兒童神經(jīng)心理

1、兒童早期神經(jīng)心理行為發(fā)育評價和指導(dǎo),懷化市婦幼保健院 兒保科張愛平,內(nèi)容,1、概 述2、小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點以及各年齡段心理行為發(fā)育的正常表現(xiàn)3、兒童神經(jīng)心理行為發(fā)育評估4、早期發(fā)展的促進指導(dǎo)5、小結(jié),概 述,所謂發(fā)育就是細胞、組織、器官分化和功能成熟，也包括情感和心理的發(fā)育成熟。行為是能為他人覺察評估的外部表現(xiàn)。所以神經(jīng)心理行為發(fā)育是指以神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育為基礎(chǔ)，涵蓋了感覺、大運動、精細動作、語言和個人與社交等五個能區(qū)

2、的具體行為表現(xiàn)。,第一部分 小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點以及各年齡段心理行為發(fā)育的一般狀況,,一、小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點有利于早教,（一）、腦發(fā)育 特點 1、 大腦形態(tài)發(fā)育：a、腦重量的變化；由出生的390g到9月齡的700g相當(dāng)于成人的1/2；2.5-3歲時則達到成人的75%，6-7歲接近的90%，12歲達到成人水平。 b、腦皮質(zhì)發(fā)育 神經(jīng)元增值的兩個高峰（1）在胎齡15-20周，（2）胎兒后期到生后5-6個月,,2、 腦功能

3、發(fā)育 （1）新生兒皮下中樞如丘腦、蒼白球發(fā)育較為成熟，大腦皮層較薄，溝、回較淺，發(fā)育不成熟，所以表現(xiàn)為肌張力高、不自主蠕動動作、興奮與抑制易擴散。（2）兩側(cè)大腦各有優(yōu)勢，左腦擅長語言、語法技巧，右腦則長于音樂、形象思維、三維感知。小嬰兒右腦發(fā)育領(lǐng)先，可能與其大運動和感知覺領(lǐng)先有關(guān)。一般嬰兒先習(xí)慣左手，隨語言的發(fā)育而形成左腦優(yōu)勢，則轉(zhuǎn)為右利手。,,但大腦半球的優(yōu)勢是相對的，如左側(cè)半球也有一定的非詞語性認知功能，而右腦也有一定的語言活動

4、功能。腦的不同功能向一側(cè)半球集中是兒童腦結(jié)構(gòu)和認知發(fā)展的主要特征。所以，生命早期神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性大，大腦半球一側(cè)還未優(yōu)勢化或優(yōu)勢化不明顯，腦損傷功能恢復(fù)比晚損傷的快。12歲以前損傷左側(cè)大腦半球的，尚能在右側(cè)半球建立語言中樞，而同樣狀態(tài)的成人，將會導(dǎo)致不可逆的語言障礙。,（ 二）、髓鞘發(fā)育,神經(jīng)纖維的髓鞘化改善信息轉(zhuǎn)導(dǎo)的效率，是傳導(dǎo)功能成熟的一個顯著標志。 大腦皮層髓鞘化晚，故嬰幼兒對外界刺激引起神經(jīng)沖動傳入大腦的速度慢，易泛化，不易在

5、皮層形成興奮灶。,（三）原始反射,出生后隨大腦皮層的發(fā)育，嬰兒的原始反射應(yīng)逐漸消退。新生兒未能引出原始反射或3-4月齡后特有的原始反射未消退，提示嬰兒的神經(jīng)發(fā)育異?；蝻B內(nèi)疾病。,原始反射出現(xiàn)與持續(xù)年齡,反射 消失月齡擁抱反射 4吸吮反射 4 覓食反射

6、 4握持反射 5至6踏步反射 2頸緊張反射 3至4,二、兒童各年齡段神經(jīng)心理行為發(fā)育狀況,兒童生長發(fā)育包括：體格生長和神經(jīng)心理行為發(fā)育體格生長包括身高、體重、頭圍、胸圍、坐高、牙齒等方面。神經(jīng)心理行為發(fā)育包括：感覺

