如何構建合理的護理流程

1、,如何構建合理的護理流程,護理程序（nursing process）是指導護理人員以滿足護理對象的身心需要，恢復或增進護理對象的健康為目標，科學地確認護理對象的健康問題,運用系統(tǒng)方法實施計劃性、連續(xù)性、全面整體護理的一種理論與實踐模式。,合理的護理流程,完整的護理流程一般可分為五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。 首先進行評估，根據評估結果下達護理診斷，同時將結果報告醫(yī)生，根據評估結果和醫(yī)囑制定護理計劃

2、，并按計劃實施之后再評估，如此形成一個循環(huán)反復的流程環(huán)。,,,,,,,比較,假設,,,,,,護理評估,了解,判斷!,評估：順藤摸瓜,評估：了解,內容 護士需要了解的內容包括如下事項： 癥狀 是與疾病相關的病人的主觀感受，比如疼痛、無力、口干等等都屬于癥狀。 病史 是產生傷病感覺的經過，如腰椎間盤突出癥，是活動之后發(fā)作還是因為外傷的原因？病人的癥狀持續(xù)了多長時間？這些內容都是病人的病史.,評估：了解,體征

3、是身體與疾病相關的客觀表現，是第三者可以測量觀察到的，如肢體畸形、口唇紫紺、表情痛苦、血壓脈搏等等都屬于體征。 認知 是指病人對自己所患疾病及診治方法的了解和判斷。錯誤的認知還會導致病人拒絕必要的檢查和治療。 心理 主要指病人的情緒狀態(tài)和行為特征，如病人對疾病的態(tài)度是樂觀傾向還是悲觀傾向。同樣的一件事，不同的人接受起來會有不同的心理反應,評估：了解,社會影響 也是一項需要了解的內容，包括家庭、生活、工作、社會關系

4、等狀態(tài)。比如富人更關注治療效果和服務質量，窮人則比較關注費用和價格。社會關系的遠近親疏也會對治療產生影響 以上對病人的癥狀、病史、體征、功能、認知、心理、社會等的了解都是需要護士獨立完成的項目。 除此之外，護士還需要了解醫(yī)生給病人下達的診斷、醫(yī)囑，以及輔助檢查結果。,評估：了解,首先是診斷 診斷是對病人傷病的部位和性質的判斷，如心絞痛、顱骨骨折、白血病等等。護士了解診斷的目的就在于確定需要了解的內容。醫(yī)生對病情的診斷

5、，可以幫助護士迅速的聚焦到需要重點了解的項目上而不僅僅觀察和評估一般狀態(tài)和生命體征。如醫(yī)生診斷為右脛骨骨折，護士就應重點觀察右小腿疼痛、右足顏色、溫度、周徑。若醫(yī)生診斷為前置胎盤，則護士就應重點、頻繁的觀察陰道出血數量和速度。,評估：了解,其次是醫(yī)囑 醫(yī)囑是醫(yī)生下達的檢查和治療的指令。護士了解醫(yī)囑的目的，一是準確執(zhí)行，二是確定觀察醫(yī)囑執(zhí)行后的效果和潛在副作用。如注射青霉素后，感染炎癥局部的紅腫熱痛反應是否減輕，以及有無皮

6、疹或呼吸困難等過敏反應。三是根據醫(yī)囑確定教育指導病人的內容，如將注射青霉素的作用和副作用告訴患者，請他們協助觀察以求療效和安全最大化,評估：了解,最后是輔助檢查結果。雖然化驗檢查項目不是由護士決定并完成，但他要了解檢查的結果，了解的信息越多，對病人進行判斷的時候依據也就越多。例如，護士了解到病人有頭暈、心慌、無力、瞼結膜蒼白，推測可能為低血色素反應，再參考化驗血色素結果即可幫助確定。 如上所述，癥狀、病史、體征、認知、心理、

