呼吸系統(tǒng)基本病變的影像學改變

1、呼吸系統(tǒng)基本病變的影像學表現(xiàn),天鐵集團放射中心 王獻忠,,第一節(jié) 支氣管阻塞性改變第二節(jié) 肺部改變第三節(jié) 肺門的改變 第四節(jié) 胸膜病變 第五節(jié) 縱隔的改變 第六節(jié) 膈的改變,第一節(jié) 支氣管阻塞性改變,原因： 腔內(nèi)性：腫瘤、異物、炎癥、結(jié)核、先天性狹窄。 腔外性：淋巴結(jié)增大壓迫 。后果： 部分阻塞：阻塞型肺氣腫。 完全阻塞：阻塞型肺不張。,第一節(jié) 支氣管阻塞性改變,一、阻塞型肺氣腫(obstructive emphy

2、sema) 1、兩肺阻塞性肺氣腫：見于慢支及支氣管哮喘。 影像表現(xiàn)：肺野透過度增加，與呼吸時相關(guān)系不大；肺紋理稀疏變細，可見肺大泡。橫膈低平，活動度減低；胸廓呈桶狀，肋間隙增寬；心影狹長呈垂位心型，心后間隙增寬。,第一節(jié) 支氣管阻塞性改變,2、局限性阻塞性肺氣腫 一側(cè)性肺氣腫： 一葉性肺氣腫： 影像表現(xiàn)：肺內(nèi)表現(xiàn)同上；縱隔向健側(cè)移位或移位不明顯。氣管內(nèi)異物可表現(xiàn)為縱隔擺動。支氣管斷層或造影有利于診斷。,,,,,,肺泡,,肺泡壁

3、,,終末細支氣管,,,小葉中心型肺氣腫,全小葉型肺氣腫,,肺紋理減少、橫膈變平、桶狀胸、心影狹長。,阻塞性細支氣管炎(BronchiolitisObliterans),指細支氣管發(fā)炎的病變，導致支氣管壁纖維化以及管腔阻塞。,阻塞性細支氣管炎(BronchiolitisObliterans),呈現(xiàn)—馬賽克灌注，磨玻璃密度區(qū)肺血管增粗。,支擴,肺血管增粗,第一節(jié) 支氣管阻塞性改變,二、阻塞性肺不張（obstructive atelect

4、asis） 1、一側(cè)性肺不張：一側(cè)主支氣管完全性阻塞的后果。 影像表現(xiàn)：患側(cè)肺野均勻一致密度增高影；胸廓塌陷，肋間隙變窄；縱隔向患側(cè)移位；患側(cè)膈肌升高；健側(cè)代償性肺氣腫。,第一節(jié) 支氣管阻塞性改變,2、肺葉不張：肺葉支氣管完全性阻塞的后果。肺葉不張的共同特點： 肺葉體積縮小，密度增高；葉間裂移位；肋間隙變窄；肺門及縱隔不同程度向患側(cè)移位；鄰近肺葉代償性肺氣腫。,,,右上葉肺不張,右下葉肺不張,左上葉肺不張,右中葉肺不張,,,右肺上

5、葉不張,,右上葉肺不張,,,左上葉不張,,,左上葉中央型肺癌左肺上葉不張,,左肺上葉不張,,,左上葉中央型肺癌左肺上葉不張,,,右中葉不張,,右中葉肺不張,,右肺下葉不張,,第一節(jié) 支氣管阻塞性改變,3、肺段不張或肺小葉不張： 表現(xiàn)為三角形致密影，基底向外，尖端指向肺門，肺段體積縮小。小葉不張多表現(xiàn)為斑片狀陰影。與肺炎不易鑒別。,,,第二節(jié) 肺部病變—滲出,一、滲出性病變與實變（exudation and consolidat

