不動(dòng)桿菌肺炎

1、不動(dòng)桿菌肺炎,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,acinetobacter pneumonia,類別,呼吸科/感染性疾病/細(xì)菌性肺炎,ICD號(hào),J15.8,概述,不動(dòng)桿菌(acinetobacter)是一種機(jī)會(huì)致病菌，可引起肺部炎癥，往往發(fā)生在長(zhǎng)期住院或機(jī)體抵抗力降低患者，病情較重。本菌對(duì)多種常用抗生素耐藥，治療較困難，病死率較高。,流行病學(xué),近年來不動(dòng)桿菌引起的院內(nèi)感染日漸增多，美國(guó)國(guó)家院內(nèi)感染研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)表明，1974～1979年3年間

2、81所醫(yī)院共發(fā)生182921例院內(nèi)感染，其中不動(dòng)桿菌感染占0.76%。受感染病例中下呼吸道感染發(fā)病率最高，占28.9%(386/1372)。不動(dòng)桿菌感染暴發(fā)流行的病例不斷增多，一組報(bào)告103名住院患者中43例繼發(fā)了不動(dòng)桿菌感染，其中肺炎占多數(shù)。128例細(xì)菌感染病原分析中不動(dòng)桿菌為主要致病菌者占8.5%，國(guó)內(nèi)不動(dòng)桿菌感染的病例報(bào)告較少，近年來有增多的趨勢(shì)。,流行病學(xué),有一組病例報(bào)告，不動(dòng)桿菌感染占0.37%。1195例老年人院內(nèi)感染中不動(dòng)

3、桿菌占2%，有5例不動(dòng)桿菌肺炎報(bào)告，痰中均檢出不動(dòng)桿菌。北京醫(yī)科大學(xué)1986年呼吸系統(tǒng)病原菌中分離出6株不動(dòng)桿菌，1990年增加至56株。國(guó)內(nèi)曾報(bào)告一組25例不動(dòng)桿菌敗血癥。臺(tái)灣不動(dòng)桿菌肺感染也逐年增多。國(guó)內(nèi)還報(bào)告了外傷后繼發(fā)不動(dòng)桿菌膿胸。有學(xué)者近年來從各種分泌物中檢出不動(dòng)桿菌60余例次，多為硝酸鹽陰性桿菌，以痰中檢出率最高，診斷為不動(dòng)桿菌肺感染者11例。,流行病學(xué),雖然不動(dòng)桿菌的肺感染呈逐年上升趨勢(shì)，但由于本菌在臨床標(biāo)本中常被忽視為非

4、致病菌，不動(dòng)桿菌的感染常被低估，其實(shí)際感染率要高得多。尤其是重癥致死性感染病例較多，應(yīng)引起高度重視。不動(dòng)桿菌廣泛分布于水、土壤、人體皮膚、口腔黏膜、呼吸道和泌尿生殖道等，尤其在醫(yī)院環(huán)境，各種用具的分離率高達(dá)1.2%，健康人皮膚分離率為25%。在燒傷病區(qū)其檢出率很高，病人的茶具、地面用具等不動(dòng)桿菌檢出率高達(dá)30%，便器、拖把的檢出率則更高。,流行病學(xué),醫(yī)務(wù)人員手的帶菌率可高達(dá)9%～33%，護(hù)士手帶菌率為18.1%，醫(yī)務(wù)人員與患者之間的手接

5、觸很可能是導(dǎo)致暴發(fā)流行的重要傳播途徑，空氣中不動(dòng)桿菌也可造成感染。呼吸病室和新生兒病室、ICU病房、燒傷病房、腎病病房等最易發(fā)生暴發(fā)感染。<DIV !msorm;line-height:150%不動(dòng)桿菌呼吸道感染可來自外源性，亦可為內(nèi)源性。不動(dòng)桿菌可從正常人咽部、口腔、分泌物中，痰液和支氣管沖洗液中檢出，屬上呼吸道暫居菌。在臨床各種受檢標(biāo)本中，痰中檢出率高達(dá)52.7%，痰可能是不動(dòng)桿菌肺炎院內(nèi)傳播的最重要的細(xì)菌來源，但目前認(rèn)為最主