7、社會、診斷、醫(yī)囑以及檢查結果都是護士需要了解的內容，看似包羅萬象，護士通過什么方法才能全面的了解呢？一句話概括，就是“看、問、查”,,,,,看病歷,,,,,看醫(yī)囑,,,,,,看記錄,,,,,,看病人,,方法,我們不妨借助一個真實案例來介紹一下，護士應該看什么？怎么問？如何查？作為一名剛接觸病人的護士，要了解病人情況，首先是“看”,,評估：了解（看）,看病歷 病例上寫：患者男性，42歲，兩小時前從4米高處墜落，墜落后右大腿疼痛

8、，畸形。當時生命體征正常，血常規(guī)檢查也正常，醫(yī)生診斷為右股骨干骨折。 護士通過病例了解了病史、癥狀、骨折體征、生命體征和化驗結果。,評估：了解（看）,看醫(yī)囑 醫(yī)生開了以下醫(yī)囑：準備在全麻下行右股骨干切開復位內固定術，術前行右下肢皮牽引，備皮，青霉素皮試，術前8小時禁食水，口服曲馬多。從醫(yī)囑中可以看到，醫(yī)生準備給這個病人進行手術。右下肢皮牽引是為了減輕疼痛，備皮青霉素皮試，術前8小時禁食水，則是術前準備，口服曲

9、馬多是為了鎮(zhèn)痛。 護士通過醫(yī)囑了解到治療及其準備。,評估：了解（看）,看記錄 上一班的記錄是在60分鐘前做的，當時血壓120/78mmhg脈搏每分鐘80次，尿量每小時100ml,右大腿周徑42公分。 護士通過看記錄了解到60分鐘前病人的癥狀和體征的數據。,評估：了解（看）,看病人 此時病人正在行右下肢皮牽引，表情痛苦。病人口唇干燥，臉色蒼白，頭面部無外傷。為什么要注意看他的頭面部有沒有外傷？因為

10、患者從高處墜落，頭面部損傷可能導致其他問題。 透過這一步了解到了治療的現狀、心理狀態(tài)和診斷所需體征。,評估：了解（問）,在結束了“看”的所有步驟后，就可以進入“問”的環(huán)節(jié) 護士在看病人時發(fā)現他口唇干燥、臉色蒼白（現在體征），于是先去問醫(yī)生。醫(yī)生回答說病人在就醫(yī)時口唇顏色還是紅潤的（先前體征）。同時告訴護士再次測量大腿周徑進行比較。,評估：了解（問）,接下來要問病人，病人回答感覺右大腿脹痛加重（癥狀變化）

11、，但胸、腹和頭都不痛，也沒有呼吸困難。請注意這三項都是護士主動問的，因為高處墜落傷有可能造成胸腔、腹腔、顱內這些重要臟器的損傷，而這幾處部位沒有疼痛和不適，可以暫時排除這些部位損傷。通過護士詢問，發(fā)現了兩個情況，一是右大腿脹痛加重（癥狀變化）另一個是病人表現的比較煩躁（心理變化）。,評估：了解（問）,這時護士需要再去問陪伴他的家人或其他病友 家人反應他會間斷性呻吟喊痛、哭叫（體征），且家屬說他平日很堅強（傷前心理狀態(tài)）。護

12、士和家屬進一步了解到，病人是整個家庭唯一經濟來源，經濟困難，而手術費需要2萬多他們覺得負擔很重希望能保守（傷病治療的認知）。,評估：了解（查）,護士通過詢問了解到以上病人反應后，接下來還需要查病人。 先查病人的血壓，此時血壓115/70mmHg,脈搏每分鐘98次，尿量每小時50ml。右大腿周徑46公分，腹軟無壓痛，呼吸每分鐘15次，其他肢體能自主活動，范圍正常，肌肉力量5級（傷病體征和生命體征）。 以上就是護士通過“看

