常見臨床危急值及處理

1、,臨床危急值的識(shí)別及處理鄭州大學(xué)一附院 劉紅春,,主要內(nèi)容：,1.臨床檢驗(yàn)危急值,2.危急值報(bào)告制度報(bào)告方式及流程,3.檢驗(yàn)科危急項(xiàng)目及范圍,4.危急值的臨床意義及處理,,危急值概念與處理流程,鄭大一附院檢驗(yàn)科生化檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值分布圖檢驗(yàn)危急值平均數(shù)量：239/天,1.主要來自住院患者，約占80%，住院患者的危急值報(bào)告一般通知護(hù)士2.門診患者的危急值報(bào)告是個(gè)難點(diǎn)，因其流動(dòng)性強(qiáng)，通常結(jié)果出來時(shí)很難找到患者，3.具備條件的

2、實(shí)驗(yàn)室可通過信息系統(tǒng)查詢門診患者聯(lián)系方式，通知患者及時(shí)復(fù)診，以保證患者的安全。,危急值的來源,鄭大一附院檢驗(yàn)危急值科室分布統(tǒng)計(jì)圖,,“危急值”是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)異常結(jié)果，當(dāng)患者出現(xiàn)這種檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速采取有效的治療措施，就可能挽救患者生命,否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。,臨床檢驗(yàn)危急值,注意：危急值不是參考范圍的上下限危急值試驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)

3、由檢驗(yàn)與臨床協(xié)商確定衛(wèi)生行政部門評(píng)價(jià)醫(yī)院的重要指標(biāo),危急值概念于1970年提出，70年代初美國臨床實(shí)驗(yàn)室開始了這項(xiàng)工作，并逐步將“是否有完整的危急試驗(yàn)項(xiàng)目制訂及報(bào)告制度”列入CAP認(rèn)可的重要技術(shù)條款之一。直到1995年，我國檢驗(yàn)界才確立了“危急值”概念，從整體上認(rèn)識(shí)到危急值及其報(bào)告的重要性。2009年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《2009年度患者安全目標(biāo)》，建立臨床實(shí)驗(yàn)室危值報(bào)告制度,危急值應(yīng)用的歷史與現(xiàn)狀,目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)

4、告制度6.1 制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度6.2“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)?！拔＜敝怠眻?bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。6.3“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等6.4對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集

5、、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。【適用范圍】適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以提供各類臨床實(shí)驗(yàn)室檢查為服務(wù)手段的單位或機(jī)構(gòu)。,危急值報(bào)告制度,1.檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)危急值時(shí)，檢驗(yàn)科工作人員首先要確認(rèn)儀器設(shè)備和檢驗(yàn)過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有誤（有些結(jié)果需要與臨床醫(yī)師聯(lián)系，是否與臨床相符，若不符需復(fù)查結(jié)果甚至于重新采樣復(fù)查），檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。,危急

6、值報(bào)告制度,危急值報(bào)告制度,2.護(hù)士在接到危急值電話時(shí)，應(yīng)按要求記錄患者的信息除按要求記錄外，還應(yīng)立即（半小時(shí)內(nèi)）將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師（當(dāng)班醫(yī)師），同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名。,3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合危急值的報(bào)告結(jié)果，對(duì)該患者的病情作進(jìn)一步的了解，對(duì)危急值報(bào)告結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)進(jìn)一步的搶救的治療措施（如用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定，并在6小時(shí)內(nèi)病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果

7、、分析、處理情況、處理時(shí)間（記錄到時(shí)與分）。相關(guān)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)點(diǎn)擊查看危急值報(bào)告，普通檢驗(yàn)危急值報(bào)告當(dāng)日下午五點(diǎn)前必須有第一次點(diǎn)擊，急診檢驗(yàn)危急值在急診報(bào)告后2小時(shí)內(nèi)完成第一次點(diǎn)擊。,危急值報(bào)告制度,,,“危急值”報(bào)告制度的目的,1.“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。2.“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和

