多發(fā)性硬化ms診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、MS診斷標(biāo)準(zhǔn)介紹,首都醫(yī)科大學(xué)北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張星虎,定義：多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)多灶性炎性脫髓鞘疾病。目前認(rèn)為MS是一種自身免疫性疾病，因內(nèi)因(遺傳素質(zhì))與外因(病毒感染)共同作用而發(fā)病。臨床特征：臨床上有時間(2次或2次以上發(fā)作)及空間上(中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)2個或2個以上病灶)的多發(fā)性。病理特征：炎性脫髓鞘基礎(chǔ)上膠質(zhì)增生形成的硬化斑塊MRI：脊髓、視神經(jīng)、腦室周圍白質(zhì)、腦干

2、和小腦等多處病灶。腦脊液：OB陽性，24小時IgG合成率升高。誘發(fā)電位：可發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶。,一、疾病概述,二、建立統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要性,治療的關(guān)鍵研究的需要選擇條件齊同的研究群體病因及發(fā)病機制流行病學(xué)調(diào)查多中心聯(lián)合研究新藥試驗的入選標(biāo)準(zhǔn),三、診斷標(biāo)準(zhǔn)的多樣性,病程：部分患者呈逐漸進(jìn)展而非復(fù)發(fā)緩解病理：急性期充血、水腫，系軟化而非硬化新技術(shù)：亞臨床病灶的出現(xiàn)實驗室：無特異性實驗室指標(biāo),________________

3、_______________________________________________臨床 發(fā)作 臨床 實驗室 腦脊液寡類別 次數(shù) 證據(jù) 證據(jù) 克隆區(qū)帶臨床確定 1 2 2實驗室確定 1.

4、 2 1 或1 或+ 2. 1 2 + 3 1 1 1

5、 +臨床可能 1. 2 1 2. 1 2 3. 1 1 1實驗室可能 1. 2 + 2

6、. 1 1 +_______________________________________________________________,四、Poser提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1983),POSER標(biāo)準(zhǔn)解釋,臨床證據(jù):系指出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，可有客觀證據(jù)，也可無客觀證據(jù)?？梢?/p>

7、完全是患者的主觀感覺或在病史中提供的，也可為經(jīng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)的陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查提供的客觀體征可提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在一個或以上的受損部位(大腦、腦干、小腦、視神經(jīng)、脊髓)。在兩個臨床證據(jù)中,其中一個可以用病史來代替,此病史足以提示多發(fā)性硬化的一個典型病損部位并且無別的疾病可以解釋(如Lhermitte氏征、手失去功能、視神經(jīng)炎、一過性輕截癱、典型的復(fù)視、肢體麻木)。,POSER標(biāo)準(zhǔn)解釋,病變的亞臨床證據(jù)：是指通過各種檢查發(fā)現(xiàn)的中樞神經(jīng)

8、系統(tǒng)病變。這些檢查包括腦干聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位、影像學(xué)檢查及免疫學(xué)檢查等。多發(fā)性硬化的典型癥狀：為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)受損的癥狀和體征，不累及灰質(zhì)和周圍神經(jīng)(除非是髓內(nèi)部分引起者)。頭痛、驚厥、抑郁或意識障礙對多發(fā)性硬化的診斷無特殊意義。發(fā)作次數(shù)判定(時間): 2次發(fā)作間隔必需是1個月以上，每次發(fā)作歷時必須超過24小時。,POSER標(biāo)準(zhǔn)解釋,病灶多發(fā)性判定(空間)：癥狀和體征不能用單一的病灶解釋。如同時發(fā)生雙側(cè)視神經(jīng)

9、炎或兩眼在15天內(nèi)先后受累，應(yīng)視為單一病灶。只有中樞神經(jīng)系統(tǒng)明確存在不同部位(大腦、腦干、小腦、視神經(jīng)、脊髓)的損害，才能認(rèn)為是兩個以上的病灶。實驗室證據(jù)：系指腦脊液寡克隆區(qū)帶及鞘內(nèi)IgG合成率增加。其它檢查都屬于臨床檢查的附加部分。(Poser CM,Paty DW,Scheinberg L,McDonald WI,Davis FA,Ebers GC,et al.New diagnostic criteria for multip