6、ion） 多見于急性炎癥反應(yīng)，見于肺炎、結(jié)核、肺出血及肺水腫。病變范圍不同，影像表現(xiàn)不同。 肺泡內(nèi)滲出：斑片狀模糊影。支氣管氣像（air bronchogram） 腺泡陰影：<1cm斑片狀、結(jié)節(jié)狀邊緣模糊影。 轉(zhuǎn)歸：1~2周內(nèi)吸收，肺結(jié)核大約4周有明顯變化。,,,兩肺滲出實變,,,滲出實變-支氣管氣象,,,支氣管氣象,,,,右中葉大葉肺炎,,兩肺滲出實變,,,,右上肺滲出實變,,,右肺上葉大葉性肺炎,滲出實變 [支氣

7、管氣象],,滲出實變-支氣管氣象,,,滲出實變-支氣管氣象[雙側(cè)肺微循環(huán)損傷性肺水腫],,,第二節(jié) 肺部病變—增殖,二、增殖性病變（proliferation）：以纖維母細胞、血管內(nèi)皮細胞和組織細胞增生為主的肺慢性炎癥病變；結(jié)核、矽肺結(jié)節(jié)為增生的炎性肉芽腫；炎性假瘤是一種增生性炎變。以上都是增殖性改變。 影像表現(xiàn)：斑點狀、結(jié)節(jié)狀、腫塊狀肺段或肺葉陰影，密度高，邊緣清楚，多病灶聚集在一起時也不互相融合，動態(tài)變化慢，部分可緩慢增大。,,

8、,,,增殖-肺慢性炎性病變（見于：矽肺、結(jié)核-炎性肉芽腫、炎性假瘤-增生性炎變）,,,,,肺粟粒型肺結(jié)核-增生的炎性肉芽腫,,,,,第二節(jié) 肺部病變—纖維化,三、肺纖維化（fibrosis）增殖性病變中纖維成分代替細胞占主要成分時，稱為肺纖維化。 限局性纖維化常常是慢性肺炎及肺結(jié)核的愈合后果。 彌漫性纖維化原因各異。見于間質(zhì)性肺炎、塵肺、特發(fā)性間質(zhì)纖維化及結(jié)締組織病等。,第二節(jié) 肺部病變—纖維化,影像表現(xiàn)： 局限性：結(jié)節(jié)狀、腫塊狀

9、、網(wǎng)狀、線狀及索條影，邊緣清，密度高，走行僵直。纖維索條與正常肺紋理不同，可引起肺門、縱隔移位。 彌漫性：小結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀、線狀及蜂窩狀影像，彌漫分布 ?？梢姺螝饽[表現(xiàn)。,,,肺間質(zhì)纖維化,,,,,左上肺局限性纖維化—見于慢性炎癥、肺結(jié)核愈合后果。,,,,,,第二節(jié) 肺部病變—鈣化,四、鈣化（calcification） 變質(zhì)性病變：一般發(fā)生在退行性變或壞死組織內(nèi)，鈣化可為病變愈合的一種表現(xiàn)，如結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核； 肺腫瘤：錯構(gòu)瘤鈣化較

10、常見，呈爆米花樣，有定性價值。肺癌的鈣化少見，一般見于肺癌生長過程中將鈣化的肉芽腫包埋，見于瘢痕癌；腫瘤壞死后出現(xiàn)營養(yǎng)不良性鈣化；腫瘤分泌鈣質(zhì)等。 肺內(nèi)以鈣化表現(xiàn)為主的病變常見于肺泡微石癥、原發(fā)性甲旁亢、維D中毒以及骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移等。,第二節(jié) 肺部病變—鈣化,影像表現(xiàn)：密度高，邊緣清楚銳利、大小形狀不同的陰影。 結(jié)核：單或多發(fā)斑點狀，環(huán)形包膜下鈣化為結(jié)核球或塵肺淋巴結(jié)鈣化特征。 錯構(gòu)瘤：爆米花樣鈣化。 肺癌鈣化：缺乏特異性，單發(fā)點