8、責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。,,,★檢驗(yàn)程序 檢驗(yàn) 審核發(fā)現(xiàn)危急值 復(fù)查 再次審核 發(fā)出報(bào)告★報(bào)告程序 ●立即電話通知臨床，做好交接記錄 ●網(wǎng)絡(luò)智能化平臺(tái),檢驗(yàn)科危急值報(bào)告方式及流程,,,,,檢驗(yàn)科會(huì)將過程中

9、出現(xiàn)的危急值，嚴(yán)格按照危急值報(bào)告流程執(zhí)行：1.重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本，有必要時(shí)須重新采樣；2.對(duì)于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系；3.檢驗(yàn)可按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者本人各種信息、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接收人員和檢驗(yàn)人員姓名等。4.必要時(shí)檢驗(yàn)科應(yīng)保留標(biāo)本備查。,檢驗(yàn)科危急值報(bào)告方式及流程,危急值報(bào)告處理流程圖,檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值,檢驗(yàn)科電話通知相關(guān)病區(qū)護(hù)士,病區(qū)護(hù)士

10、接受電話報(bào)告并記錄,護(hù)士通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生,迅速采取相應(yīng)措施,上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)候上報(bào)醫(yī)務(wù)部,決定方案、采取措施,記錄處置細(xì)節(jié),,,,需會(huì)診討論,,,護(hù)士記錄項(xiàng)目①患者姓名、住院號(hào)②危急值結(jié)果③接到電話報(bào)告時(shí)間④接收護(hù)士姓名⑤檢驗(yàn)科報(bào)告人員姓名,,檢驗(yàn)科記錄項(xiàng)目①患者姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)②檢驗(yàn)項(xiàng)目、收標(biāo)本時(shí)間③檢驗(yàn)結(jié)果（包括重檢結(jié)果）④危急值報(bào)告時(shí)間⑤向病區(qū)護(hù)士報(bào)告時(shí)間⑥檢驗(yàn)科報(bào)告人員姓名⑦病區(qū)接收護(hù)

11、士姓名,危急值報(bào)告制度的現(xiàn)狀,危急值應(yīng)用的復(fù)雜性危急值報(bào)告涉及實(shí)驗(yàn)室、護(hù)理部、臨床醫(yī)生，直接關(guān)系到患者的安全問題，越來越受到社會(huì)關(guān)注如何制定危急值報(bào)告制度標(biāo)準(zhǔn)指南CAP關(guān)于危急值項(xiàng)目及危急值范圍標(biāo)準(zhǔn)指南和調(diào)查報(bào)告可作為臨床實(shí)驗(yàn)室設(shè)置和調(diào)整危急值項(xiàng)目參考依據(jù),醫(yī)院實(shí)際情況 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、專科特色、標(biāo)本量等實(shí)際情況，制定符合實(shí)驗(yàn)室和臨床要求的危急值項(xiàng)目和范圍。如縣級(jí)醫(yī)院，可把危急值的高低線設(shè)的寬一點(diǎn)。一些非危

12、急值項(xiàng)目的特別異常結(jié)果也可作為危急值報(bào)告,危急值報(bào)告制度的現(xiàn)狀,檢驗(yàn)科危急項(xiàng)目及范圍,,,檢驗(yàn)科危急項(xiàng)目及范圍,,,檢驗(yàn)科危急項(xiàng)目及范圍,無菌體液中有細(xì)菌檢出時(shí)，抗HAV-IgM陽性，HIV抗體陽性HCG根據(jù)病情需要及時(shí)與臨床溝通,檢驗(yàn)科危急項(xiàng)目及范圍,危急值的追蹤檢查,醫(yī)技科室危急值 查看登記 提問醫(yī)技科室工作人員危急值相關(guān)制度 追蹤病房危急值記錄情況 詢問病房人員危急值相關(guān)知識(shí) 追蹤病例查看危急值的處

13、置 追蹤職能部門監(jiān)管情況,,,,,,,危急值報(bào)告記錄存在的問題原因分析,危急值影響因素,患者屬性： 年齡（新生兒、兒童、成人）、性別、甚至種族等不同人群 部門： 如門診、急診室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、病房等處應(yīng)用 的危急值項(xiàng)目也可能有所側(cè)重 檢測(cè)方法： 不同的檢測(cè)方法可能有不同的正常參考值范圍，會(huì)影響到危急值的具體界限,不同部門和病人群體應(yīng)制定合適的危急值項(xiàng)目和界限值,檢驗(yàn)危急值處理原則：,,高度重視，規(guī)范處

