創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷講課

1、,創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷Trauma & war wound,,創(chuàng)傷（Trauma）,定義:創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙 。繼心臟疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病之后的第四位死亡原因 。傷因: (依次)車(chē)禍、銳器、墜落、鈍器、跌倒、擠壓、機(jī)器、爆震…,創(chuàng)傷分類(lèi),燒傷、凍傷 銳器傷：刺傷、切割傷 鈍器傷：挫傷、擠壓傷按致

2、傷因素分類(lèi) 扭傷、撕裂傷 火器傷、沖擊傷 毒劑傷、核放射傷 多種因素所致的復(fù)合傷,分類(lèi),,顱腦傷 頜面部傷 頸部傷 胸(背)部傷按部位分 腹(腰)部傷 骨盆傷 脊柱脊髓傷

3、 四肢傷 多發(fā)傷,分類(lèi),,診治時(shí)需進(jìn)一步明確受傷的組織和器官，如軟組織損傷、骨折、脫位或內(nèi)臟破裂等,,挫傷 擠壓傷 扭傷閉合傷 震蕩傷 關(guān)節(jié)脫位和半脫位 閉合性骨折 閉合性?xún)?nèi)臟傷 擦傷 貫通傷(既有人口又有出口者) 撕裂傷

4、 盲管傷(只有人口沒(méi)有出口者)開(kāi)放傷 切割傷 根據(jù)傷道類(lèi)型 反跳傷(人口和出口在同一點(diǎn)) 砍傷 切線傷（致傷物沿體表切線方向 刺傷 擦過(guò)所致的構(gòu)槽狀損傷),按傷后皮膚完整性分類(lèi),,,,,,開(kāi)放性損傷,分類(lèi),分類(lèi),閉合性骨折,開(kāi)放性骨折,,,,按傷情輕重分：輕傷——局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，但仍可堅(jiān)持工作，無(wú)生

5、命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者。中等傷——廣泛軟組織傷、上下肢開(kāi)放骨折、肢體擠壓傷、機(jī)械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)，但一般無(wú)生命危險(xiǎn)。重傷——危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者。,分類(lèi),創(chuàng)傷的病理生理Pathology & Physiology,病生,創(chuàng)傷反應(yīng) 是機(jī)體損傷后維持自身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的防御性反應(yīng)。 局部反應(yīng) 全身反應(yīng)局部反應(yīng)和全身反應(yīng)往往同時(shí)存在，但不同的

6、損傷，機(jī)體的反應(yīng)也不相同。,病生,局部反應(yīng)創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷的局部反應(yīng)是由于組織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物人侵及異物存留等所致。 局部反應(yīng)的表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)，其基本病理過(guò)程與一般炎癥相同，局部組織的紅、腫、熱、痛。,創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)是非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù) 。 滲入的纖維蛋白原 纖維蛋白 充填、網(wǎng)架 中性粒細(xì)胞

7、 對(duì)抗細(xì)菌 單核細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 清除異物,,,病生,,全身反應(yīng)指致傷因素作用于人體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)增強(qiáng)并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過(guò)程，是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。其表現(xiàn)呈一綜合性的復(fù)雜過(guò)程，不僅包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和物質(zhì)能量代謝，還涉及凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、重要的生命器官和一些炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子等,病生,交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 兒茶酚胺

8、 腎上腺素、去甲腎上腺素使心率↑， 心肌收縮↑，外周血管收縮，重要臟器血液灌注↑下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng) 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) 血糖↑，脂肪分解； 參與兒茶酚胺對(duì)血管功能的調(diào)節(jié)。 腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng) 抗利尿激素(ADH) 使腎小管回收水分↑，維持 血容量。 ——有利于維持生命器官的功能,神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),病生,代謝變化,傷后機(jī)體總體上處于一種分解代謝的

9、狀態(tài)，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加，易出現(xiàn)高血糖、高乳酸血癥，負(fù)氮平衡及、電解質(zhì)紊亂。,病生,——能量平衡 傷后機(jī)體的能量消耗增加，與創(chuàng)傷的嚴(yán) 重程度有關(guān)，起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和血 中兒茶酚胺濃度的升高。 機(jī)體靜息能量消耗(REE)25kcal/kg/d， 創(chuàng)傷時(shí)可增加20-40%。 ——脂肪代