13、、問、查”所得到的全部信息，按照護理流程，下一步需要對這些信息進行比較。,評估：比較,首先是將病人信息和正常值進行比較，看這些數據是否在正常范圍內。這個病人的生命體征均在正常值范圍內，而且除右大腿以外其他部位和全身也沒有傷病反應，似乎問題不大。 但是，當我們將各種信息按時間順序前后比較，可以發(fā)現:接診時病人脈搏是每分鐘80次，此時卻達到了每分鐘98次。盡管數值都在正常范圍內但趨勢顯示脈搏在加快。其次是病人尿量在減少。之前

14、記錄尿量每小時100ml，此時測量為尿量每小時50ml。盡管這一數值也在正常范圍，但趨勢是尿量在減少。,評估：比較,第三個變化是病人由原來的口唇紅潤變?yōu)樯n白。第四個變化是右側大腿周徑由42公分增加到44公分。此時病人的生命體征雖然都在正常范圍，但這四個變化趨勢已經明確提示病人可能出現了問題，需要立即運用專業(yè)知識和經驗對這四個變化的原因進行分析，提出假設。,評估：假設,假設根據病人脈搏加快，尿量減少，口唇變白，右大腿增粗等

15、變化趨勢，我們可以運用專業(yè)知識和經驗提出以下假設,評估：判斷,提出假設并沒有完，還要對他們進行排序和排除。從上圖可以看出，只有出血這種假設符合所有的反應變化。僅靠支持證據尚不能作出最后判斷，還要進一步尋找排除證據。這時護士發(fā)現，病人的皮膚彈性正常沒有嚴重脫水體征，加上受傷僅三小時，這么短的時間內不可能發(fā)生嚴重脫水，因此脫水可以排除。 值得注意的是，出血，疼痛，焦慮，這些判斷并不是疾病的診斷，此病人疾病診斷是股骨干骨

16、折。,診斷,因此，護士的職責并不是對疾病做診斷，而是要對股骨干骨折的這種反應的變化趨勢進行診斷，這個反應就是出血疼痛、和焦慮，對這種疾病的反應進行的判斷就是護理診斷。,報告：及時準確,既然護士已經了解了病情的反應并作出了判斷，接下來就要向醫(yī)生報告。 有人會說，過去護士也要報告，但是她們往往只會報告病人的反應，疼痛就報告疼痛，腳痛就報告腳痛，至于病人的這些反應是由什么原因引起的？病情是在惡化還是好轉，則很少有自己的判斷。

17、 現在的要求是，護士不但要掌握關鍵性證據，還要提出自己的判斷，比如在上個例子，護士判斷病人內出血，就要亮出她觀察到的所有證據：脈搏在逐漸加快，尿量在逐漸減少，口唇顏色逐漸變白，病人受傷的時間僅三小時，右側大腿周徑增加了2厘米。,報告：及時準確,而后講出自己的判斷：脈搏加快是由出血、疼痛和焦慮引起的，而尿量減少和口唇變白則是由出血引起的。醫(yī)生可以據此立即采取進一步的診治措施。 一名出色的護士，除了向醫(yī)生報告病人的

18、反應和自己的判斷之外，還可以進一步提出建議。比如針對這位骨折病人護士還可以建議在給病人查一下血色素，同時加強鎮(zhèn)痛，備血，補充液體，因為此時病人已經有休克的征兆了。,計劃：全面?zhèn)€性,根據護士對病人做出的護理診斷，接下來要制定護理計劃。護理計劃是一個行動方案，具體的行動內容涉及護理工作的方方面面，包括治療處置、生活護理、教育指導、心理護理功能鍛煉、早期了解等六大內容。 治療處置計劃 主要是執(zhí)行醫(yī)生下達的醫(yī)囑。如：抽血化驗；

19、杜冷丁肌肉注射；林格氏液500ml快速靜滴；留置尿管等等。 生活護理計劃 的制定依據病人的生活自理能力。其自理能力的依據包括：傷病部位的耐受程度、生命體征、肌肉力量、關節(jié)活動度、及病人對自己疾病和康復的認知,計劃：全面?zhèn)€性,教育指導計劃 病人即將手術，在這個時間點上護士就可以對病人進行教育指導。病人在手術前通常比較焦慮，他擔心手術會不會很疼？治不治好我的??？術后多長時間才能恢復？這時護士的教育指導對病人非常重要。 護