14、理，記錄完整，結(jié)合臨床危急值處理措施：高效處置：采用信息技術(shù)，完善危急值報(bào)告方式，如自動(dòng)報(bào)警，當(dāng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢測(cè)危急值開發(fā)時(shí)，通過醫(yī)院調(diào)度系統(tǒng)自動(dòng)通知主管醫(yī)師在檢驗(yàn)報(bào)告上，對(duì)危急值結(jié)果作特別標(biāo)識(shí)，如打印時(shí)字體加粗或添加警示標(biāo)識(shí)合理設(shè)置危急值項(xiàng)目，根據(jù)臨床科室實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。太少不安全，太多不當(dāng)回事，在不影響患者安全的前提下，保證實(shí)驗(yàn)室、臨床工作效率，減少電話報(bào)告數(shù)量降低重復(fù)報(bào)警、誤報(bào)警定期進(jìn)行危急值的維護(hù)危急值出現(xiàn)時(shí)，要結(jié)

15、合臨床全面分析評(píng)估，排除假性結(jié)果,危急值的臨床意義及處理,1.白細(xì)胞計(jì)數(shù) ： 參考值：（4～10）×109/L,低限0.5×109/L,病人有高度易感染性，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防性治療及 預(yù)防感染措施。,高限30×109/L,提示可能為白血病，應(yīng)進(jìn)行白細(xì)胞分類，觀察外周血 涂片和進(jìn)行骨髓檢查。白血病復(fù)查例外,3×109/L,為白細(xì)胞減少癥，應(yīng)再作其他試驗(yàn)，如白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、

16、觀察外周血涂片等，并應(yīng)詢問用藥史。,11×109/L,為白細(xì)胞增多，此時(shí)作白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)有助于分析病因 和分型，如果需要應(yīng)查找感染源。,,2.血紅蛋白（HGB）： 參考值：成年男性120～160g/L   成年女性110～150g/L,<45g/L,應(yīng)予輸血，但應(yīng)考慮病人的臨床

17、狀況，如對(duì)患充血性心功能不全的患者，則不應(yīng)輸血。,<95g/L,應(yīng)確定貧血的原因，在作血涂片觀察紅細(xì)胞參數(shù)及計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞基礎(chǔ)上，測(cè)定血清鐵、B12和葉酸濃度，經(jīng)治療后觀察Hb的變化。,男性>180g/L女性>160g/L,應(yīng)作WBC計(jì)數(shù)、PLt計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、ALP、血清B12 、氧分壓等綜合評(píng)估，對(duì)有癥狀的病人應(yīng)予以放血治療。,>230g/L,無論是真性或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，均必須立即施行放血治療。,危急

18、值的臨床意義及處理,3. 血小板 參考值：（100～300）×109/L,危急值的臨床意義及處理,10×109/L,低于此值，可致自發(fā)性出血。若出血時(shí)間長于15分鐘，則應(yīng)立即給予增加血小板的治療。,50×109/L,在病人有小的出血損傷或?qū)⑿行∈中g(shù)時(shí)，若PLT低于此值，則應(yīng)給予血小板濃縮物。,100×109/L,在病人有大的出血性損傷或?qū)⑿休^大手術(shù)時(shí)，若PLT低于此值，則應(yīng)

19、給予血小板濃縮物 。,600×109/L,高于此值屬病理狀態(tài)，若無失血史及脾切除史，應(yīng)仔細(xì)檢查是否有惡性疾病的存在。,1000×109/L,高于此值常出現(xiàn)血栓，若此種血小板增多屬于非一過性的，則應(yīng)給予抗血小板藥治療。,4.鉀（K） 參考值：3.5～5.5mmol/L,3.0 mmol/L若測(cè)定值低于此值，可能會(huì)出現(xiàn)虛弱、地高辛中毒和（或）心律失常，應(yīng)予以合適的治療,危急值的臨床

