創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷

1、第十二章 創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷,創(chuàng)傷: 指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。致傷因子：機(jī)械、物理、化學(xué)、生物因素（蟲、蛇、犬咬傷）等。戰(zhàn)傷：在戰(zhàn)爭(zhēng)條件下所發(fā)生的損傷。,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（一）按致傷原因和有無傷口分類1.開放性損傷：皮膚或粘膜有破損（1）擦傷：致傷物與受傷表面切線運(yùn)動(dòng),滲出、輕度炎癥反應(yīng)。（2）撕裂傷：皮膚受強(qiáng)作用力牽拉。傷口不規(guī)則，潛行性剝脫，創(chuàng)面暴露，沾染重。（3）挫裂傷：鈍性暴力沖擊?組織破裂

2、。傷口呈放射狀，組織細(xì)胞挫滅傷重。,（4）切傷和砍傷：銳器，傷口整齊，深部血管、神經(jīng)、肌腱受傷，可并發(fā)骨折。（5）刺傷：尖銳器具，傷口小而深，可傷及內(nèi)臟、大血管、神經(jīng)干，傷情隱蔽。（6）火器傷：傷道有特征性病理區(qū)。,2.閉合性損傷： 皮膚、粘膜完整（1）挫傷：鈍器或鈍性暴力，青紫、腫脹、血腫，腸壁挫傷、腦挫傷。（2）擠壓傷：重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，腫張嚴(yán)重、循環(huán)障礙、腎衰。（3）扭傷：機(jī)體動(dòng)力失衡，關(guān)節(jié)受牽引力所致。青紫、腫脹，關(guān)

3、節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱損傷。（4）關(guān)節(jié)脫位：暴力牽引或動(dòng)力失衡。（5）沖擊傷（爆震傷）：高壓、高速?zèng)_擊波。,（二）按受傷部位分類：顱腦、頜面、脊柱脊髓、胸腹、骨盆、 上下肢。多發(fā)傷：同一致傷原因造成兩個(gè)系統(tǒng)以上的組織或器官的嚴(yán)重創(chuàng)傷。復(fù)合傷：兩種或兩種以上原因引起的創(chuàng)傷。（三）按傷情分類：重傷：嚴(yán)重休克、呼吸、循環(huán)、意識(shí)障礙。中等傷：四肢骨折、廣泛軟組織傷。輕傷：輕撕裂傷、扭傷等，不影響生命，不需住院。,第二節(jié) 創(chuàng)

4、傷的病理與臨床,病理 1.局部變化：各種細(xì)胞因子參與下所發(fā)生的創(chuàng)傷性炎癥、細(xì)胞增生和組織修復(fù)。2.全身反應(yīng)：機(jī)體對(duì)各種刺激因素的防御、代償、應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)主要器官功能、恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，加速損傷的修復(fù)。,（一）局部反應(yīng),1.組織損傷→局部充血、滲出→紅、腫、熱、痛。2.滲出液：纖維蛋白原、白細(xì)胞 纖維蛋白原：→纖維蛋白→ 充填裂隙、細(xì)胞增生的網(wǎng)架。 白細(xì)胞： 肥大細(xì)胞→炎癥介質(zhì)→早期炎癥。 嗜中

5、性粒細(xì)胞→化學(xué)趨化、滲出、舌噬→清除細(xì)菌、 壞死組織。 單核細(xì)胞→巨噬細(xì)胞舌噬：壞死組織、異物—生物清 創(chuàng)。,（二）全身性反應(yīng),1.神經(jīng)內(nèi)分泌：創(chuàng)傷→下丘腦-垂體軸、交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)：促腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長(zhǎng)激素↑

6、. 低血容量→腎血流量↓ →腎素-血管緊張素→腎 上腺皮質(zhì)→醛固酮↑.2.代謝變化：創(chuàng)傷→機(jī)體靜息能量消耗↑ →糖原、蛋白質(zhì)、脂肪分解↑：提供能量、蛋白質(zhì)。 創(chuàng)傷→消瘦、體重↓.體液代謝：尿量↓、鈉排出↓維持細(xì)胞外液容量. Vitc、b1、p從尿中排出↓.,（三

7、）免疫反應(yīng)變化,1.免疫功能↓：免疫球蛋白、補(bǔ)體↓.2.嚴(yán)重創(chuàng)傷休克→抑制體液和細(xì)胞免疫、抑制巨噬細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞的吞噬作用.創(chuàng)傷后防治并發(fā)感染、敗血癥.,臨床表現(xiàn),1.疼痛：活動(dòng)?，制動(dòng)?，2-3d ?，疼痛不減輕或加 重可能并發(fā)感染，嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克疼痛不明顯.2.腫脹：皮下瘀斑、血腫，擠壓傷腫脹范圍大，皮膚緊張度高，2-3w后消退。3.功能障礙：骨折、關(guān)節(jié)脫位?肢體功能障礙，腦外傷?意識(shí)，腸穿孔?腹膜炎