10、謝 升高的ACTH、兒茶酚胺、胰高糖素和生 長(zhǎng)激素，以及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮均可促進(jìn)脂 肪分解。 創(chuàng)傷后游離脂肪酸是主要的能源。,病生,——糖代謝 血糖濃度升高水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度成正 比，創(chuàng)傷炎性細(xì)胞和修復(fù)細(xì)胞需要葡萄糖 作為能源物質(zhì)。 創(chuàng)傷性糖尿癥 ——蛋白質(zhì)和氨基酸代謝

11、 嚴(yán)重創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)分解加速且持續(xù)存在， 出現(xiàn)負(fù)氮平衡，提供氨基酸重新組成修復(fù) 創(chuàng)傷所需的蛋白質(zhì)。,病生,分期 內(nèi)分泌變化 代謝變化 第一期 垂體腎上腺素分泌↑ 氮負(fù)平衡、血糖↑、糖原↑、(0-3天) 無(wú)食欲、水鈉潴留、鉀排出↑ 脈搏↑、體溫↑、精神差第二期 垂體

12、腎上腺素分泌 氮代謝開(kāi)始轉(zhuǎn)為正平衡、尿量↑(3-4天) 趨向正常 鈉排出↑、食欲恢復(fù)、體重↓ 體溫漸正常第三期 垂體腎上腺素分泌 氮正平衡、鉀鈉平衡、體重恢復(fù)(5-7天) 正常 脂肪儲(chǔ)備漸正常,,病生,創(chuàng)傷的組織修復(fù)Repair of Trauma,修復(fù)的基本方式——傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生、增殖

13、，充填、連接、或代替缺損的組織。原始修復(fù)：指組織缺損完全由原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)，恢復(fù)原來(lái)結(jié)構(gòu)與功能。疤痕修復(fù)：指組織缺損通過(guò)肉芽組織充填、維組織替代原始細(xì)胞的修復(fù)，不能完全恢復(fù)原來(lái)組織的結(jié)構(gòu)與功能 。,創(chuàng)傷修復(fù)-兩種修復(fù)方式,修復(fù),創(chuàng)傷修復(fù)三階段炎癥期（局部炎癥反應(yīng)階段）48-72小時(shí) 血凝塊充填---炎癥反應(yīng)----纖維蛋白滲出----止血、封閉創(chuàng)面。增生期（細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段）4-8周6小時(shí)成纖維細(xì)胞增生--

14、-纖維組織---肉芽組織24小時(shí)血管內(nèi)皮增組織增生---新生血管膠原纖維增多----強(qiáng)度增高----疤痕組織（膠原量增多，疤痕過(guò)硬）皮膚粘膜增生—新生上皮塑型期（組織塑型階段）----1年—幾年 運(yùn)動(dòng)應(yīng)力、酶 →疤痕組織、骨痂 → 在數(shù)量、分布、強(qiáng)度上調(diào)整 → 逐漸適應(yīng)生理需要 →保持修復(fù)強(qiáng)度、疤痕軟化 多余骨痂吸收。,一期愈合： 傷口裂隙小、對(duì)合良好、上皮迅速再 生、愈合疤痕很少、功能良好

15、60; 二期愈合：傷口裂隙大或并發(fā)感染、上皮缺損、 依靠肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合， 愈合疤痕多、外觀及功能均差  延期愈合：傷口持續(xù)開(kāi)放24-72小時(shí)、引流分泌物， 確認(rèn) 無(wú)感染后予縫合，愈合疤痕少于一 期,創(chuàng)傷愈合類(lèi)型,修復(fù),全身因素 局部因素營(yíng)養(yǎng)不良 感染（最常見(jiàn)的因素）

16、休克或低血容量 組織缺血或缺氧 糖尿病/黃疸 組織水腫激素或免疫抑制 異物和壞死組織 惡性腫瘤 局部制動(dòng)不夠化療藥物 放療后老年/肥胖,不利于修復(fù)的因素,修復(fù),,有利于修復(fù)的物質(zhì),組織灌注和氧供Vit.A：有刺激纖維組織形成、膠原交聯(lián)及 上皮生長(zhǎng)的作用；Vit.C：