20、意義及處理,5.8 mmol/L出現(xiàn)此值，首先應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀。若測(cè)定值高于此值，應(yīng)借助其他試驗(yàn)查找高鉀原因，并考慮是否有腎小球疾病。,7.5 mmol/L高于此值的任何鉀濃度都與心律失常有關(guān)，故必須給予合適治療。（首先也應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀）,5.鈉(Na) 參考值135-145mmol/L,115mmol/L等于或低于此水平可發(fā)生精神錯(cuò)亂、疲勞、頭疼惡心、嘔吐和厭食，在110mmol/ L

21、時(shí)，病人極易發(fā)生抽搐、半昏迷和昏迷，故在測(cè)定值降至115mmol/L時(shí)，應(yīng)盡快確定其嚴(yán)重程度，并及時(shí)進(jìn)行治療,133mmol/L測(cè)定值低于此值時(shí)，應(yīng)考慮多種可能引起低鈉的原因，并加作 輔助試驗(yàn)，如血清滲透壓、鉀濃度及尿液檢查等。,150mmol/L此值高于參考范圍上限，應(yīng)認(rèn)真考慮多種可能引起高鈉的原因。,危急值的臨床意義及處理,6.鈣（Ca） 參考值：2.25～2.65mmol/L,危急值的臨床意義及處理,1.75mm

22、ol/L低于此值，可引起手足抽搐，肌強(qiáng)直等嚴(yán)重情況，故應(yīng)根據(jù)白蛋白濃度情況， 立即采取治療措施,2.74mmol/L當(dāng)測(cè)定值大于此值時(shí)，應(yīng)及時(shí)確定引起血鈣升高的原因，其中的一個(gè)原因是甲狀旁腺機(jī) 能亢進(jìn)，所以要作其他試驗(yàn)，予以證實(shí)或排除。,3.37mmol/L血鈣濃度超過此值，可引起中毒而出現(xiàn)高血鈣性昏迷，故應(yīng)及時(shí)采取有力的治療措施。,7.離子鈣（nCa） 參考值：1.10～1.35mmol/L,0.37mmol/L離子鈣水

23、平低于此值，常出現(xiàn)腕掌痙攣、手足抽搐、低血壓、心律失常等癥狀，最終可 致心臟停止跳動(dòng)，必須立即采取合適的治療措施。,3.3mmol/L測(cè)定值在此水平，將導(dǎo)致嚴(yán)重的和持續(xù)的心律功能不良，以及血液動(dòng)力的不穩(wěn)定,危急值的臨床意義及處理,8.葡萄糖（Glu） 參考值：3.61～6.11mmol/L,危急值的臨床意義及處理,2.8mmol/L禁食后12小時(shí)血糖測(cè)定值低于此值，則為低血糖癥，可出現(xiàn)焦慮、出汗、顫抖和虛弱等 癥狀，若反應(yīng)

24、發(fā)生較慢，且以易怒、嗜睡、頭痛為主要癥狀，則應(yīng)作其他試驗(yàn)，以查找原因。,7mmol/L空腹血糖達(dá)到或超過此值，可考慮糖尿病的診斷，但應(yīng)加作糖耐量試驗(yàn)。    10mmol/L飯后1小時(shí)測(cè)得此值或高于此值，則可高度懷疑為糖尿病,檢驗(yàn)危急值臨床案例分析與討論,案例 1. 患者膽囊切除術(shù)后第二天，一般情況好，常規(guī)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)危急值立即上報(bào)，結(jié)果如下：,高血K的臨床意義：心率減慢、心肌收縮功能

25、降低，可使心臟停博于舒張期，疲乏無力，四肢松弛癱瘓，腱反射消失動(dòng)作遲緩、嗜睡。臨床溝通：危急值結(jié)果與臨床不符，原因分析：發(fā)現(xiàn)患者抽血前靜脈點(diǎn)滴0.3%KCl分析K升高，Na與Cl降低由血液稀釋。處理措施：重抽血復(fù)查，結(jié)果正常。提示：分析前標(biāo)本正確采集是檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的重要保障。,,,案例2：患者張某，男，28歲，發(fā)熱1月余，畏寒、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、嘔吐、乏力、寒戰(zhàn)，測(cè)腋溫39.5℃。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，用藥不詳。 體征：面色潮

