輸血過程中可能發(fā)生的輸血反應(yīng)、可能感染經(jīng)血傳播疾病等意外情況，患者或其家屬若不同意輸血均應(yīng)簽字。,7．診斷和治療所要付出的大致費用，特別要告知哪些是醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷項目，哪些是自費項目。如存在采取不同措施的可能，要同時說明不同措施及耗費，由病人自己決定。 8．病人或家屬應(yīng)予配合及注意的事項。 9．如遇本院難以診斷、治療的情況，應(yīng)及時向病人或家

54、屬說明，并提供轉(zhuǎn)院診治或邀請外院醫(yī)生來院會診、治療的建議。10．對以下手術(shù)、可能有損傷的特殊檢查、特殊治療，應(yīng)作為重要情況的告知，要認(rèn)真對待，安排較為充分的時間，由主治醫(yī)師、術(shù)者向病人或病人家屬作認(rèn)真切實的交談，并履行必要的文字程序；其他如服藥、注射等處置，也應(yīng)準(zhǔn)確告知，可在處置前進(jìn)行，一般無需履行文字承諾，但應(yīng)在病歷中有所記載。⑴各種手術(shù)操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科等各科室各種住院患者手術(shù)，大月份人工

55、流產(chǎn)、體表小腫瘤切除等局麻下進(jìn)行的各種門診小手術(shù)。⑵胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各科各種侵入性的診療操作。 ⑶一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險的操作，如心臟病患者、顱內(nèi)壓升高患者插入氣管導(dǎo)管、胃管、胃鏡或支氣管鏡等，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿饶芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。,⑷可能引起強(qiáng)烈過敏反應(yīng)的藥物及其敏感試驗：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用其有毒性或成癮性的藥

56、物：如嗎啡類止痛藥物、化療藥等有強(qiáng)烈毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。⑸技術(shù)方法本身沒有生命危險，但是經(jīng)濟(jì)花費大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也必須事先征得患者同意，并且講明花費與治療效果之間的關(guān)系，如有可能應(yīng)給患者一個在高花費和低花費治療方法之間的選擇機(jī)會。具體標(biāo)準(zhǔn)由各個科室根據(jù)本科特點自行掌握。創(chuàng)傷性診療措施前、后告知：⑴手術(shù)前談話，手術(shù)后交代：任何手術(shù)（無論大?。┎僮髦?，均應(yīng)征得患者及其家屬的同意，由本醫(yī)療組主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師

57、）醫(yī)務(wù)人員向家屬做詳細(xì)術(shù)前談話，談話內(nèi)容注意體現(xiàn)醫(yī)生能達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)水平與手術(shù)治療可能存在的各種相關(guān)問題；如果是高風(fēng)險手術(shù)病人，應(yīng)根據(jù)具體情況明確告訴患者或其家屬術(shù)后可能出現(xiàn)使現(xiàn)有癥狀加重，而且發(fā)生癱瘓、殘疾、甚至死亡的可能，患者或其家屬對上述可能發(fā)生的情況表示理解，同意手術(shù)治療，并在手術(shù)同意書上簽字。患者手術(shù)后，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況將術(shù)后的注意事項詳細(xì)交代患者或其家屬。⑵麻醉前談話，麻醉后交代：手術(shù)麻醉前，麻醉師應(yīng)告知患者及其家屬本科

58、室人員的技術(shù)水平、麻醉過程中可能出現(xiàn)的危險與意外，并明確告訴患者家屬，有些意外的發(fā)生可能導(dǎo)致患者的癱瘓或死亡?；颊呋蚱浼覍賹σ陨锨闆r表示理解，同意施行麻醉，并在麻醉同意書上簽字。病人手術(shù)后，麻醉師應(yīng)根據(jù)具體情況將麻醉后的注意事項詳細(xì)交代患者或其家屬。,⑶其他創(chuàng)傷性操作前、后告知：醫(yī)生在為患者做創(chuàng)傷性操作前要詳細(xì)告訴患者或其家屬目前患者需要做創(chuàng)傷性操作的原因、創(chuàng)傷性操作過程中可能出現(xiàn)的種種反應(yīng)和難以預(yù)料的并發(fā)癥，而且有造成癱瘓甚至死亡的可

