臨床麻醉基礎(chǔ)剖析

1、2024/2/10,Quality and Assurance in Anaesthesia,1,麻 醉 機(jī),,,Anaesthetic machine,,麻醉機(jī)講授安排,第二部分：麻醉機(jī),,一、麻醉機(jī)的概述二、麻醉機(jī)的原理及結(jié)構(gòu)三、麻醉機(jī)的蒸發(fā)罐四、麻醉呼吸機(jī)五、典型麻醉機(jī)分析六、麻醉機(jī)的維護(hù)、保養(yǎng),,,一 臨床麻醉介紹,,,麻醉目的,保證病人無痛，遺忘，肌松保證安全，維持病人正常的生理機(jī)能，預(yù)防和處理術(shù)中可能

2、發(fā)生的意外在保證安全的前提下，提供手術(shù)所需的的某些工作條件，如肌肉松弛，控制血壓，控制體溫，控制呼吸，并注意術(shù)中知曉等問題,,2024/2/10,Quality and Assurance in Anaesthesia,5,麻醉的定義和意義,麻醉（Anaesthetic）的廣義定義是讓病人全身或局部暫失痛覺，完整的定義是用任何方法使病人全身或局部暫失知覺及反射，能順利接受手術(shù)治療，并能在手術(shù)終了以后能迅速完全地恢復(fù)原來的知覺及反射。

3、,,,,麻醉種類,,麻醉,全身麻醉,非全身麻醉,,吸入麻醉法,注入麻醉法,,吸入麻醉法和注入麻醉法相比前者要優(yōu)越，因?yàn)槲肼樽頃r(shí)麻醉氣體吸入也有呼出，麻醉師能隨時(shí)調(diào)節(jié)混合氣體的濃度，以達(dá)到改變其麻醉深度。,局麻局部注射局麻藥，例如拔牙區(qū)域麻醉例如腰麻全身麻醉四要素：1， 鎮(zhèn)靜2， 鎮(zhèn)痛3， 肌松4， 消除不良反射,,,麻醉種類,,笑氣-鎮(zhèn)痛效果較好,,常見吸入麻醉藥,,,氟烷，基本沒進(jìn)入中國市場 安氟醚，中國最常用

4、的吸入麻醉藥 異氟醚 七氟醚 地氟醚，需要加熱,,理想的吸入麻醉藥應(yīng)具備的條件,理化性質(zhì)穩(wěn)定，不易燃易爆 與鈉石灰接觸不產(chǎn)生毒性物質(zhì)無臭味，對氣道無刺激在血中溶解度低，麻醉深度易于調(diào)節(jié)，可控性強(qiáng)麻醉作用強(qiáng)，可使用低濃度，不引起缺氧。誘導(dǎo)及蘇醒迅速，血?dú)夥峙湎禂?shù)。對呼吸循環(huán)影響小體內(nèi)代謝率低，毒性低價(jià)格低廉,,笑氣

5、 氟烷+七氟醚氧氣 異氟醚濃度 -, 30-40% 氧氣和 60-70% 笑氣.第二氣體效應(yīng)缺氧彌散性缺氧（停止吸氧后發(fā)生，要先停笑氣后停氧氣）應(yīng)用笑氣的禁忌癥：閉合性空腔病變-腸梗阻，氣胸 麻醉機(jī)氧氣或笑氣流量表不準(zhǔn),,吸入麻醉藥,,,,,,,吸

6、入麻醉藥的蒸發(fā),氣化蒸發(fā) 沸騰蒸發(fā)是液體的某些分子逸出其表面成為氣體的過程，蒸發(fā)的速率取決于蒸發(fā)面積，流經(jīng)液體的氣流量，和液體溫度。,,2024/2/10,Quality and Assurance in Anaesthesia,12,血/氣分配系數(shù),血/氣分配系數(shù) 揮發(fā)性麻醉藥經(jīng)肺泡入血，肺泡氣和血即為氣/血兩

7、相中處于動態(tài)平衡，兩相中的麻醉藥的比值即為該麻醉藥的血?dú)夥峙湎禂?shù)，這是溶解度的另一種表現(xiàn)形式。異氟醚在37ºC時(shí)的血/氣分配系數(shù)為1.4，表示異氟醚溶解在血中的濃度是肺泡中的1.4倍。誘導(dǎo)蘇醒快慢（麻醉可控性）主要由血/氣分配系數(shù)決定最小的是地氟迷和七氟迷。,,2024/2/10,Quality and Assurance in Anaesthesia,13,潮氣量 的設(shè)定,1.   