8、?嘔吐、腹脹、腸麻痹。4.組織損傷：傷口、創(chuàng)面，注意合并神經(jīng)、血管、內(nèi)臟傷。,（二）全身表現(xiàn),一般表現(xiàn)：低熱?滲血、組織分解產(chǎn)物。高熱?腦損傷、感染。 并發(fā)癥1.感染：開放傷：化膿性感染，閉合傷：腸道、呼吸道、肺部感染. 特殊感染：破傷風(fēng)、氣性壞疽.2.創(chuàng)急性體克：重度創(chuàng)傷常見的死亡原因，低血容性休克。3.擠壓綜合癥：擠壓?肌肉缺血、壞死?肌紅蛋白尿、高血鉀、急性腎衰。,4.

9、多糸統(tǒng)器官衰竭：急性腎衰、ARDS、應(yīng)激性潰瘍、中樞神經(jīng)糸統(tǒng)衰竭。死亡率高，預(yù)防為主。診斷（一）病史：1.致傷原因、時(shí)間、部位、姿勢(shì)。2.傷后出現(xiàn)的癥狀及演變。3.處理及處理時(shí)間。4.既往史。,（二）全身檢查,1.體溫、呼吸、脈搏、血壓，神志、面色、體位。2.危重、多發(fā)傷病人（1）ABCDEF程序：Airway氣道. Breathing呼吸.Circulati

10、on血容量、心臟功能.Disability神經(jīng)糸統(tǒng).Exposure暴露 Fracture骨折（2）撞擊診斷計(jì)劃程序—CRASH PLANCardiac心臟、Respiratory呼吸、Abdomen腹部、Spine脊柱Head頭顱、Pelvis骨盆、Limp肢體、Arteries動(dòng)脈、Nerves神經(jīng),（三）局部檢查：,1.注意局部形態(tài)改變、解剖差異、功能喪失。2.確

11、定部位、性質(zhì)、程度、范圍。3.傷口、創(chuàng)面，形狀、大小、深淺、出血、滲出物、外露組織、沾染、異物、傷道位置。 （四）輔助檢查1.化驗(yàn)檢查2.穿刺和導(dǎo)管檢查3.影像學(xué)檢查4.其它 （五）嚴(yán)密觀察傷情變化,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的測(cè)定,1創(chuàng)傷指數(shù)記分法：最常用2CRAMS記分法3創(chuàng)傷簡(jiǎn)明定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)4創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分法,第三節(jié) 創(chuàng)傷的救治,一.急救：ABC支持 Airway-氣道. Breathing-呼

12、 吸.Circulation-心臟.（一）解除窒息、呼吸機(jī)能障礙（二）立即有効止血、維持循環(huán)功能（三）嚴(yán)密包扎傷口、保護(hù)脫出的臟器（四）固定骨折、防止繼發(fā)性損傷,二.一般處理,（一）體位和局部制動(dòng)（二）軟組織損傷的處理（三）防治感染：抗生素、T.A.T（四）營(yíng)養(yǎng)支持（五）維持體液平衡（六）對(duì)癥處理,三.傷口處理,開放傷的處理原則：早期清創(chuàng)變開放傷為閉

13、 合傷.1.清潔傷口： 縫合后可一期愈合。2.污染傷口 ：指沾染細(xì)菌但未發(fā)展成感染.目的：清除壞死失活組織、異物、血塊，徹底止血，將污染傷口變清潔傷口，防感染，爭(zhēng)取傷口一期愈合。 時(shí)機(jī) ：爭(zhēng)取6-8h內(nèi)清創(chuàng)，頭面部可延至 8-12h.,3.感染傷口：最常見的

14、感染：化膿性感染，保持引流通暢，小傷口換藥可愈合，大傷口感染控后，肉芽組織新鮮,可作二期縫合或植皮.特殊感染：破傷風(fēng)、氣性壞疽.,（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素,1.抑制損傷性炎癥：抗癌藥、激素、放射線。2.破壞或抑制胞增生：感染、缺血。3.干擾膠元纖維形成：感染、貧血、維生素c 缺乏、肝功低下。4.抑制傷口收縮：糖尿病。 全身因素：年齡、營(yíng)養(yǎng)、內(nèi)分泌、藥物。 局部因素：感染、異物、血

