吸入麻醉臨床應(yīng)用

1、吸入麻醉臨床應(yīng)用,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱,2,吸入麻醉藥的發(fā)展歷史,吸入麻醉藥N2OEther（乙醚）氯仿1846年10月16日地點：MGH人物MortonWarrenAbbott,“Gentlemen, this is no humbug!” ? J.C. Warren,麻醉醫(yī)生面臨新的挑戰(zhàn),外科的發(fā)展和變化微創(chuàng)手術(shù)日間手術(shù)介入手術(shù)病員發(fā)生變化高齡肥胖，甚至病態(tài)肥胖內(nèi)科夾雜癥：心腦血管病變

2、等合并各種內(nèi)科用藥，如抗凝血藥物和抗血小板藥物,解決這些挑戰(zhàn)的方法之一：藥物更新,吸入麻醉Desflurane, Sevoflurane逐漸取代Isoflurane, Enflurane和Halothane靜脈麻醉藥異丙酚已經(jīng)基本取代硫噴妥鈉肌肉松弛藥和拮抗藥中、短效肌松藥和環(huán)糊精問世,5,吸入麻醉藥的發(fā)展歷史,,早期吸入麻醉藥被淘汰的原因燃燒、爆炸：如乙醚、乙炔、環(huán)丙烷等毒性：如氯仿、三氯乙烯、氯乙烯和甲氧氟烷,Flu

3、orinated methylethyletherDiffers chemically from isoflurane because fluorine replaces a chlorine atom,CHF2-O-CHClCF3,desflurane,isoflurane,CHF2-O-CHFCF3,,,,,,,,,,,,,F,,F,,F,F,F,C,C,H,O,H,,C,,,,,,,,,,,,,F,,F,,F,,F,F,F,C,

4、C,H,O,H,,C,,Cl,地氟醚的化學(xué)結(jié)構(gòu),化學(xué)結(jié)構(gòu)改變帶來藥物特性改變,溶解度降低（Solubility ?）飽和蒸氣壓升高（Vapor pressure ?），沸點降低（ Boiling Point ? ）穩(wěn)定性增加（Stability ?）效能強度降低（Potency ?）,不同吸入麻醉藥溶解度的比較,1. Adapted from Eger EI II et al. The Pharmacology of Inhale

5、d Anesthetics, San Antonio, Texas: The Dannemiller Memorial Educational Foundation; 2002: p45., 21. Suprane Summary of Product Characteristics (SmPC), UK, February 2007,Blood / gas,Fat / blood,,,0,,,desflurane,0.5,1.5,1.

6、0,,,,,sevoflurane,,isoflurane,0.4221,0.65,1.4,,,0,,,20,60,40,,,,,,29,52,50,血/氣和脂肪/血分配系數(shù),B/G：吸入麻醉藥的溶解度,Ratio of the Alveolar fraction (Fa):Alveolar fraction at the moment when the vaporizer is switched off (Fa0),Desfluran

7、e因較低的溶解度達到快速洗脫（Wash out）,吸入麻醉藥的消除動力學(xué),不同吸入麻醉藥物效能的比較,不同的吸入麻醉藥體內(nèi)代謝,Inhalation Anesthetics Characteristics,地氟醚和七氟醚優(yōu)、缺點的比較,七氟醚溶解度（B/G分配系數(shù)）低，誘導(dǎo)和蘇醒比較迅速使用方便呼吸道刺激小，適合吸入誘導(dǎo)和高濃度吸入心血管功能穩(wěn)定對腦血管幾乎沒有作用器官保護作用體內(nèi)代謝約5%被CO2吸收劑降解，生成Com

8、pound A,地氟醚溶解度最低，誘導(dǎo)和蘇醒速度最快使用需要一定的技術(shù)呼吸道有刺激性，一般不適合吸入誘導(dǎo)心血管功能穩(wěn)定對腦血管作用較小器官保護作用體內(nèi)代謝最少在CO2吸收劑中穩(wěn)定,目前臨床常用的麻醉方式,靜脈誘導(dǎo)，以吸入為主的維持（BA）靜脈誘導(dǎo)，靜脈維持（TIVA）吸入誘導(dǎo)，以吸入為主的維持（VIMA）,靜脈麻醉和吸入麻醉的比較,靜脈誘導(dǎo)和吸入誘導(dǎo)的比較,吸入誘導(dǎo)也有其適應(yīng)證,小兒麻醉成人不愿意接受注射困難氣道