8、0;對肺部無疾病者,可按8~12ml/kg體重計(jì)算2.  阻塞型通氣障礙者,較預(yù)計(jì)數(shù)增加20%~50%3.    根據(jù)通氣效果判斷,主要依據(jù)有: (1)   血?dú)夥治?可根據(jù)需要隨時(shí)采血樣送檢 (2)  病人的一般情況,即皮膚色澤、脈搏、 血壓.,,2024/2/10,Quality and Assu

9、rance in Anaesthesia,14,給氧濃度安全界限,1.      空氣中氧濃度為21%(一個(gè)大氣壓下)2.      當(dāng)(FiO2)>60%,2~3天后發(fā)生氧中毒3.      當(dāng)吸入100%純氧時(shí),不應(yīng)超過24h, 否則會發(fā)生氧中毒4， 麻醉

10、過程中由于時(shí)間較短，一般不 會發(fā)生氧中毒,,2024/2/10,Quality and Assurance in Anaesthesia,15,喉鏡,暴露并照亮聲門以利于氣管插管的工具 鏡柄和鏡片 光源：光纖和燈泡 （熱光源，容易發(fā)生接觸不良） 鏡片：直的和彎的 （直鏡片須伸到會厭下，刺激迷走神經(jīng) ；彎鏡片伸到會厭跟部，上提

11、鏡柄）,,病人處于麻醉狀態(tài)，機(jī)械通氣時(shí)，必須有一定的壓力才能將氣體送入肺臟，并使胸肺膨脹。給多大的正壓呢？采用足以將潮氣量壓入肺內(nèi)的最低有效壓力,,機(jī)械通氣和正常呼吸肺內(nèi)壓力不同,,,麻醉機(jī)與病人的連接,氣管切開(不能插管或須長期機(jī)械通氣的病人),面罩,氣管內(nèi)插管,,機(jī)械通氣的四種方式,1， 開式放2，半開放式3，半緊閉式4，全緊閉式,,,開放式,病人吸入氧氣和麻醉氣體混合氣，呼出氣體無復(fù)吸直接呼出到大氣,,,,,到大氣或廢

12、氣排放系統(tǒng),吸入新鮮氧氣及麻醉氣體混合氣,,,,,,,,半開放半緊閉式,呼出和吸入的氣體部分受麻醉機(jī)控制，二氧化碳部分重復(fù)吸入。 重復(fù)吸入的二氧化碳濃度少于1%時(shí)，稱為半開放式麻醉重復(fù)吸入的二氧化碳濃度達(dá)到或超過1%時(shí)，稱為半緊閉式麻醉。手術(shù)后排醚,,,,,,,,,,,,,,二氧化碳吸收器,逸氣閥,,,,全緊閉麻醉,呼出和吸入的氣體完全受麻醉機(jī)控制，由二氧化碳吸收器將二氧化碳吸收，剩余的氧氣和麻醉氣體重新供給病人吸入。,,,,,,

13、,,,,,,二氧化碳吸收器,,低流量麻醉,根據(jù)吸入麻醉中所用的氣體流量大小，分為高流量麻醉和低流量吸入麻醉。高流量麻醉所使用的新鮮氣體流量需要至少4-6L/min,以前常用于笑氣和氧氣吸入麻醉。低流量麻醉所使用的新鮮氣體流量為0.3-1L/min益處：保持吸入氣體溫暖濕潤（鈉石灰），節(jié)省麻醉藥和氧氣，,,2024/2/10,Quality and Assurance in Anaesthesia,23,保護(hù)環(huán)境在做低流量全緊閉麻醉

14、前應(yīng)先將回路內(nèi)，肺泡功能殘氣量內(nèi)以及體內(nèi)組織中的氮?dú)馀懦?，需先進(jìn)行排氧去氮。,給氧去氮,麻醉給藥前充分吸純氧方法：誘導(dǎo)前通過麻醉機(jī)面罩，給高流量的氧氣做半緊閉法呼吸3-5分鐘。目的：吸入氣中氧分壓增加，增加彌散速率；增加氧儲備。吸100%氧1分鐘動脈血氧分壓即可升至400mmHg,5分鐘可達(dá)500 mmHg 。,,麻醉科的工作范圍,臨床麻醉疼痛門診重癥監(jiān)護(hù)病房急救復(fù)蘇,,麻醉過程,,,,,,,,,,,,,麻醉深度的平衡