15、運(yùn)、制動(dòng)及處理措施。,第四節(jié) 清創(chuàng)術(shù),1. 目的： 清除壞死失活組織、異物、血塊，徹底止血，將污染傷口變清潔傷口，防感染，爭(zhēng)取傷口一期愈合。2. 時(shí)機(jī) ：爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，頭面部 可延至8-12小時(shí)。,術(shù)前準(zhǔn)備,1）全身、局部檢查，輔助檢查2）休克、重要臟器傷優(yōu)先處理3）早期應(yīng)用抗菌素、T.A.T4）備血5）選擇麻醉 （6） 選用充氣止血帶,步驟與方法,（1）皮膚清洗、傷口沖洗,（2）擴(kuò)

16、大和清創(chuàng)傷口,傷口延長(zhǎng)：沿皮紋、縱軸一致，關(guān)節(jié)部“S”形切開。清創(chuàng)由淺入深、先外而內(nèi)、分片分層切除、徹底止血，遠(yuǎn)離傷道的金屬異物可暫不取出。,（3）組織處理原則,皮膚： 皮緣切除2-3mm，頭、面、手、外陰可不切除。,皮下組織筋膜 ： 切除失活組織，筋膜作 “十”字或“I” 形切開.,肌肉：失活的肌肉顏色暗紅、失去張力、無刺激收縮、不出血。,,（4）縫合傷口：6-8h內(nèi)清創(chuàng)作：一期縫合.

17、 皮膚缺損：植皮、引流48h.火器傷：除頭、面、手、外陰作定點(diǎn)縫合外，不作一期縫合，留作延期或二期縫合.,骨骼 ：去除游離小骨片，原位放回大骨片簡(jiǎn)單有效的內(nèi)固定，火器傷不宜作內(nèi)固定。肌腱： 傷口整齊的切割傷作肌腱縫合術(shù)，火器傷不作初期縫合術(shù)。神經(jīng)： 處理原則同肌腱。血管： 修復(fù)四肢主要?jiǎng)用}，結(jié)扎非主要血管。,1）骨與關(guān)節(jié)，血管、神經(jīng)、肌腱 傷用石膏國(guó)定。2）維持

18、適當(dāng)體位，抬高傷肢。3）抗菌素、T.A.T。4）觀察全身情況，防治并發(fā)癥。 （5）觀察傷肢血管情況。,術(shù)后處理,（五）復(fù)合傷、多發(fā)傷及處理原則,1.分清主次，按ABC順序.2.按照對(duì)生命威脅的程度，合理安排手術(shù)次序：a.開放胸部傷、大出血、頸部傷、嚴(yán)重腦外傷應(yīng)緊急處理.b.不致立即威脅生命的嚴(yán)重傷，可待走命體征平穩(wěn)后手術(shù).C.一般外傷擇期處理 （六）功能鍛煉 不影響組織修復(fù)的前

19、提下，積極功能鍛煉，促進(jìn)早日康復(fù).,第五節(jié) 戰(zhàn)傷分類和急救,［戰(zhàn)傷分類］1.按致傷武器：火器傷多見、刃器傷、化學(xué)武器傷、核武器復(fù)合傷。2.按受傷解剖關(guān)系：顱腦、頜面頸、胸背、腹腰、陰臀、上肢、下肢、多處傷，顱腦傷和多處傷多見。3.按傷口、傷道形態(tài)：（1）閉合傷和開放傷：皮膚和粘膜的完整（2）非穿透?jìng)痛┩競(jìng)后w腔是否與外界相通。（3）貫通傷、盲管傷、切線傷：傷道形態(tài),4.按受傷嚴(yán)重程度：（1）輕傷：未傷及重要臟器，無生命危險(xiǎn)，1

20、個(gè)月內(nèi)治愈歸隊(duì)。（2）中等傷：無生命危險(xiǎn)，1-2個(gè)月治療，遺留功能障礙。（3）重傷：重要臟器傷或多系統(tǒng)臟器衰竭，生命危險(xiǎn)，2個(gè)月以上治療，嚴(yán)重殘廢。,［戰(zhàn)傷救治］（一）傷員分類：分類的依據(jù)：傷因、傷部、傷型、傷情。區(qū)別輕重緩急，確定救治和后送次序。（二）分級(jí)救治：1.戰(zhàn)術(shù)后方（作戰(zhàn)區(qū)）救治：連、營(yíng)救護(hù)（1）尋找傷員，臨時(shí)安置。（2）實(shí)施基本急救：防治窒息、止血、包扎、固定。（3）輻射、化學(xué)毒劑沾染作初步清洗。（4）準(zhǔn)備安