9、需要保留自主呼吸的喉罩麻醉和靜脈麻醉藥聯(lián)合誘導(dǎo)，保持血液動力學(xué)穩(wěn)定,8%七氟醚吸入誘導(dǎo)放置喉罩技術(shù),首先告訴病人氣體是有機溶劑的味道病人或麻醉醫(yī)師持面罩面罩緊貼面部新鮮氣流6 ~ 8L（純氧或O2-N2O混合氣體）8% Sevoflurane鼓勵病人做平靜呼吸或深呼吸確定病人已經(jīng)入睡（睫毛反射消失）,,8%七氟醚吸入誘導(dǎo)放置喉罩技術(shù),麻醉深度足夠的標(biāo)志下頜松弛心率減慢關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，關(guān)閉新鮮氣體置入喉罩套囊充

10、氣后重新連接麻醉機回路打開新鮮氣體，調(diào)整流量調(diào)整揮發(fā)罐刻度，保持麻醉深度,放置喉罩后使用地氟醚,七氟醚和地氟醚用于LMA,靜脈麻醉和吸入麻醉維持的比較,吸入麻醉維持的優(yōu)點,個體差異小可控性好麻醉深度改變迅速有明確的監(jiān)測（MAC）蘇醒迅速肌松藥用量減少經(jīng)濟（與丙泊酚相比節(jié)省費用）,個體差異的比較,Inter-individual variation is small,0.8 ~1.0 % = 86%,N = 43,個體差

11、異的比較,?g/mL,Ce of propofol is widely distributed.,N = 39,2.5 ~ 3.5 = 59%,MAC監(jiān)測，準(zhǔn)確可靠,Nickalls & Mapleson, BJA, 2003, 91: 170,MAC監(jiān)測，準(zhǔn)確可靠,,Nickalls & Mapleson, BJA, 2003, 91: 170,MACawake,腦內(nèi)濃度< 1 MAC就足以使病人意識消失意識恢

12、復(fù)濃度MACawake用MACaw表示發(fā)現(xiàn)N2O的MACaw是0.5-0.6MAC，Eger認(rèn)為地氟醚、七氟醚、異氟醚MACaw是1/3MACSlow washout 與Fast washout的不同,吸入麻醉藥MAC的變形及臨床應(yīng)用,MACbar1981年Roigen提出，阻斷切皮時腎上腺素引起的心血管反應(yīng)氟烷MACbar為1.45MAC，地氟醚、異氟醚MACbar為1.3MAC,吸入麻醉維持時需要注意的問題,使用低流量吸入全

13、麻七氟醚需要注意2·MAC·hour的概念地氟醚可以安全的使用1 L/min或更低的流量聯(lián)合使用笑氣減少吸入麻醉要的用量，降低費用，提高蘇醒速度如何減少吸入麻醉藥降解產(chǎn)物CO2吸收劑的選擇和使用保持吸收劑濕潤，降低吸收劑溫度,4. 吸入麻醉維持階段使用芬太尼,阿片類藥物可使MACbar顯著降低芬太尼1.5 ?g/kg使異氟醚和地氟醚的MACbar由1.3MAC分別降至0.55和0.40MAC雙倍芬

14、太尼量并不進一步降低MACbar阿片類藥對MACaw影響較小,Suprane Summary of Product Characteristics (SmPC), UK, February 2007,Normally <6% desflurane is required for maintenance of anaesthesia because midazolam, fentanyl, nitrous oxide and pr

15、opofol decrease anaesthetic requirement,地氟醚和芬太尼聯(lián)合應(yīng)用,吸入麻醉維持時需要注意的問題,吸入麻醉維持階段使用芬太尼？放置喉罩后保留自主呼吸單次靜脈注射Fentanyl 10~20 ?g保持病人自主呼吸頻率（RR）10 ~ 12次/分使用肌松藥施行機械通氣的病員力爭在手術(shù)結(jié)束前使病員恢復(fù)自主呼吸追加芬太尼使RR 10 ~12次/分有利于Sevoflurane的快速洗脫,,靜脈麻醉

16、和吸入麻醉的比較,蘇醒階段,靜脈麻醉的蘇醒速度較慢在長時間靜脈維持的病人，蘇醒更慢主要原因體內(nèi)分布和脂肪組織的蓄積MACawake 吸入 1/3MAC : 靜脈1/5 MAC靜脈麻醉蘇醒后惡心嘔吐和躁動的發(fā)生率較低靜脈麻醉和吸入麻醉在蘇醒方面各有千秋如何提高安全性，增加病人的舒適度，提高手術(shù)室工作效率是今后努力的方向,外科術(shù)后惡心和嘔吐的比較,Apfel et al. BJA 2002; 88: 659 - 668,外