7、、大運動、精細動作、語言和社會適應(yīng)性行為等方面。每個孩子的生長和發(fā)育水平基本同步，但可略有先后，而且生長和發(fā)育的各個方面也可存在一定范圍的超前和落后。,0-3周歲兒童生長及發(fā)育的正常水平,出生至1個月體格生長：出生體重平均3.0㎏左右，體重增加800克左右；出生身長50㎝左右（46-53㎝）,平均頭圍35㎝左右（33-38㎝）。,,感覺、運動發(fā)育：哭時整個身體都動，皮膚潮紅，肢體活動。所有的活動都是全身的，對特殊的刺激不產(chǎn)生特

8、殊的反應(yīng)。唇、舌和面頰部的觸覺高度敏感。對壓力、冷、熱有反應(yīng)。對亮光和黑暗有反應(yīng)，眼球的運動不協(xié)調(diào)，在視線范圍內(nèi)能注視物體。,,聽見聲音時，增加活動并凝視。對苦味和酸味表示拒絕。俯臥時能抬頭，做出爬行的樣子語言與行為：看見人時有反應(yīng)；吃奶有滿足感；每日睡眠20小時左右；不舒服時大哭。,,2個月：體格生長：體重每月增加1000克左右，哭時有眼淚。感覺、運動發(fā)育：仰臥位拉坐時，頭不完全后仰；眼球跟隨物體移動片刻語言與行為

9、：有不同原因的哭聲；喂奶姿勢時有吸吮動作；會微笑；對講話聲音有反應(yīng)。,,3個月體格生長：體重每月增加800克左右；體重約6.8㎏。感覺、運動發(fā)育：有目的地抓物來取代握持反射。頭位于中線，頸緊張反射減弱。俯臥位時，下頜及兩肩離開桌面，體重由兩前臂支撐。抬頭更穩(wěn)。取支撐坐位時，背屈、兩膝彎曲。,,語言和適應(yīng)性行為：在面前兩手握住，并凝視兩手。玩弄手和手指。發(fā)出響亮的笑聲，“咯咯”聲、“咕咕”聲，輕聲笑，尖叫聲。能尋找物體，

10、但找不到。愿意時，將手和物體放入嘴里。兩眼隨物體從一邊轉(zhuǎn)到另一邊（180°）迅速的看見物體，兩眼視物協(xié)調(diào)，喂食物能張開嘴。個人-社會發(fā)育：能忍受短時間喂奶的停頓?？匆娔赣H的臉會笑。對發(fā)出的聲音表示愉快。哭的時間減少。能拉扯衣服。,,4個月體格生長：體重每月增加500克左右，流口水感覺、運動發(fā)育：坐位時，頭豎直很穩(wěn)；俯臥位時能抬頭向兩邊看；大拇指參與握物；扶立時能自己支撐部分體重。語言和行為：大聲笑；主動伸手抓物；兩手

11、相互把玩；看見玩具時高興；晚上睡長覺；能認人；開始與人玩,,5個月體格生長：體重每月增加500克左右，流口水多感覺與運動：從仰臥翻身道俯臥；坐時背能豎直；用手一把抓物。語言與行為：伸手抓玩具放到嘴里；注視掉落的物體，咿呀學(xué)語；玩腳趾；認生。,,6個月：體格生長：體重每月增加500克左右；長出下切牙。感覺與運動：獨坐片刻，俯臥位時手能伸直支撐身體；能從坐位拉起；仰臥位時將腳放入口中，用手指抓物。語言與行為：扔掉手中的玩具拿另

12、一個；選擇喜歡的食物；用物品敲桌子；將玩具換手，會舉起雙手；怕羞；大笑；不愿獨處。,,7個月：體格生長：體重每月增加300克左右；長出上切牙感覺與運動：俯臥位單手支撐身體；扶立時蹬跳；握杯子穩(wěn)，能咀嚼固體食物；伸單手取物；靠坐穩(wěn)。語言與行為：發(fā)出歡叫聲，物品熟練換手；自己吃餅干；移動身體夠物；叫名字有反應(yīng)；能獨自玩玩具。,,8個月：體格生長：體重每月增加300克左右感覺與運動：獨坐穩(wěn)；雙手都能握物；扶立時雙腳負重，母它指取物；