17、是賴(lài)氨酸和脯氨酸羥化和膠原交聯(lián) 中的必需輔助因子；Vit.B,D,E,kZn,Cu：許多酶系統(tǒng)中的必需輔助因子；Fe,Ca,Mg：蛋白合成中所需。,修復(fù),創(chuàng)傷并發(fā)癥,感染休克（早期為失血性休克)脂肪栓塞綜合癥 ——常見(jiàn)于多發(fā)性骨折， 主要病變部位是肺。應(yīng)激性潰瘍(多見(jiàn)于胃、十二指腸）凝血功能障礙——DIC器官功能障礙——MODS,修復(fù),創(chuàng)傷的檢查與診斷Examinatio

18、n and Diagnosis,創(chuàng)傷的診斷主要是明確損傷的部位、性質(zhì)、程度、全身性變化及并發(fā)癥，特別是原發(fā)損傷部位相鄰或遠(yuǎn)處內(nèi)臟器官是否損傷及其程度。,了解受傷史和體檢往往和必要的治療同時(shí)進(jìn)行。,診斷,受傷史,詳細(xì)的受傷史對(duì)了解損傷機(jī)制和估計(jì)傷情發(fā)展有重要價(jià)。詢(xún)問(wèn)對(duì)象：傷員，現(xiàn)場(chǎng)目擊者，護(hù)送人員及/或家屬詢(xún)問(wèn)內(nèi)容：受傷情況（首先是了解致傷原因，可明確創(chuàng)傷 類(lèi)型、 性質(zhì)和程度。應(yīng)了解受傷的時(shí)間和地

19、 點(diǎn)。受傷時(shí)的體位對(duì)診斷也有幫助，如墜落時(shí) 的首先著地部位。） 傷后表現(xiàn)及演變過(guò)程（疼痛部位有指示受傷部 位或繼發(fā)損傷的診斷意義。） 傷前情況 （飲酒、藥物過(guò)敏史，用止血帶， 應(yīng)計(jì)算使用時(shí)間。）,診斷,一般情況General Observation：一般情況可以明確反映臨床情況的嚴(yán)重性，大部分患者盡管感到不舒服缺仍然能夠保持平

20、靜。真正不能合作的患者多有缺氧，往往因失血或失液致大腦供血不足，已是休克或休克前期。,首先應(yīng)從整體上觀察傷員狀態(tài)，判斷傷員的一般情況，區(qū)分傷情輕重認(rèn)對(duì)生命體征平穩(wěn)者，可作進(jìn)一步仔細(xì)檢查;傷情重者，可先著手急救，在搶救中逐步檢查。,診斷,體格檢查,體格檢查,全身情況的檢查：可采取臨床的一般檢查步驟，應(yīng)注意傷員的精神(心理)狀態(tài)，適當(dāng)勸慰以緩解其緊張情緒，取得醫(yī)患間的合作。注意呼吸、脈搏、血壓、體溫等生命體征以及意識(shí)狀態(tài)、面容、體位姿勢(shì)等。

21、如發(fā)現(xiàn)下列任何一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，必須進(jìn)一步深人檢查:體溫過(guò)低、意識(shí)失常、呼吸急促或困難、脈搏微弱、脈率過(guò)快或失律、收縮壓或脈壓過(guò)低、面色蒼白或口唇、肢端發(fā)紺等。,診斷,體格檢查,根據(jù)受傷史或某處突出的體征，詳細(xì)檢查。對(duì)于開(kāi)放性損傷，必須仔細(xì)觀察傷口或創(chuàng)面，注意傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存留及傷道位置等。對(duì)傷情較重者，傷口的詳細(xì)檢查應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行，以保障傷員安全。,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查首先是常規(guī)檢查

22、 血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血尿 淀粉酶檢查穿刺和導(dǎo)管診斷性穿刺陽(yáng)性時(shí)能迅速確診，但 陰性時(shí)不能完全排除組織或器官損傷 的可能性，深靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)尿管。,診斷,輔助檢查,診斷性腹腔灌洗Diagnostic peritoneal lavage,——有助于閉合性損傷的診斷,診斷,診斷,輔助檢查影像學(xué)檢查： X線平片、CT、 B超、DSA,診斷,腹腔鏡探查術(shù)exp