17、科術(shù)后惡心和嘔吐的比較,* Compared to propofol,Apfel et al. BJA 2002;88:659-668,全身麻醉蘇醒階段的要求,安全性恢復(fù)正常的呼吸節(jié)律和幅度咽喉部保護性反射的恢復(fù)避免高血壓、心律失常等并發(fā)癥舒適性快速性縮短轉(zhuǎn)臺時間避免蘇醒期間體動、咳嗽等,蘇醒期間的具體目標(biāo),快速蘇醒提高手術(shù)室工作效率提高安全性避免體動、咳嗽和屏氣良好的鎮(zhèn)痛避免譫妄和躁動避免PONV等并發(fā)癥,,

18、全身麻醉蘇醒速度的決定因素,全麻藥物的清除速度吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥相同嗎？吸入：麻醉時間，維持麻醉的MAC值，藥物的溶解度，新鮮氣體流量，F(xiàn)ast Washout和Slow Wash out……靜脈 Propofol：麻醉時間，維持麻醉時的血藥濃度、藥物在體內(nèi)的代謝等MACawake/MAC個體差異（靜脈 > 吸入，肥胖病人和老年病人）,手術(shù)時間和吸入麻醉濃度降低,MACawake,*Chortkoff BS, Ege

19、r EI, et al. Anesth Analg, 1995; 81: 737-743,Juvin P, et al. Anesth Analg, 2000; 91: 714-719,睜眼時間,20 -15 -10 -5 -0 -,拔除氣管導(dǎo)管時間,陳述名字時間,平均蘇醒時間 (分),地氟烷 (n = 12)異氟烷 (n = 11)丙泊酚 (n = 11),,,,,,,,,,,,,4.2,10.3,10.7,5.6

20、,12.2,13.2,6.0,14.0,14.6,*,*,*,,,病態(tài)肥胖病人的早期復(fù)蘇,病態(tài)肥胖病人蘇醒安全性，SpO2,,,,,Strum EM, et al. Anesth Analg, 2004; 99: 1848 - 1853,Juvin P, et al. Anesth Analg, 1997; 85: 647 - 651 .,睜眼時間,20 -15 -10 -5 -0 -,拔除插管時間,正確陳述姓名時間,平

21、均復(fù)蘇時間 (分),地氟烷 (n=14),,,,,,,,,5.6,**,握手時間,正確陳述生日時間,11.5,11.9,異氟烷 (n=15),,,,6.9,13.1,9.9,,,,7.4,12.9,14.3,,,,10.7,18.3,16.8,,,,11.4,18.4,19.4,*,***,*,**,丙泊酚 (n=14),老年病人長時間手術(shù)后蘇醒,Recovery Time and Fast-Tracking,* P<.05,*,

22、*,*,Song and White. Anesthesiology. 1997;87:A33,蘇醒過程避免咳嗽、體動,有好的辦法嗎？靜脈注射非去極化肌松藥去極化肌松藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥利多卡因 1.5mg/kg……,,蘇醒過程良好的鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛不全是病人蘇醒期躁動的重要原因之一全麻蘇醒期痛覺過敏吸入麻醉藥0.1 MAC低溶解度的吸入麻醉藥能快速度過此階段Propofol-TIVA也有蘇醒期痛覺過敏嗎？瑞芬太尼誘導(dǎo)的“阿

23、片類藥物快速耐受”其它阿片類藥物也有相同的現(xiàn)象嗎？,蘇醒期躁動的其它原因,蘇醒速度過快尿潴留或?qū)蚬艿拇碳ぜ绨蛱弁次腹懿贿m肌松藥物的殘余作用……,小 結(jié),地氟醚使用注意事項（起始階段）,常規(guī)術(shù)前用藥（咪達唑侖）通常采用靜脈誘導(dǎo)（Propofol ＋ Fentanyl）維持的起始階段將地氟醚揮發(fā)罐開至3 ~ 6%，新鮮氣體流量4 L/min。起始階段的時間約為5 ~ 10 min將新鮮氣體流量減至1 L/min按

24、需調(diào)整地氟醚的濃度，每次揮發(fā)罐的刻度改變1 ~ 2%,地氟醚使用注意事項（維持階段）,地氟醚維持麻醉的濃度如果和N2O合用，呼氣末濃度通常需要2 ~ 6%如果和O2或者空氧混合使用，呼氣末濃度通常需要2.5 ~ 8.5%如需快速改變麻醉深度，將揮發(fā)罐調(diào)高1 ~ 2%，新鮮氣體流量加大至4 L/min，保持3 ～5min，切勿直接調(diào)高揮發(fā)罐濃度 > 1.5 MAC,地氟醚使用注意事項（蘇醒）,直至手術(shù)結(jié)束均應(yīng)保持地氟醚的濃度（