15、,手術(shù)前,誘導(dǎo),拔管，,術(shù)后復(fù)蘇,麻醉前給藥,(氣管內(nèi)插管),,,,,,麻醉前給藥,目的：,提高痛閾—杜冷丁鎮(zhèn)靜和遺忘 --魯米那和安定減少術(shù)中呼吸道黏液及唾液分泌--阿托品抵消麻醉帶來的副效應(yīng)—法莫替丁，抑酸，防止誤吸,,麻醉前準(zhǔn)備,麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀- 氣源，電源 - 根據(jù)病人情況設(shè)定參數(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室后就

16、 -管路連接正確，密閉性應(yīng)接監(jiān)護(hù)儀并開放靜脈 -鈉石灰質(zhì)量 -單向活瓣 插管器具- 一次性氣管導(dǎo)管 -喉鏡

17、 -牙墊及膠布 吸引器 聽診器 面罩麻醉藥品-（舉例）異丙酚，米唑安定，芬太尼，琥珀膽堿，萬可松,,全麻誘導(dǎo),排氧去氮（用面罩，呼吸機(jī)手動通氣）給藥：芬太尼，米唑安定，異丙酚，琥

18、珀膽堿肌松后進(jìn)行氣管插管：口唇，喉鏡，推頭，漸進(jìn)喉鏡直至看到聲門，插管成功后固定牙墊（吸痰，邁可易，聽診器）連接麻醉機(jī)改為機(jī)械通氣,,全身麻醉,,,1， 鎮(zhèn)靜，遺忘2， 鎮(zhèn)痛3， 肌松4， 消除不良反射,四要素：,,,,,,,,,,誘導(dǎo),Laryngoscopyand Intubation,SurgicalPreparationand SkinIncision,Maintenance,Emergence,Recove

19、ry,1,2,3,4,5,6,7,,,,,,,,,100%,30%,100%,70%,1-3%,0.5%,,CurrentMonitoringParametersECG, NIBPSpO2, HR &Temp,Optimal Monitoring of: Ventilation Circulation,O2 / N2O, CO2,IBP,CVP,PAP,O2/N2O, AA, Relax,NIBP, PR, S

20、pO2,,Phases of Anaesthesia,,麻醉前,AIR,O2,N2O,AA,拔管條件和注意事項(xiàng),潮氣量和通氣量足夠清醒，呼之睜眼肌力恢復(fù)反射恢復(fù)：吞咽血壓心率正常保證呼吸道通暢，喉痙攣吸引痰及分泌物，防止誤吸,,,,麻醉并發(fā)癥,呼吸并發(fā)癥氣道梗阻 分泌物堵塞 二氧化碳蓄積等造成喉痙攣使聲門關(guān)閉 肌松藥造成 舌后墜 誤吸低氧血癥 通氣量不足 麻醉藥抑制呼吸,,,,麻醉并發(fā)癥,循環(huán)

21、低血壓，麻醉藥抑制或術(shù)中出血過多，補(bǔ)液不足高血壓，插管或麻醉淺心律失常，麻醉用藥和二氧化碳蓄積心肌缺血，心肌耗氧和供氧失衡,,呼吸功能的監(jiān)測,潮氣量和頻率： 可判斷通氣量，更好地對呼吸參數(shù)進(jìn)行設(shè)定和修改，同時(shí)觀察病人的胸廓起伏進(jìn)行對比。呼氣末CO2分壓： 相當(dāng)于肺泡濃度，可用來判斷通氣情況 5%或35-45mmHg，過高過低都不好氣道壓監(jiān)測: 氣道壓過高說明氣道梗阻或供氣

22、太多，太低可提示管道泄露脫落,,呼吸功能的監(jiān)測,氧濃度監(jiān)測： 與 笑氣混合用必須進(jìn)行氧濃度監(jiān)測氧飽和度： 監(jiān)測外周動脈氧飽和度 肺胸順應(yīng)性 觀察順應(yīng)性環(huán)（壓力容量環(huán)），可觀察到自主呼吸,,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測,動脈血壓： 無創(chuàng)測壓：袖帶法 有創(chuàng)測壓：撓動脈，足背動脈 心肌收縮力，血容量，血管情況中心靜脈壓： 右心室前負(fù)荷，判斷右心功能及血容量,,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測,,心