13、開始爬；會站語言與行為：模仿聲音；伸手夠物；說出2個音節(jié)；對拒絕有反應(yīng)；對家人表示喜愛；對陌生人有不接受的表示；伸手接受抱；喜歡躲貓貓。,,9個月：體格生長：體重每月增加300克左右；上頜長出側(cè)切牙感覺與運動：拉住站立，扶物自己坐下；手膝爬行；拇食指捏起小物體。語言與行為：玩具對敲，手嘴動作協(xié)調(diào)，顯示優(yōu)勢手；用聲音表示需求；喜歡照鏡子；揮手再見；會拍手；挨罵會哭；不愿洗臉。,,10個月：體格生長：體重每月增加250克左右，流口

14、水減少。感覺與運動：身體、肢體和手指活動協(xié)調(diào)；從俯臥到坐位并能轉(zhuǎn)換；使用拇指和食指；坐時能轉(zhuǎn)身。扶物站立穩(wěn)。語言與行為：能比較兩個物體，自己吃餅干，能區(qū)分物體的細小部分；捧住奶瓶；雙手同時拿物；配合穿衣，叫其名字會轉(zhuǎn)頭；喜歡重復(fù)的游戲。,,11個月：體格生長：體重每月增加250克左右感覺與運動：扶立時雙腳交替起步；扶物雙腳能行走；獨占片刻。語言與行為：把物體從容器中拿出和放進；對書中的圖畫感興趣；會說“不”；不喜歡被抱著；故意

15、扔?xùn)|西；喜歡在床上獨處。,,12個月：體格生長：體重約10公斤，身高約78厘米。感覺與運動：扶著單手能走；獨自從站立位坐下；坐著能轉(zhuǎn)身；用手指拿東西吃。語言與行為：會說4-5個詞；能找到藏起的玩具；會涂鴉；對音樂有反應(yīng)；玩簡單的游戲；準確的表示情感；聽勸阻。,,15個月：體格生長：長出上下第一磨牙感覺與運動：能小步獨走；能爬臺階，能站立扔?xùn)|西；能拿匙取菜。語言與行為：用自己的名字組詞；會脫鞋；能在柜櫥里找東西，一次翻幾頁書，

16、會說謝謝,,18個月：體格生長：出牙12顆，能控制大小便。感覺與運動：能倒退走，扶欄桿能上臺階；會用力扔球，會跑；會用杯子喝水語言與行為：會脫襪子；按要求指出五官；叫一些物品的名稱；能指出方向，吃飯時走來走去，喜歡吮手指，能控制大小便。,,24個月:體格生長：出牙16顆，長出第二磨牙；體重12公斤，身高約88厘米。感覺與運動：能跑、能下蹲、能踢球；單獨上下樓梯；單手拿杯子喝水；會用勺子吃飯；知道自己能力有限。語言與行為：說話

17、有音調(diào)，能說代詞、動詞和自己的名字；會一頁一頁的翻書；愛表現(xiàn)自己；不愿意把自己的東西分給別人；喜歡聽故事。,,30個月：體格生長：出牙20顆感覺與運動：能獨腳站立；能用腳尖走路；會跳；臨摹畫垂直線和水平線語言與行為：知道顏色；知道自己的名字；會發(fā)脾氣；會重復(fù)2個數(shù)字。,,36個月：體格生長：體重14公斤，身高約95厘米。晚上能控制大小便。感覺與運動：會騎三輪車；雙腳交替上下樓梯；自己很好的吃飯；自己刷牙，能說出圖畫的名稱語言