20、士要向病人介紹的首先是手術前需要做的準備，包括備皮、抽血、禁食水等注意事項；手術過程的介紹主要側重于減輕病人的恐懼，比如告訴病人手術過程是全麻的，感覺就像睡了一覺，醒過來手術已經做完，盡量使病人放松。還要將手術后病人需要知曉的要點提前告訴他，比如術后當天出現疼痛、體溫升高都屬于正?，F象，要及時告知護士，進行鎮(zhèn)痛等等。這些都要反復跟病人溝通，要他們知曉，這個過程就是教育指導。,計劃：全面?zhèn)€性,對病人進行教育指導的作用不僅僅是

21、解除病人的心理問題更重要的是術后的順利康復需要病人的配合，如果你將康復訓練的程序提前叫病人知曉，那么你要求他做些鍛煉動作他都會非常理解，積極配合。 對病人的教育指導不僅僅是針對治療的程序進行講解，還要對治療產生的副作用或不適感做充分溝通，千萬不要等到副作用已經產生了再和病人講。治療的過程中會有什么副作用？為什么有這樣的副作用還要進行這樣的處置？這些是病人最關心的問題。像留置導尿管、輸血、用藥等等引起的副作用提前和病

22、人講清楚，讓他有心理準備，至少一旦出現異常感覺時，病人不會恐懼。,計劃：全面?zhèn)€性,心理護理計劃 上例中的骨折病人，他和家人最大的擔憂是覺得手術太貴，想保守治療，這就需要護士從心理護理的角度制定心理護理計劃。 怎么做呢？其實很簡單，就是講明白為什么要做手術。病人擔心手術既遭罪，又花錢；但是不做手術，會花更多的錢，受更多的痛苦，護士可以把手術與保守治療的好處和壞處做一比較，一項一項給病人講清楚。 病人從心理上最擔心疼

23、痛和經濟這兩個因素，心理護理就是要從這兩個方面打消病人的顧慮，幫助他順利的接受手術,計劃：全面?zhèn)€性,功能鍛煉計劃 是治療或手術后需要執(zhí)行的，但手術前就要通過教育指導提前告知病人，手術后根據病人每天的檢查評估結果確定相應的功能鍛煉計劃。全面早期了解 是指護士要了解病人的癥狀、體征及其變化在執(zhí)行鎮(zhèn)痛、輸血醫(yī)囑后，應該通過主動觀察、詢問來了解病人的疼痛是否減輕，尿量有無增加，口唇顏色是否恢復正常等。,實施：邊做邊看,護理計劃

24、制定完畢后就要實施。在實施護理計劃的過程中，需要關注醫(yī)療誤差。比如剛才舉得例子，護士判斷病人內出血，但萬一不只這個原因，如果病人還伴有心衰，那么快速輸血輸液就會導致病情急劇惡化。另外，根據評估判斷病人能喝水，就給病人立即大量飲水，一旦這個判斷錯誤，病人就會嘔吐和腹脹。所以在實施護理方案時一定要密切觀察和保護病人。比如，快速輸液開始后要立即觀察心率、尿量等數據的早期變化。讓病人喝水時，應該先給他喝少量的水約10ml，觀察5

25、分鐘無不良反應再喝30ml，若無不良反應再自由飲水。,評價,在實施護理計劃之后，還要觀察效果，進行評價，以進一步全面早期了解病人的感受和病情的變化趨勢。如上述病人的感受、表情、尿量、口唇顏色、大腿周徑等體征是否好轉來做一評價。 首先該病人疼痛感明顯減輕，心率從每分鐘98次降到75次，尿量從每小時50ml上升125ml，大腿周徑沒有進一步變化，說明右大腿內出血已經停止。 實施結果證明：該護士的護理診斷是正確的，基于