23、電圖的意義：心跳驟停（無心跳）心動過緩(心跳慢100BPM)心律失常(不規(guī)則的心跳節(jié)律)S-T 段改變 (心肌缺血）,,,血氧飽和度,氧飽和儀氧飽和儀測量病人的心率和氧飽和情況,提示：心率外周循環(huán) (肢體的血液循環(huán))病人血氧飽和度體現(xiàn)呼吸循環(huán)狀況,,,,麻醉藥濃度,,,附錄：英文縮略語,A alveolar gas

24、 肺泡氣A-aDO2 alveolar-arterial oxygen difference 肺泡動脈氧分壓差aw airway 氣道Ccw chest wall compliance 胸壁順應(yīng)性 Cl

25、 lung compliance 肺順應(yīng)性CMV controlled mechanical ventilation 機(jī)械控制通氣CPAP continuous positive airway pressure 持續(xù)呼吸道正壓CPPV continuous positive pressu

26、re ventilation 持續(xù)正壓通氣CV control ventilation 控制呼吸CVP central venous pressure 中心靜脈壓,,附錄：英文縮略語,D OR d dead space

27、 死腔 DIFFUSION 彌散DO2 delivery of oxygen 氧輸送E OR e expired gas 呼出氣E

28、RV expiratory reserve volume 補(bǔ)呼氣量ETCO2 end tidal CO2 呼氣末二氧化碳f frequency 頻率,,附錄：英文縮略語,Exhaust valve

29、 氣體排出活瓣Filter 過濾器Flow control valve 流量控制(調(diào)節(jié))閥 Flow rate 流速Flow transducer 流量傳感器Flush knob 沖洗

30、按鍵,,附錄：英文縮略語,FEV1.0 Force expiratory volume in one second 一秒量FEV1.0% First second force expiratory volume rate 一秒率FiO2 Fractional concentration of O2 in inspired gas

31、 吸入氣氧濃度Gas outlet 氣體出口,,附錄：英文縮略語,I inspired gas 吸入氣IC ins

32、piratory capacity 深吸氣量ICU intensive care unit 重癥監(jiān)護(hù)病房I/E (inspiratory time / expiratory time ratio) 吸/呼比IMV intermittent man

33、datory ventilation 間歇指令性通氣 IPPB intermittent positive pressure breathing 間歇正壓呼吸IPPV intermittent positive pressure ventilation 間歇正壓通氣IRV inversed ratio ventilation

34、 反比通氣,,附錄：英文縮略語,MAP mean airway pressure 平均氣道壓MAP mean arterial pressure 平均動脈壓MV mechanical ventilation 機(jī)械通氣MV

35、minute ventilation 分鐘通氣量NEEP negative end-expiratory pressure 呼氣末負(fù)壓P pressure 壓力,,附錄：英文縮略語,PaCO2 arterial partial pressure of carb

36、on dioxide 動脈血CO2分壓PaO2 arterial partial pressure of oxygen 動脈血氧分壓PAP pulmonary arterial pressure 肺動脈壓PB barometric pressure 大氣壓PETCO2

37、 expired CO2 tension 呼氣CO2分壓PEEP positive end-expiratory pressure 呼氣末正壓PH hydrogen exponent 酸堿值,,附錄：英文縮略語,PSV pressure supp

38、ort ventilation 壓力支持通氣Rrs respiratory resistance 呼吸阻力 S saturation 飽和度SIMV synchronized intermittent mandatory ventilation

39、 同步間歇指令通氣TLC total lung capacity 肺總量TV tidal volume 潮氣量VA /Q ventilation perfusion rat

40、io 通氣血流比,,附錄：英文縮略語,VC vital capacity 肺活量VD (或VA) dead space volume 死腔量Vd/Vt ratio of dead space to tidal volume 死腔/潮氣量比VE minute

41、 volume of ventilation 分鐘通氣量VO2 oxygen consumption 耗氧量VT tidal volume 潮氣量 ZEEP zero end-expiratory pressu