18、與行為：會說句子，自言自語；會唱兒歌；會自己脫衣服；經(jīng)常提問題；知道性別差異；知道家人的名字；自己上床上睡覺；能講道理；晚上能控制大小便。,第二部分 兒童神經(jīng)心理行為發(fā)育評估,,一、收集病史,通過詢問家長有關(guān)兒童發(fā)育的既往情況及對兒童的檢查，及時識別可能導(dǎo)致的心理行為發(fā)育偏離或異常的危險因素或已經(jīng)出現(xiàn)的心理行為異?；虬l(fā)育偏離。,,詢問內(nèi)容為：兒童的生長發(fā)育史：包括母親的孕期情況、出生時是否有早產(chǎn)、多胎、窒息、顱內(nèi)出血以及生后是否有黃

19、疸等高危因素，出生后是否有尖叫、抽動、嗜睡或喂養(yǎng)困難和入睡困難等。既往兒童的喂養(yǎng)情況、患病情況、撫育情況，家族病遺傳史，父母心身健康史。,二、篩查,對兒童進行一般體格檢查和神經(jīng)心理行為發(fā)育狀況檢查，發(fā)育篩查時進行檢測的內(nèi)容包括：兒童感覺和運動、言語和行為等各個能區(qū)進行評估。兒童神經(jīng)心理行為評估和發(fā)育異常篩查時間和體格檢查時間同時進行，高危兒應(yīng)該按要求增加檢測次數(shù)并進行高危兒篩查，入學(xué)前篩查1次，早期發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)困難兒童。,,發(fā)現(xiàn)發(fā)育落

20、后兒童，應(yīng)該轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)療機構(gòu)進一步檢查。 (高危兒篩查方法和DDST),高危兒篩查方法,高危兒篩查包括以下5項檢查，凡有其中一項異常者，應(yīng)視為發(fā)育障礙∕腦損傷的可疑對象，應(yīng)轉(zhuǎn)至有診斷條件的醫(yī)療機構(gòu)作進一步診治。,,1. 視、聽感覺檢查：在小兒清醒狀態(tài)下進行。（ 1 ）視反應(yīng)檢查：嬰兒仰臥，保持頭正中位。用直徑10cm紅球，在距小兒眼前20cm處輕輕晃動引起小兒注視。然后慢慢向左、右弧形移動，觀察小兒眼前與頭部跟隨紅球轉(zhuǎn)動情況。

21、正常：1個月小兒能追視90°（左、右各45°），2—3個月小兒追視大于90°，3—4個月小兒追視并轉(zhuǎn)頭180°（左右各90°）。異常：不能注視或追視、轉(zhuǎn)頭范圍小。,,（ 2 ）聽反應(yīng)檢查：小兒仰臥，保持頭正中位。用內(nèi)裝20粒干玉米粒的硬塑料盒（在搖動時可發(fā)出高聲調(diào)的“格格”聲）在小兒視線外，距左或右耳連續(xù)搖動發(fā)聲，觀察小兒反應(yīng)。正常：1—3個月小兒聽聲有反應(yīng)（如瞬目、皺眉、轉(zhuǎn)頭），

22、4個月小兒頭能轉(zhuǎn)向聲音一側(cè)。異常：對聲音無反應(yīng)，4個月后頭不能轉(zhuǎn)向聲源。,,（ 3 ）人臉檢查反應(yīng)：檢查者用左手托住小兒頭頸后部，保持頭正中位，使呈半臥位，檢查者在距小兒臉前20cm發(fā)出居曲、柔和的聲音（如來—來、來），吸引小兒注視。然后檢查者分別向左、右移動頭部，觀察小兒眼球和頭部情況，這是視和聽的綜合反應(yīng)。,,正常：1個月小兒能追視90°（左、右各45°），2—3個月小兒追視大于90°，3—4個月小兒