23、loratory laparotomy surgery,診斷,注意事項(xiàng) 危重情況立即搶救如:心臟停搏、窒息、大出血等。檢查步驟盡量簡(jiǎn)捷，詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查可同時(shí)進(jìn)行，檢查動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免加重?fù)p傷。重視癥狀明顯的部位，仔細(xì)尋找隱蔽的損傷，如：左下胸部傷，肋骨有骨折時(shí)。多個(gè)病人時(shí)，不忽視不出聲的病人。難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對(duì)癥處理過(guò)程中密切觀察。,診斷,創(chuàng)傷的處理Treatment,創(chuàng)傷的處理,比較危重的創(chuàng)傷，其處理是否及

24、時(shí)和正確直接關(guān)系到傷員的生命安全和功能恢復(fù)。因此，必須十分重視創(chuàng)傷的處理，特別是早期急救處理。不同的創(chuàng)傷處理方法有所不同，但基本原則是一致的。 創(chuàng)傷救治過(guò)程一般為急救和進(jìn)一步救治兩步處理,治療,急救,急救的目的是挽救生命 在處理復(fù)雜傷情時(shí)，應(yīng)優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進(jìn)行后續(xù)處理，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)確定性治療創(chuàng)造條件。,治療,急救：,急救醫(yī)學(xué),創(chuàng)傷急救系統(tǒng),現(xiàn)場(chǎng)救治有效的復(fù)蘇措施及時(shí)

25、送到救治中心,治療,創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救：,快搶、快救、快送,現(xiàn)場(chǎng)急救基本措施：”ABC” Airway 氣道 Birthing 呼吸 Circulation 循環(huán),優(yōu)先搶救：呼吸心搏驟停、窒息、大出血、開(kāi)放性氣胸、休克、腹部?jī)?nèi)臟脫出,治療,通氣術(shù)心肺復(fù)蘇止血包扎骨折固定搬運(yùn),檢查并維持呼吸道通暢，檢查胸部 有無(wú)創(chuàng)口，胸壁有無(wú)反常運(yùn)動(dòng)；胸外心臟按壓、人工呼吸；壓迫止血、加壓

26、包扎、止血帶；包扎外露傷口；就地取材固定骨折；妥善搬運(yùn),急救六大技術(shù)：,治療,急救技術(shù),復(fù)蘇：心跳、呼吸驟停時(shí) 心跳、呼吸驟停的判斷 處理：從現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始行體外心臟按壓及口對(duì)口人工呼吸；接著在急診室(車(chē))用呼吸面罩及手法加壓給氧或氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸；在心電監(jiān)測(cè)下電除顫，開(kāi)胸心臟按壓;藥物除顫，并兼顧腦復(fù)蘇。,治療,急救技術(shù),通氣：呼吸道發(fā)生阻塞時(shí)對(duì)呼吸道阻塞的傷員，必須果斷地、以最簡(jiǎn)單、最迅速有效的方式予以通氣

27、 呼吸道阻塞的判斷 造成呼吸道阻塞的原因 解除呼吸道阻塞常用的方法,治療,急救技術(shù),止血：大出血可使傷員迅速陷人休克，甚至致死，所以必須及時(shí)止血。 出血的性質(zhì)的判斷 常用的止血方法 指壓法----應(yīng)急措施 加壓包扎法-----常用措施 填塞法 止血帶法,治療,急救技術(shù),包扎：

28、目的是保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止 血、固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料并止痛。 材料 包扎方法,治療,急救技術(shù),固定：目的骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)必須固定制動(dòng)，以 減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神 經(jīng)，并有利于防治休克和搬運(yùn)后送。 固定范圍一般應(yīng)包括骨折處遠(yuǎn)和近端的 兩個(gè)關(guān)節(jié) 搬運(yùn)：戰(zhàn)傷----背、夾、拖、架,治療,治療,進(jìn)一步治療,判斷傷情呼吸支持維持

29、呼吸道通暢 循環(huán)支持主要是積極抗休克 鎮(zhèn)靜止痛和心理治療 防治感染遵循無(wú)菌術(shù)操作原則，使用抗菌藥物 密切觀察嚴(yán)密注視傷情變化 支持治療,第一類(lèi) 危及生命的大出血，致命性創(chuàng)傷，窒息， 開(kāi)放性或張力性氣胸。 處理--------作短時(shí)的緊急復(fù)蘇，即刻手 術(shù)治療。第二類(lèi)生命體征尚屬平穩(wěn)的傷員 處理------觀察或復(fù)蘇1-2小時(shí)，爭(zhēng)取時(shí)間 作好交叉配血及必要的檢查，并