11、狀或限局性多發(fā)顆粒狀、斑點狀鈣化。 彌漫性分布：肺泡微石癥、含鐵血黃素沉著癥、塵肺等。 注意結(jié)合病史,,,,,,,,,,雙肺多發(fā)鈣化灶,右上肺鈣化灶,,結(jié)核球：衛(wèi)星灶、包膜下鈣化。,,,,,肺錯構(gòu)瘤—爆玉米花樣鈣化,,肺癌鈣化-缺乏特異性,,第二節(jié) 肺部病變—空洞,五、空洞（cavity）肺內(nèi)病變壞死，壞死組織經(jīng)支氣管引流排除后形成空洞。見于結(jié)核、肺膿腫、肺癌、霉菌病及韋氏肉芽腫等。 1、蟲蝕樣空洞（無壁空洞）：見于干酪性肺炎。表

12、現(xiàn)為肺內(nèi)大片實變陰影，內(nèi)有多發(fā)小透光區(qū)，形狀不規(guī)則，內(nèi)壁不光滑，呈蟲蝕狀。,第二節(jié) 肺部病變—空洞,2、薄壁空洞：洞壁在2~3mm之下，多見于肺結(jié)核。表現(xiàn)為圓形、橢圓形、或不規(guī)則形狀的環(huán)形，洞壁內(nèi)外光滑清楚，一般洞內(nèi)無液氣平面，周圍很少實變影。 3、厚壁空洞：>3mm,見于肺膿腫、結(jié)核和肺癌。 結(jié)核空洞：外壁整齊清楚，內(nèi)壁模糊略顯不規(guī)則。 肺 膿 腫：外緣模糊片狀影，壁內(nèi)略不整且模糊，洞內(nèi)多有液氣平面。 周圍型肺癌：內(nèi)壁凹凸

13、不平，可見壁結(jié)節(jié)，外緣具備惡性腫瘤特征。,,,,,,,左上葉下舌段肺癌—空洞,,,,,,,左上葉下舌段肺癌—空洞,,,空洞,,,,,空洞的三種形態(tài),,肺膿腫,,肺膿腫：多有氣液平面。,,結(jié)核空洞,,肺癌性空洞-偏心性、內(nèi)壁凹凸不平,,第二節(jié) 肺部病變—空腔,六、空腔（intrapulmonary air containing space）生理性腔隙的病理性擴大，形成原因不同，結(jié)構(gòu)不同。先天性肺氣囊壁為發(fā)育不良的支氣管壁，肺大泡、肺氣囊

14、為肺泡壁。 表現(xiàn)：<1mm空腔，周圍無病變，感染時可有腔內(nèi)液平面，周圍可有斑片影。,,,空腔,,空腔—肺大泡,,,,肺大泡,,,,,空腔—囊狀支擴,,,,囊狀支擴,,,,,空腔-先天性支氣管肺囊腫（含氣）。,,第二節(jié) 肺部病變—腫塊,七、腫塊（mass）肺內(nèi)良惡性腫瘤及腫瘤樣病變均可形成腫塊樣病變。 良性腫塊：多有包膜，呈邊緣光滑的球形，生長緩慢，無壞死。 惡性腫塊：無包膜，浸潤生長，邊緣分葉或有臍凹、毛刺等，生長快，常發(fā)生

15、中心壞死。 多發(fā)腫塊：常見轉(zhuǎn)移瘤、韋氏肉芽腫。,腫塊,,,,腫塊,,,,,腫塊,,腫塊,,,,多發(fā)腫塊—雙肺轉(zhuǎn)移瘤（乳腺癌）。,,,多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,,,,第二節(jié) 肺部病變—間質(zhì)改變,八、間質(zhì)改變 主要分布于支氣管、血管周圍、小葉間隔及肺泡間隔，肺泡內(nèi)無或少有病變。 常見于感染、癌性淋巴管炎、組織細胞病X、塵肺、結(jié)締組織病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化及間質(zhì)肺水腫等。 表現(xiàn)為索條狀、網(wǎng)狀、蜂窩狀及廣泛性小結(jié)節(jié)影，有時網(wǎng)狀影與結(jié)節(jié)影同