23、追視并轉(zhuǎn)頭180°（左右各90°）。異常：不能注視人臉或追視、轉(zhuǎn)頭范圍小。,,2. 拉起抬頭檢查嬰兒仰臥，保持頭正中位，檢查者扶持小兒兩側(cè)前臂或上臂慢慢拉起小兒至45°，觀察抬頭情況。正常0—1個月小兒拉起時頭后垂，坐位時能豎頭5秒鐘；2—3個月小兒頭輕微后垂，可豎頭15秒以上；4個月小兒拉起時頭與軀干呈直線抬起，豎頭穩(wěn)。異常：0—1個月小兒不能豎頭；2—4個月小兒拉起時頭背屈，豎頭不穩(wěn)。,,3、

24、俯臥位抬頭和手支撐檢查小兒至俯臥位，在頭前上方用玩具逗引，觀察小兒抬頭和手支撐情況。正常：0—1個月小兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)；2個月小兒能抬頭片刻，下巴離床：3個月小兒抬頭超過45°，肘支撐，胸部離開床面；4個月小兒抬頭90°，手支撐，能左右轉(zhuǎn)頭。異常：2—3個月小兒不能抬頭，3—4個月小兒抬頭不穩(wěn)，不能肘支撐使胸部離開床面。,,4、肌張力檢查肌張力是指在安靜狀態(tài)下，被動活動肢體所感覺到的阻力，可通過被動地居曲、伸展、

25、旋前、旋后肢體來了解肌張力情況。正常肌張力是在活動肢體時沒有阻力突然增高或降低的感覺。,,肌張力異常有以下3種類型：張力增高：活動肢體時，高于正常休息狀態(tài)下的肌肉張力；張力降低：活動肢體時，低于正常休息狀態(tài)下的肌肉張力；張力障礙：肌肉張力紊亂，或高或低，無規(guī)律的交替出現(xiàn)。,,嬰兒的肌張力有一個發(fā)育過程，新生兒時期居肌張力高，以后隨著月齡的增長，肌張力逐漸降低而轉(zhuǎn)為正常。嬰兒腦損傷時肌張力異常在生后的2—3個月內(nèi)可不太明顯，以后慢慢

26、出現(xiàn)肌張力增高或降低的異常表現(xiàn)。,,5, 異常姿勢檢查 由于肌張力異常和原始反射持續(xù)存在，患兒會出現(xiàn)一種異常姿勢，常見的有以下幾種：持續(xù)頭背屈：仰臥位拉起或抱起嬰兒時頭明顯背屈；4個月后手仍緊握拳或拇指內(nèi)收；兩上肢硬性后伸：,,下肢硬性內(nèi)收、交叉；角弓反張：頭背屈，上肢硬性后伸，下肢硬性伸展；尖足：6個月后，扶小兒腋下直立位時，兩足尖著地，足跟不能落地，同時伴 有足背屈角增大或肌張力增高者為異常。但需排除

27、姿勢性尖足（足背屈角＜70°，肌張力正常者。,三、|轉(zhuǎn)診,在兒童系統(tǒng)保健中發(fā)現(xiàn)有以下可疑或異常表現(xiàn)的兒童，應(yīng)該及時轉(zhuǎn)診：早期表現(xiàn)過多的睡眠，整天昏昏欲睡，不易喚醒；到3個月還不會微笑；對周圍不關(guān)心，不看周圍物品或?qū)χ車曇魺o反應(yīng),,吸吮能力差或6、7個月時仍不會咀嚼或吞咽困難；哭聲異常，表現(xiàn)為哭聲無力或發(fā)直，有時為尖叫；姿勢的異常，表現(xiàn)為經(jīng)常頭向后仰，抱時很費勁；,,3個月以后俯臥不能抬頭，雙手總是握拳狀；4、5個

28、月時仍不會將手放入口中；“注視手”的動作持續(xù)存在，6個月以后也不消失；,,8、9個月時仍不能坐穩(wěn)； 8、9個月時雙手仍不能在胸前握在一起玩； 缺乏興趣，注意不集中，對玩具的興趣也很短暫，不會玩玩具。,第三部分 早期發(fā)展的促進指導(dǎo),,,大運動 大運動指人體姿勢和全身活動，如坐、爬、站、走、跑、跳等。這些動作按一定的順序出現(xiàn)，正常兒童早期動作出現(xiàn)的平均年齡可概括為：二抬四翻六會坐，七滾八爬周會走，即2個月可以俯臥抬頭，4個月開