30、同時(shí)作好手 術(shù)準(zhǔn)備。第三類(lèi)潛在性創(chuàng)傷，性質(zhì)尚未明確，有可能 需要手術(shù)治療。 處理---應(yīng)繼續(xù)密切觀察，并作進(jìn)一步檢查,治療,進(jìn)一步治療,,治療,進(jìn)一步治療,急救程序基本原則是先救命，后治傷。把握呼吸、血壓、心率、意識(shí)和瞳孔等生命體征，視察傷部，迅速評(píng)估傷情。對(duì)生命體征的重要改變迅速作出反應(yīng)，如心肺復(fù)蘇、抗休克及外出血的緊急止血等。重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)受傷史，分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查。實(shí)施各種診斷性穿刺

31、或安排必要的輔助檢查進(jìn)行確定性治療，如各種手術(shù)等。,閉合性創(chuàng)傷的處理 必須仔細(xì)檢查診斷，頭、頸、胸、腹部 的閉合性創(chuàng)傷都可能造成深部組織器官 的損傷，甚至危及生命。,治療,挫傷Contusion 12h，熱敷,治療,局部治療,開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理,淺部開(kāi)放性創(chuàng)傷：淺部的小刺傷--直接壓迫止血--止血消毒—包扎。淺部切割傷：淺表長(zhǎng)徑 1 cm左右的皮膚、皮下淺層組織傷口，等滲鹽水棉球蘸干凈組織裂隙，

32、再用70%酒精或碘附消毒外周皮膚?？捎靡粭l小的蝶形膠布固定創(chuàng)緣使皮膚完全對(duì)合，再在皮膚上涂碘附，外加包扎。一周內(nèi)每日涂碘附一次;10日左右除去膠布。,治療,開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理傷口的分類(lèi)：,Ⅰ類(lèi)傷口：清潔傷口--無(wú)菌手術(shù)切口 直接縫合 Ⅱ類(lèi)傷口：污染傷口--有細(xì)菌污染而尚 未構(gòu)成感染 行清創(chuàng)術(shù)或延期縫合 一般傷口6-8h，頭面部<12hⅢ類(lèi)傷口：感染

33、傷口--先要引流，然后 再作其他處理,治療,認(rèn)真進(jìn)行清洗和消毒注意清除失活組織傷口內(nèi)止血徹底縫合不殘留死腔,清創(chuàng)術(shù)的原則：,清創(chuàng)術(shù):,處理污染傷口，改善局部組織修復(fù)的條件，使其轉(zhuǎn)變成或接近于清潔傷口，爭(zhēng)取達(dá)到一期愈合。,治療,清洗、消毒皮膚、麻醉切除創(chuàng)緣壞死皮膚擴(kuò)大傷口清除異物、去除壞死組織沖洗創(chuàng)腔縫合神經(jīng)、肌腱、血管、骨折對(duì)位止血、沖洗、引流、縫合皮膚,二期縫合：傷口污染較多

34、超過(guò)8－12小時(shí),治療,清創(chuàng)術(shù)的方法與步驟,感染傷口的處理 (換藥) 包括延遲處理的開(kāi)放性創(chuàng)傷、 膿腫切開(kāi)、手術(shù)切口感染等。,換藥的要求：無(wú)菌原則根據(jù)傷口情況選擇引流物局部使用殺菌藥注意肉芽組織生長(zhǎng)情況,治療,戰(zhàn)傷救治Cure of Wound,戰(zhàn)傷救治基本原則：,先搶先救，快搶快救；全面檢查，科學(xué)分類(lèi)；在后送中連續(xù)檢測(cè)與治療；早期清創(chuàng)，延期縫合；先重后輕；整體治療。,戰(zhàn)傷,傷員分類(lèi),胸前有色

35、布條 紅色（重傷） 白色（骨折） 藍(lán)色（放射線） 黑色（傳染?。?黃色（化學(xué)傷）,沖擊傷Blast Injury,戰(zhàn)傷,腹部沖擊傷,原因：爆心處的壓力和溫度急劇上升，并借 周?chē)橘|(zhì)迅速向四周傳播，從而形成了一種 高壓與高速的波；病理改變：肝脾包膜下出血、血腫、破裂， 腸管漿膜下出血、撕裂、破裂、穿孔，膀胱 破裂；癥狀和體征：腹痛、惡心嘔吐、休克、腹膜 刺激征。,戰(zhàn)傷,THE