59、能，患者或其家屬對此表示理解，同意施行創(chuàng)傷性操作，簽字為證。在完成創(chuàng)傷性操作后，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況將創(chuàng)傷性操作后的注意事項詳細(xì)交代患者或其家屬，并作記錄。12、改變治療方案的告知：⑴患者經(jīng)過一段時間的治療，由于種種原因需要更改治療方案的，應(yīng)及時告知患者或其家屬治療方案更改的依據(jù)。⑵手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)患者情況與術(shù)前預(yù)計的不完全相符，炎癥或腫物已擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，考慮需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，甚至可能損傷周圍的組織、器官或需要切除預(yù)定范圍外的組織、器官

60、時，應(yīng)及時告訴患者家屬，征得家屬的同意并簽字后方可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。13．告知應(yīng)體現(xiàn)在診治和護(hù)理的各個環(huán)節(jié)，其中包括診斷、治療、麻醉、發(fā)藥與服藥、注射、膳食、交往、休息與活動，乃至出院復(fù)查及醫(yī)囑。并形成全院樣式統(tǒng)一知情告知同意書。 14．對某些與治療及護(hù)理有重要意義的事項，應(yīng)向病人或病人家屬反復(fù)多次告知。三、知情同意告知原則 1．對病人或家屬的告知，應(yīng)當(dāng)是真實的、準(zhǔn)確的、充分的。對某些暫時難以確定診斷、難以預(yù)料的預(yù)后或其他，也應(yīng)如實

61、地向病人或家屬說明。禁止敷衍、草率、走過場的行為，或有意引導(dǎo)錯誤的告知，不真實的告知。,2．特殊情況時，要說明由于醫(yī)學(xué)的局限性，以及對病情的了解要有一個過程，醫(yī)生的告知不可能是絕對無誤的。 3．如遇有某種特殊緊急情況，不能對病人及其家屬及時告知，應(yīng)按告知免除或補(bǔ)充告知的辦法處理。 4．對病人的告知，要注意與保護(hù)性醫(yī)療結(jié)合進(jìn)行，避免告知加重病情發(fā)展、增加病人心理負(fù)擔(dān)等情況的發(fā)生。凡可能增加病人心理負(fù)擔(dān)情況的告知，應(yīng)首先告知家屬或者其他

62、法定代理人，待病情允許后再告知病人本人。 5．對病人的告知，應(yīng)盡可能將專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語言進(jìn)行。如遇某些說地方語言的病人，醫(yī)患雙方直接交流有困難，應(yīng)當(dāng)設(shè)法通過適當(dāng)?shù)姆椒?，讓醫(yī)患雙方準(zhǔn)確了解彼此表達(dá)的意愿，避免發(fā)生誤解。6．對病人的告知，應(yīng)當(dāng)盡可能詳盡一些、條理一些;并鼓勵病人提出自己的疑惑和盡可能地解答病人的質(zhì)疑，在雙向交談中完成對病人的告知。 7．對病人的告知，應(yīng)注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同種族和民族的差異，尊重

63、他們的習(xí)俗和文化特點，以便他們更好地理解和接受。8．要為對病人的告知創(chuàng)造良好的人文關(guān)懷氛圍，表達(dá)醫(yī)生對病人健康的深切關(guān)懷，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的勇氣。 9．對于有認(rèn)知能力的成年病人且又不會給病人帶來負(fù)面影響時，一般應(yīng)由病人本人表示同意并履行必要的文書簽訂手續(xù);未成年人、喪失意識的病人或有精神障礙的病人，或因某種病情暫時不宜讓病人了解的同意，一般應(yīng)由家屬表示同意并履行必要的手續(xù)。,10．對于某些能夠表示本人意愿，但執(zhí)意授權(quán)子女代為表示自己

64、意愿的老年病人，醫(yī)生應(yīng)親自與病人本人交談并聽取本人的真實意愿。如果子女的同意與病人的健康利益及愿望相吻合時，醫(yī)生可接受子女履行同意手續(xù);如子女或其他家屬出于經(jīng)濟(jì)等方面的原因，表示的意愿背離病人健康利益或意愿時，醫(yī)生應(yīng)耐心地、及時地向他們做出解釋，并提出必要的建議要求他們慎重對待。 11．某些不能表達(dá)本人意愿且親屬眾多的病人，可要求他們確定一名家屬履行知情同意權(quán);面對醫(yī)生提出的治療決策，眾多親屬存在分歧時，醫(yī)生應(yīng)反復(fù)向他們說明治療方案的