16、時存在。,肺間質(zhì)示意圖—支氣管、血管周圍、肺泡間隔、小葉間隔。,不規(guī)則增厚小葉間隔,間質(zhì)性肺纖維化疾病分特發(fā)性和繼發(fā)性,光滑蜂窩狀,粗糙蜂窩狀,伴扭曲肺動脈,支擴,不規(guī)則增厚小葉間隔,間質(zhì)纖維化,,,IPF—特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,,LAM-癌性淋巴管炎,不規(guī)則增厚的小葉間隔,,癌性淋巴管炎與組織細胞病X。,癌性淋巴管炎,組織細胞病X,,,,癌性淋巴管炎,,癌性淋巴管炎 –小葉間隔結(jié)節(jié)狀增厚,,癌性淋巴管炎 –沿支氣管血管束播散,,癌性淋巴

17、管炎 –淋巴阻塞表現(xiàn)。,第三節(jié) 肺門的改變,一、肺門增大或縮小 肺門增大：肺門血管增粗、淋巴結(jié)增大、肺癌等 一側(cè)大：肺門淋巴結(jié)增大常見，如結(jié)核、肺癌轉(zhuǎn)移或中央型肺癌，一側(cè)肺動脈或肺靜脈擴大也可。 兩側(cè)大：多見于結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、塵肺和肺動脈高壓。 肺門縮?。貉馨l(fā)育畸形，肺動脈狹窄、肺動脈栓塞、法樂四聯(lián)癥。 鑒別腫塊、血管：檢查方法很重要。CT、MRI或血管造影。,,,肺門腫塊--結(jié)節(jié)病,,肺門結(jié)構(gòu),右下肺動脈干,,左下肺動

18、脈,,右上肺靜脈,,肺門角,,B-沿支氣管血管束分布小結(jié)節(jié),雙側(cè)肺門增大—結(jié)節(jié)病,,肺門縮小—法四,,肺門縮小—肺動脈狹窄,,,第三節(jié) 肺門的改變,二、肺門移位 原因：肺不張：上葉不張—肺門上移； 下葉不張—肺門下移； 肺纖維化牽拉：肺結(jié)核或慢性肺炎。 三、肺門密度增高 凡引起肺門增大者；肺門支氣管及血管周圍間質(zhì)內(nèi)病變所致，病毒肺炎、間質(zhì)肺水腫等。,,肺門

19、移位—慢性纖維空洞型肺結(jié)核,肺門密度增高#間質(zhì)性肺水腫,第四節(jié) 胸膜病變--胸腔積液,一、胸腔積液（pleural effusion） 游離性：少量 中等量 大量 局限性：包裹性積液(encapsulated effusion) 葉間積液( interlobar effusion) 肺底積液( subpulmonary effusion)

20、 縱隔包裹性積液( mediastinal encapsulated effusion),第四節(jié) 胸膜病變--胸腔積液,一）游離性胸腔積液影像表現(xiàn)： 1、少量（300ml）： ? 患側(cè)膈肋角變鈍； ? 深呼吸氣時，可隨呼吸上下運動； ? 側(cè)臥水平透照時，可見沿側(cè)胸壁內(nèi)緣的帶狀密度增高影。 ? B超、CT、MRI對少量積液敏感。,,少量游離性胸腔積液-患側(cè)膈肋角變鈍。,,,,少量胸腔積液,,,（一）游離性

21、胸腔積液影像表現(xiàn)：,2、中等量積液表現(xiàn)： ? 患側(cè)肺野下部呈 外高內(nèi)低邊緣模糊的弧線影，密度外高內(nèi)低，下高上低。 ? 膈肋角消失，膈肌界限不清； ? 縱隔向健側(cè)移位。,,中量游離性胸腔積液-外高內(nèi)低邊緣模糊的弧線影。,,胸腔積液（中量）。,,,,,臥位胸腔積液,（一）游離性胸腔積液影像表現(xiàn)：,3、大量胸腔積液影像表現(xiàn)： ? 患側(cè)肺野呈均勻致密性陰影； ? 縱隔向健側(cè)移位； ? 肋間隙增寬； ? 橫膈下降。,,大量胸腔積液-