10、le sclerosis: guidelines for research protocols.Ann Neurol,1983,13:227-231),五、美國國立MS協(xié)會（NMSS）推薦的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)(2001),McDonald標(biāo)準(zhǔn)解釋,發(fā)作定義具有MS所見到的神經(jīng)功能障礙臨床表現(xiàn)包括主觀描述或客觀體征最少持續(xù)24小時排除假性發(fā)作或單次發(fā)作性表現(xiàn)發(fā)作間期：兩次發(fā)作間大于30天。臨床輔助檢查“異?！钡呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)MRI：下述

11、4項中有3項（1）1個Gd強化病灶或9個長T2信號病灶(若無Gd強化病灶)；（2）1個以上幕下病灶；（3）1個以上鄰近皮層的病灶；（4）3個以上室旁病灶(一個脊髓病灶等于1個腦部病灶)。,McDonald標(biāo)準(zhǔn)解釋,CSF：出現(xiàn)寡克隆IgG區(qū)帶或IgG指數(shù)升高。EP：潛伏期延長但波形完好。病灶在時間上呈多發(fā)性的MRI證據(jù)臨床發(fā)作后至少3個月行MRI檢查，在與臨床發(fā)作病灶不同的部位發(fā)現(xiàn)Gd強化病灶在3個月檢查無Gd強化病灶，再過3個

12、月復(fù)查顯示Gd強化病灶或新發(fā)現(xiàn)的T2病灶。（McDonald WI,Compston A,Edan G,et al.Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis.Ann Neurol，2001，50:121-127

13、),六、北京MS協(xié)作組診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床確診（clinically definite）2次發(fā)作又有2個不同部位的臨床證據(jù)2次發(fā)作，有1個部位病變的臨床證據(jù)，和另一個部位病變的亞臨床證據(jù)。臨床很可能（clinically probable）2次發(fā)作和1個部位病變的臨床證據(jù)。2次發(fā)作必須累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位，歷史資料，于此不能作為病變部位的臨床證據(jù)1次發(fā)作和2個不同部位病變的臨床證據(jù)1次發(fā)作，1個部位病變的臨床證據(jù)和另1個不同

14、部位的亞臨床證據(jù)。,,實驗室支持的確診(lab-supported definite)1次發(fā)作,有2個部位的臨床證據(jù)，CSF中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。2次發(fā)作，有1個臨床或亞臨床病灶，和CSF中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。1次發(fā)作，有1個部位病變的臨床證據(jù)和另1個不同部位的亞臨床證據(jù)，和CSF中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。,,實驗室支持的很可能(lab-supported probable)

15、2次發(fā)作,又CSF中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。1次發(fā)作和1個部位病變的臨床證據(jù)，又CSF中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。1次發(fā)作，有1個部位病變的亞臨床證據(jù)，又CSF中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。,,臨床可能（clinically possible）進(jìn)行性截癱史，中樞神經(jīng)系統(tǒng)至少有2個不同部位病變，除外其他疾病?？梢桑╯uspected）1次發(fā)作，伴或不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)1個部位病變的證據(jù)。

16、反復(fù)發(fā)作單或雙側(cè)視神經(jīng)炎，另有1次視神經(jīng)以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)作，但無視神經(jīng)以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的證據(jù)。,有關(guān)概念,發(fā)作/復(fù)發(fā)：一種或多種臨床表現(xiàn)（癥狀和/體征）持續(xù)24小時以上疾病活動的急性發(fā)作：新病灶的出現(xiàn)或老病灶的重新活躍。亞臨床病灶：病理和MRI上發(fā)現(xiàn)的病灶，并不一定有相應(yīng)的臨床癥狀和體征。亞臨床病灶的確定方法：熱水浴、誘發(fā)電位、CT、MRI、神經(jīng)心理測查(若50歲前發(fā)現(xiàn)肯定的認(rèn)知功能障礙，有助于MS診斷，但非特異),有