65、科學(xué)性與必要性，便于他們慎重選擇，并采取全體簽字的同意的方法。 12．對于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益、不同意醫(yī)生的治療決策時，醫(yī)生應(yīng)耐心地向他們說明其后果，引導(dǎo)他們接受醫(yī)生的科學(xué)決策。 13．法定代理人履行知情同意原則，應(yīng)遵循(1)配偶，(2)父母、子女，(3)其他依法確定的法定代理人的次序。 14．重大手術(shù)、特殊檢查及處置前，必須由主治醫(yī)師以上人員向病人及家屬親自交待。,四、脆弱病人的告知方法 1．對危重病人病情

66、的告知，應(yīng)視病人心理承受能力及病情發(fā)展階段的不同情況，分別向病人本人告知或向病人家屬告知。對病人的告知應(yīng)盡量避免對病人的生理和心理的不利影響。對昏迷或失去知覺的病人告知，一般應(yīng)依次向病人家屬、或其他法定代理人、病人所屬單位的負(fù)責(zé)人告知。 2．對嬰幼兒、未成年人和有精神障礙而不能自主的病人，應(yīng)向其父母、子女或其他法定代理人告知。 3．為了確保向脆弱病人告知的連續(xù)性與穩(wěn)定性，上述脆弱病人入院診斷、治療時，可要求其家屬與醫(yī)院簽訂協(xié)約，自愿

67、委托一人代行知情同意權(quán)。 五、知情同意的免除 1．在下述情況時，診斷治療前可以免除知情同意原則的履行:⑴病情危急，履行知情同意可能延誤治療與處置，危及病人生命;⑵“三無”人員如昏迷患者（無姓名、無法聯(lián)系家屬、無基本治療費）的告知：無法及時履行告知義務(wù)應(yīng)匯報科主任并報告醫(yī)院授權(quán)負(fù)責(zé)人及主管院長。⑶其它不免除知情同意，就無法對病人進(jìn)行治療、挽救病人生命的特殊情況。 2．免除知情同意應(yīng)當(dāng)履行手續(xù)與程序:⑴在治療組得到充分討論，并

68、一致同意免除知情同意;⑵得到醫(yī)務(wù)科或主管醫(yī)療院長的認(rèn)可或者醫(yī)院倫理委員會的同意;⑶與病人所屬單位進(jìn)行了協(xié)商并得到同意。,3．免除的知情同意，在病情好轉(zhuǎn)后或其他情況有了變化后，應(yīng)向病人本人、家屬或其他法定代理人補(bǔ)充履行知情同意手續(xù)。 六、知情不同意的處理 1．知情不同意，是指病人、病人家屬或其他法定代理人，不同意醫(yī)方對疾病的診斷措施、診斷或提出的治療方案。 2．知情不同意可區(qū)分為部分不同意與全部不同意。其中包括診斷方法、治療方法

69、、手術(shù)與否及手術(shù)方案、用藥選擇、費用的耗費等方面的不同意。 3．對病人或其家屬提出的種種不同意見，醫(yī)生在反思自身的意見和病人或家屬提出的意見后，仍認(rèn)為是科學(xué)合理的，則應(yīng)再次或多次向病人或病人家屬耐心說明，并陳述利害關(guān)系，說服他們同意醫(yī)生的意見。如病人仍堅持己見，則應(yīng)分別不同情況予以處置:⑴如病人出于降低費用原因，提出改用其他治療方法或其他藥物，而對療效及病人康復(fù)沒有嚴(yán)重影響，醫(yī)生可考慮接受病方意見，修改原有治療方案;⑵病人出于提高

70、診斷的準(zhǔn)確率和治療效果，提出種種補(bǔ)充或修改意見，且這種意見有其可取之處，并愿承擔(dān)費用，醫(yī)生可接受病人的意見，修改原有方案，形成新的知情同意書;⑶病人從他處得知另有其他治療方法，且自認(rèn)為這種方法優(yōu)于現(xiàn)時醫(yī)生向其提出的治療方案，醫(yī)生在向其說明后仍不接受，可同意其選擇，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)院或其他手續(xù)。如在轉(zhuǎn)院中可能出現(xiàn)危險，醫(yī)生應(yīng)明確告知或勸阻;⑷病人不同意或懷疑醫(yī)生提出的診斷措施或診斷結(jié)論，要求另選醫(yī)院，醫(yī)生應(yīng)同意其自主選擇。如轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)診可能