22、患側(cè)肺野呈均勻致密性陰影。,（二）限局性胸腔積液影像表現(xiàn),1、包裹性積液： ?發(fā)生于前后胸壁的包裹性積液，胸部正位片時，表現(xiàn)為患側(cè)肺野呈片狀密度增高影，其中可見重疊的肺紋理影像。 ?在側(cè)位或切線位片上，表現(xiàn)為自胸壁向肺野突出的半圓形或扁丘狀陰影，其上下緣與胸壁呈鈍角，邊緣清楚，密度均勻。 ?發(fā)生于側(cè)后胸壁的包裹積液，在切線位上表現(xiàn)同?,,包裹性積液-左側(cè)后壁。,（二）限局性胸腔積液影像表現(xiàn),2、葉間積液： ? 表現(xiàn)為葉間裂隙處的

23、梭形致密影，邊緣光滑，密度均勻，梭形陰影的兩尖端與葉間裂相連。 ? 大量葉間積液時，表現(xiàn)為葉間裂隙的球形陰影； ? 游離積液進入葉間時（斜裂下部）表現(xiàn)為尖端向上的三角形陰影。,,,葉間積液-斜裂,,葉間積液的各種表現(xiàn)。,,葉間積液—斜裂處的梭形致密影。,,,,,,,葉間積液伴左側(cè)包裹性積液。,,,（二）限局性胸腔積液影像表現(xiàn),3、肺底積液：患側(cè)“膈肌圓頂”最高點偏外1/3，膈肋角銳利；右側(cè)肝下界位置正常；病人向患側(cè)傾斜時，可見游離

24、積液征象；仰臥位透視或攝影，可見患側(cè)肺野呈均勻密度增高影，膈肌位置顯示正常；B超、CT或MRI可發(fā)現(xiàn)少量肺底積液。,（正立位）,肺底積液- “膈肌圓頂”最高點偏外1/3。,（正臥位）,,,肺底積液,（二）限局性胸腔積液影像表現(xiàn),4、縱隔包裹性積液：液體聚集在縱隔胸膜與臟層胸膜之間。 表現(xiàn)：兩上縱隔胸膜積液時：表現(xiàn)為兩上縱隔旁呈尖端向上的三角形影，中等量或大量時，陰影外緣可呈弧形突出或呈分葉狀，側(cè)位片時，前上縱隔或后上縱隔密度增高，邊界

25、不清。,（二）限局性胸腔積液影像表現(xiàn),縱隔包裹性積液： 兩下縱隔胸腔積液：下縱隔心臟兩旁三角形影，尖端向上，基底向下，大量積液時，易誤診為心包積液。 B超、CT或MRI可清楚顯示縱隔包裹性積液的部位和積液的多少。,第四節(jié) 胸膜病變-氣胸或液氣胸,氣胸(pneumothorax): 概念：氣體進入胸膜腔，稱為氣胸。見于胸壁穿通傷、手術(shù)及胸腔穿刺；人工氣胸、自發(fā)性氣胸、張力性氣胸。 影像表現(xiàn)：患側(cè)胸腔內(nèi)有高度透明的空氣腔，其中無肺紋

26、理；肺組織不同程度受壓萎縮；患側(cè)膈下降，肋間隙增寬；縱隔向健側(cè)移位；有時可見縱隔疝；臟壁層胸膜粘連時，可見條狀粘連帶狀影。,,,氣胸-壓縮的肺邊緣,,,壓縮肺邊緣,,,氣胸--氣體進入胸膜腔，肺組織被壓縮。,,,第四節(jié) 胸膜病變-氣胸或液氣胸,液氣胸( hydropneumothorax )： 胸膜腔內(nèi)液體與氣體同時存在為~。見于支氣管胸膜瘺、外傷、手術(shù)后及胸腔穿刺后。 影像表現(xiàn)：立位X線檢查時，明顯的液氣胸可見患側(cè)胸腔內(nèi)有一橫貫胸