17、關(guān)概念,緩解2次發(fā)作必須累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，1次緩解持續(xù)至少1個月臨床或亞臨床的2個病變間必須間隔1個月以上臨床或亞臨床的視神經(jīng)受累與輕截癱間也應(yīng)間隔1個月以上若病情進(jìn)展無緩解和惡化，則必須持續(xù)6個月以上才診斷MS,有關(guān)概念,回憶性資料：應(yīng)由醫(yī)療記錄證實?；貞浶詺v史資料有時也可作為兩個病變中的1個病變的臨床證據(jù)，但必須資料可靠、足以定位為典型MS病變且無其他病因。當(dāng)無醫(yī)生檢查或病歷記錄時，應(yīng)請其家屬或朋友證明。病變的臨床

18、證據(jù)：神經(jīng)系統(tǒng)檢查時證實的神經(jīng)功能障礙的體征，即使現(xiàn)在已消失。經(jīng)典的臨床表現(xiàn):MS在中樞神經(jīng)系統(tǒng)有其好發(fā)部位，所以有其常見的癥狀及體征?；屹|(zhì)受損罕見，不應(yīng)包括周圍神經(jīng)受累（除非3、5或7顱神經(jīng)髓內(nèi)段受累）。很不特異的臨床表現(xiàn)包括：頭痛、抽搐發(fā)作、抑郁或意識狀態(tài)改變。不同部位的病變：大腦皮層下白質(zhì)、小腦、腦干、脊髓和視神經(jīng)各算一個部位。不同的癥狀和體征不能用單一病灶來解釋稱為不同病灶。同時發(fā)生雙側(cè)視神經(jīng)炎或兩眼先后在15天內(nèi)發(fā)生視神經(jīng)

19、炎只能視為單一部位病變。,有關(guān)概念,回憶性資料作為MS證據(jù)的情況50歲以前有Lhermitte征（放射學(xué)無頸椎病的證據(jù)）由于嚴(yán)重位置覺障礙致嚴(yán)重實體覺缺失50歲以前發(fā)生典型的視神經(jīng)炎，伴有視力喪失和眼球活動時疼痛。若無明顯視力喪失，則應(yīng)詳細(xì)描述視野或色覺暫時性截癱伴感覺異常振動性幻視在無眼眶外傷和甲狀腺疾病病史的情況下出現(xiàn)典型的復(fù)視，閉眼復(fù)視消失40歲以前起病的三叉神經(jīng)痛。,有關(guān)概念,脊髓型MS：MS的脫髓鞘過程僅限于脊髓

20、或雖然向中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位擴(kuò)展但僅有脊髓部位的斑塊產(chǎn)生癥狀。診斷脊髓型MS一定要慎重。自然病程：10％患者自起病后就呈進(jìn)行性加重。約2/3的患者于疾病后期進(jìn)行性加重。80％患者為RR型。70％患者于7周－30年發(fā)展為肢體殘廢。實驗室支持診斷：僅指CSF中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。實驗室資料必須結(jié)合臨床，若起病后持續(xù)進(jìn)展，無RR證據(jù)，僅有單一病變的臨床表現(xiàn)，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)另一病變的亞臨床證據(jù)，即使CSF免疫學(xué)異常也不應(yīng)

21、納入MS。,參考文獻(xiàn),(北京多發(fā)性硬化協(xié)作研究組。多發(fā)性硬化的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)。中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志 2001；8(3):134-138),七、MS的臨床分型,復(fù)發(fā)緩解型(remitting-relapsing,RR) ：2次急性發(fā)作間完全恢復(fù)；2次發(fā)作間有后遺癥或有殘留的缺損，但2次復(fù)發(fā)間無進(jìn)展。 原發(fā)進(jìn)展型(primary progressive,PP) ：不斷加重，無平臺或緩解；發(fā)病