29、始翻身，6個月能夠坐，7個月來回翻身，8個月可以爬行，1周歲時學(xué)會獨自走路,,針對大運動早期發(fā)展建議 0-3個月練習(xí)俯臥抬頭；3-6個月練習(xí)翻身、扶著在懷里跳躍；7-9個月練習(xí)獨坐、爬行；10個月練習(xí)扶欄桿站起、坐下和橫走；,,12-15個月練習(xí)獨自走路；18-24個月練習(xí)拉玩具倒退著走，自己扶墻上、下臺階；2-3歲練習(xí)跑、雙腳跳、扔球、踢球。,,精細動作兒童手和手指的運動以及手眼協(xié)調(diào)操作物體的能力我們稱之為精細動作，如抓

30、餅干、捏小米花、握筆繪畫、穿串珠等。,,針對精細運動早期發(fā)展建議 5-6個月讓孩子練習(xí)伸出手夠抓面前的玩具6-9個月練習(xí)兩手傳遞玩具、拿兩塊積木對敲；,,10-12個月逗引孩子用手指捏豆子、花生米及爆米花、小兔子娃娃等小物品；1-2歲在家長陪伴下練習(xí)搭積木、把豆子裝入小瓶；2-3歲學(xué)習(xí)穿珠子、折紙剪紙、系紐扣。,,語言正常兒童語言的發(fā)展經(jīng)過發(fā)音、理解和表述三個階段。1歲以前的兒童主要是呀呀作語和初步理解階段；1歲以后開始學(xué)

31、說話，先說單詞，然后組成句子，進入單詞單句階段。,,針對語言早期發(fā)展建議 7個月以內(nèi)逗引孩子多發(fā)音、出聲笑、大聲叫和呀呀作語；8-12個月鼓勵孩子咿呀學(xué)語，模仿成人學(xué)習(xí)“再見”、“歡迎”等；,,1歲-1歲半練習(xí)指家中的物品，指鼻子、眼睛、耳朵等身體部位，有意識地拍手歡迎，叫“爸爸”、“媽媽”等家庭成員；1歲半-2歲練習(xí)說話，可以用語言和手勢共同表達需要；2-3歲學(xué)習(xí)說幾個字的簡單句子，說短的歌謠,,推薦的親子游戲 4個月以前

32、玩：通過多種方式讓孩子看、聽、感覺與運動。交流：注視孩子的眼睛并且對著他(她)微笑，尤其在哺乳時，這是與孩子交流的最好時機。,,4-6個月玩：用一些體積大、顏色鮮艷的東西讓孩子抓取，并讓他(她)嘗試去看一些新鮮的東西。交流：對著孩子講話，嘗試著用聲音和手勢與孩子交談。,,6-12個月玩：給孩子一些干凈、安全的家庭用具讓他(她)去抓、敲、扔。交流：用清晰的聲音和正確的語言交流；對孩子的聲音以及孩子感興趣的東西做出反應(yīng)，同時教孩子

33、一些物品或人的名稱。,,1-2歲玩：給孩子一些東西讓他(她)疊高，同時讓他(她)學(xué)習(xí)從盒子里取出和放進東西。交流：問一些簡單問題，對孩子嘗試學(xué)習(xí)說話的行為做出積極的應(yīng)答；讓孩子學(xué)習(xí)說一些簡單的日常用語,,2歲以后玩：教孩子數(shù)數(shù)，說出一些東西的名稱以及比較事物間的不同，讓孩子玩一些簡單的家庭用具。交流：鼓勵孩子多說話，多回答母親的問題；多給孩子講故事、念兒歌，多和孩子玩游戲。,小結(jié),通過對兒童的神經(jīng)心理行為發(fā)育進行評估和早期發(fā)展的