26、紅，無皮疹，無瘀斑。2017.3.9晚轉(zhuǎn)我院住院治療。急查血常規(guī)：RBC:3.8*1012/L,WBC:8.6*109/L,BPC:185*1012/L,鏡檢發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞內(nèi)惡性瘧原蟲環(huán)狀體及滋養(yǎng)體。立即上報(bào)醫(yī)生，經(jīng)詢問患者2016年3月至贊比亞從事地質(zhì)勘查工作，近期回國.,臨床回應(yīng)：醫(yī)生接到報(bào)告后，立即進(jìn)行上報(bào)，并進(jìn)行抗瘧規(guī)范治療。,討論：檢驗(yàn)與臨床應(yīng)正確理解危急值的概念，不在危急值項(xiàng)目列表中的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，在與病人生命及搶救時(shí)機(jī)密切相

27、關(guān)時(shí)，亦為危急值。,檢驗(yàn)危急值臨床案例分析與討論,,,危急值案例分析與討論,案例3：患者盧某，男，37歲，以鼻中隔彎曲于3月9日入住我院耳鼻咽喉科， 擬行鼻中隔矯正術(shù)，術(shù)前查血常規(guī)：WBC:3.5*109/L，RBC:3.6*1012/L萬， PLT:3*1012/L，我科立即電話報(bào)告血小板危急值，建議術(shù)前做骨穿檢查，排除再障或其它血液病。,臨床回應(yīng)：耳鼻咽喉科接到危急值報(bào)告后，立即延遲了手術(shù)日期，當(dāng)天下午作骨髓穿刺檢查，并請(qǐng)血液

28、內(nèi)科會(huì)診，初步診斷該患者為再生障礙性貧血（AA)，后轉(zhuǎn)入我院血液內(nèi)科。,討論：檢驗(yàn)科對(duì)該患者血小板危急值的及時(shí)報(bào)告，不僅避免了一次非急診手術(shù)引起的大出血風(fēng)險(xiǎn)，更重要的是為臨床及時(shí)確診、爭取最佳治療時(shí)機(jī)提供了幫助。,,,,案例4.藥物影響凝血功能檢測(cè)患者楊某，男，69歲，慢性腎功能不全，沒有使用抗凝藥物、沒有臨床出血表現(xiàn)?；颊咭话闱闆r差?；颊呤褂妙^孢哌酮、活血化瘀藥。凝血功能檢測(cè)結(jié)果：,2024/3/11,原因分析：- 頭孢哌酮經(jīng)膽道排

29、泄- 抑制腸道菌群- 維生素K合成減少補(bǔ)充維生素K，停用活血化瘀藥3天后，凝血功能恢復(fù)正常,危急值案例分析與討論,患者女，10歲。 患者半月前無誘因發(fā)熱，體溫高達(dá)40.2℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，有咳嗽，咳痰，咳白色痰，無胸痛、氣促、氣喘、呼吸困難，無盜汗等不適。在外院診斷為“右肺中葉大葉性肺炎、貧血查因”，予退熱、抗感染（阿莫西林克拉維酸鉀、阿奇霉素）治療后癥狀未緩解，改抗生素（頭孢呋辛1.5g bid+阿奇霉素0.5g qd d25

30、-d27）治療，期間患者反復(fù)高熱，最高體溫達(dá)42℃，咳嗽、咳痰癥狀加劇，遂改抗生素（萬古霉素1g q12h+泰能0.5g q8h d27-d31）治療后仍高熱不退，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)我入院。,案例5.患者原因：冷凝集干擾血常規(guī)結(jié)果,危急值案例分析與討論,,危急值能否及時(shí)上報(bào)與正確處理，需要醫(yī)、技、護(hù)三方面多部門的溝通與配合，是一個(gè)醫(yī)院整體醫(yī)療水平和技術(shù)水平的體現(xiàn)。原則：高度重視，規(guī)范處理，記錄完整，結(jié)合臨床,結(jié) 語,,,重視危急值，確保患