21、全后送。,團(tuán)、師（旅）救護(hù)所：（l）接回前方傷員、繼續(xù)急救。（2）留治1-2周內(nèi)可治愈歸隊(duì)傷員。（3）專人早期救治核武器、化學(xué)毒劑傷員。2.戰(zhàn)役后方（兵站區(qū)）救治：組織軍、兵種醫(yī)院和部分地方醫(yī)院，設(shè)一、二線醫(yī)院，多個(gè)?？?，基本完成傷員治療。3.戰(zhàn)略后方救治：組織戰(zhàn)略后方醫(yī)院和地方醫(yī)院，治療來自戰(zhàn)役后方的傷員。,（三）火線的急救處理,1.通氣：原因：血塊、泥土、嘔吐物、昏迷舌后墜。方法：（1）指摳口咽法（2）擊背法（3）托頜牽舌法：

22、用于昏迷傷員舌后墜。2.止血：（l）指壓法：臨時(shí)使用，用手指壓迫動(dòng)脈近端。（2）加壓包扎法：用于一般的傷口止血。（3）填塞法：用于肌肉、骨折端等部位滲血。（4）止血帶法：用于四肢暫不能用其它方法控制出血。（a）壓力適當(dāng)（b）標(biāo)志明顯，注明時(shí)間（c）部位：大腿-上1/3，上臂-中上1/3,3.包扎：保護(hù)傷口、減少沾染、固定敷料、止血、固定（1）繃帶卷包扎法：螺旋形包扎、螺旋反折包扎、“8”字形包扎、帽式包扎。（2）三角巾包扎

23、法：風(fēng)帽式、燕尾式、蝴蝶式。4.固定：用于骨與關(guān)節(jié)損傷。（1）骨折有畸形應(yīng)盡量矯正（2）固定范圍：包括骨折處遠(yuǎn)、近兩個(gè)關(guān)節(jié)（3）固定材料：夾板、木板、樹枝、槍枝，自體固定法。5.搬運(yùn)：（l）背（2）夾（3）拖（4）抬a保持呼吸道通暢 b保持骨折處穩(wěn)定,第六節(jié) 火器傷,一.火器傷的致傷原理及傷道特點(diǎn)（一）致傷機(jī)制1.直接損傷：低速投射物--穿透、擠壓、撕裂. 高速投射物--直

24、接損傷+間接損傷.2.間接損傷：沖擊波和瞬時(shí)空腔作用 ?彈道周圍組織損傷沖擊波? ?擠壓周圍組織形成空腔，負(fù)壓?出人口污物、細(xì)菌吸入,（二）傷道特點(diǎn),a.原發(fā)傷道區(qū)：血凝塊、壞死組織、血性滲液、 異物、細(xì)菌.b.挫傷區(qū)：緊靠原發(fā)傷道，數(shù)h后組織壞死，2-3d壞死組織脫落，原發(fā)傷道擴(kuò)大形成繼發(fā)傷道。c.震蕩區(qū)：圍繞

25、挫傷區(qū)，血循環(huán)障礙?組織變性、水腫、血栓形成或小灶狀出血.實(shí)質(zhì)性臟器原發(fā)傷道周圍的組織壞死和變性較空腔臟器更為典型、明顯.,4.傷道形態(tài),a盲管傷：有入口無出口. b貫通傷：有入、出口c切線傷 d反跳傷5.是否穿透體腔：穿透?jìng)?、非穿透?jìng)?.損傷程度：輕、中、重、特重7.戰(zhàn)傷特點(diǎn)：a.收容分類 b.治療分類 c.后送分類,二.火器傷的救治,1.野戰(zhàn)外科救治組織機(jī)構(gòu)：分級(jí)救治（階梯治療） a.戰(zhàn)術(shù)后方：

26、連、營(yíng)、團(tuán)、師救護(hù)所 b.戰(zhàn)役后方：一、二線醫(yī)院、中轉(zhuǎn)醫(yī)院 c.戰(zhàn)略后方：后方醫(yī)院、?？漆t(yī)院、總醫(yī)院2.各級(jí)救治機(jī)構(gòu)的救治任務(wù)和范圍,,二）火器傷的初期外科處理 8-12h內(nèi)清創(chuàng)，早期應(yīng)用抗菌素，無明顯感染24-32h仍可清創(chuàng)，已感染則引流、換藥.特點(diǎn)：1.擴(kuò)大傷口，充分切開深筋膜、肌膜。2.骨折不作內(nèi)固定，用外固定和牽引。3.肌腱、神經(jīng)傷不作初期縫合，留作二期修復(fù)。4.除頭、面、手、外陰