27、腔的液平面，液體上方有時可見被壓縮的肺組織； 液體少時，僅于膈角見到液平面； 氣體少時，僅可見到液平面，而見不到氣胸征象。 胸膜粘連時，可形成局限性或多房性液氣胸。,,液氣胸： 胸膜腔內(nèi)液體與氣體同時存在。,,,,,液氣胸,,,第四節(jié) 胸膜病變 -肥厚、粘連、鈣化,胸膜肥厚、粘連、鈣化（pleural thickening, adhesion and calcification） 炎性纖維素滲出、肉芽組織增生，外傷

28、出血機化均可引起~。常見于結(jié)核性胸膜炎、膿胸、出血機化。 影像表現(xiàn)：輕度時，表現(xiàn)為患側(cè)膈肋角變鈍，膈肌運動受限，膈肌變?yōu)槠街薄?,胸膜肥厚粘連-患側(cè)膈肋角變鈍，膈肌運動受限。,第四節(jié) 胸膜病變 -肥厚、粘連、鈣化,重度時患側(cè)肺野密度增高，胸廓塌陷，肋間隙變窄，沿胸廓內(nèi)緣可見帶狀陰影，有時縱隔向患側(cè)移位及脊柱側(cè)彎等。 鈣化時，表現(xiàn)為片狀、不規(guī)則的點狀或條狀鈣化影，有時包繞肺表面呈殼狀與骨性胸廓之間有一透亮間隙。,

29、,,胸膜鈣化,,第四節(jié) 胸膜病變--胸膜腫瘤,胸膜腫瘤（pleural tumor） 原發(fā)性：纖維瘤、間皮瘤、肉瘤等。 轉(zhuǎn)移性 影像表現(xiàn)：以胸膜為基底的半球形、扁丘狀及不規(guī)則形狀的軟組織影，邊緣光滑，密度均勻。轉(zhuǎn)移瘤常伴有肋骨破壞。間皮瘤可伴有胸腔積液。 胸腔包裹積液與腫瘤相似，B超、CT、MRI鑒別有意義。,,惡性胸膜間皮瘤。,,,,胸膜結(jié)節(jié),,,,第五節(jié) 縱隔的改變,一、形態(tài)的改變： （一）縱隔增寬：膿腫、炎癥、腫

30、瘤、出血及脂肪組織增加均可使縱隔增寬；主動脈瘤及肺動脈瘤 也可。 影像表現(xiàn)：縱隔增寬，不同原因，其影像特征不同。,,,縱隔增寬,,,縱隔血腫,,,食管破裂感染,,,后縱隔血腫,第五節(jié) 縱隔的改變,（二）縱隔氣腫（mediastinal emphysema） 原因：氣管、支氣管損傷是發(fā)生縱隔氣腫的常見原因，創(chuàng)傷及手術(shù)后；肺囊腫、大泡或空洞及肺氣腫的肺泡破裂；食管破裂等。常與氣胸或皮下氣腫并存。影像表現(xiàn)：縱隔內(nèi)條帶狀氣體影及伴隨

31、原因相應(yīng)的征象。,,縱隔氣腫-常與氣胸或皮下氣腫并存。,第五節(jié) 縱隔的改變,二、位置的改變 1、向健側(cè)移位：胸腔積液、氣胸、較大肺腫瘤、胸膜腫瘤、巨大縱隔腫瘤等。 2、向患側(cè)移位：肺不張、肺硬變、廣泛性胸膜肥厚，肺切除及胸改術(shù)后。 3、縱隔疝：一側(cè)肺氣腫時，過度膨脹的肺組織連同縱隔同時向健側(cè)移位，稱為~。好發(fā)在---？ 4、縱隔擺動：支氣管異物引起一側(cè)主支氣管不完全阻塞時，兩側(cè)胸腔壓力失去平衡，呼氣時，縱隔向健側(cè)，吸氣時，恢復(fù)原

32、位，稱為~。,第五節(jié) 膈的改變,一、形態(tài)改變 1、幕狀粘連： 2、限局性膈膨出： 3、腫塊： 4、膈平直：,第五節(jié) 膈的改變,二、位置改變： 升高： 降低： 三、運動改變： 減弱或消失： 矛盾運動：,,,膈膨隆,總結(jié)與思考：,結(jié)合病理改變理解影像的基本變化。 了解基本病變的