6、要的還是呼吸道人工管道和霧化器、面罩、濕化瓶、呼吸機(jī)管道等帶入的不動(dòng)桿菌造成呼吸道感染。,流行病學(xué),社區(qū)獲得性不動(dòng)桿菌肺炎報(bào)告不斷增多，其危險(xiǎn)因素主要為飲酒、吸煙等。,病因,不動(dòng)桿菌廣泛分布于水、土壤、人體皮膚、口腔黏膜、呼吸道和泌尿生殖道中。尤其在醫(yī)院環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員與患者之間手接觸很可能是導(dǎo)致流行的重要傳播途徑。不動(dòng)桿菌呼吸道感染來自外源性，亦可為內(nèi)源性。目前認(rèn)為主要的還是呼吸道人工管道、霧化器面罩、濕化瓶、呼吸機(jī)管道等帶入的不動(dòng)桿

7、菌造成呼吸道感染。,發(fā)病機(jī)制,不動(dòng)桿菌是一屬不發(fā)酵糖類的革蘭陰性球桿菌或短桿菌。1954年歸于一個(gè)病屬即不動(dòng)桿菌屬。不動(dòng)桿菌是條件致病菌，被感染者多為住院或機(jī)體抵抗力明顯降低者如惡性腫瘤接受化療、放療時(shí)，糖皮質(zhì)激素治療，老年人及嬰幼兒，細(xì)菌在肺泡內(nèi)、細(xì)支氣管內(nèi)繁殖侵襲引起下呼吸道黏膜及肺泡充血、腫脹、炎性滲出、白細(xì)胞浸潤(rùn)聚集、化膿性壞死形成空洞及纖維增生。,臨床表現(xiàn),1.癥狀 起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、體溫可高達(dá)40℃，熱型不規(guī)則。咳嗽劇烈

8、、痰黏稠、黃膿狀，在肺部形成膿腫時(shí)可見大量黏稠膿痰，每天達(dá)數(shù)百毫升，少數(shù)病人痰中帶血，呼吸困難明顯。消化道癥狀常見為惡心、畏食、嘔吐、腹瀉。本病可多處感染。最多是泌尿道感染，出現(xiàn)尿痛、尿急等癥狀。 2.體征 繼發(fā)性不動(dòng)桿菌肺部感染者，多原有基礎(chǔ)疾病或呼吸道感染。起病緩慢，在抗生素治療下仍不見好轉(zhuǎn)，臨床感染癥狀加重，在臨床上易疏忽。,臨床表現(xiàn),體征： 全身衰竭明顯，發(fā)紺、氣促。有慢性肺膿腫或支氣管擴(kuò)張。感染時(shí)可有杵狀指

9、、貧血面容，胸部體檢： 呼吸音減低(患側(cè))及濕性啰音，哮鳴音(兩下肺多見)，有膿胸時(shí)表現(xiàn)為胸腔積液體征，伴有敗血癥感染者可有脾大。 3.病原學(xué)檢查 痰培養(yǎng)檢測(cè)到不動(dòng)桿菌。,并發(fā)癥,可并發(fā)腦膜炎和全身感染。,實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)升高，一般在(10～20)×109/L之間，中性粒細(xì)胞80%～90%，有時(shí)有肝功能異常。痰培養(yǎng)檢測(cè)到不動(dòng)桿菌。,其他輔助檢查,X線胸片肺中下野斑片陰影，少數(shù)為大片陰影，片狀濃密影

10、中見透亮區(qū)，呈多發(fā)性。有胸腔積液者見胸腔積液之X線征象。,診斷,主要靠細(xì)菌培養(yǎng)，但應(yīng)注意要確定為不動(dòng)桿菌，必須具備下列條件： ①有呼吸道感染的癥狀體征；②連續(xù)2次以上痰培養(yǎng)有不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)；③不動(dòng)桿菌為純培養(yǎng)或優(yōu)勢(shì)菌。臨床出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)懷疑不動(dòng)桿菌感染： ①機(jī)體抵抗力下降的住院患者(ICU)，監(jiān)護(hù)病房患者，有人工氣道及使用呼吸機(jī)治療的患者中發(fā)生的感染或雙重感染時(shí)；②臨床表現(xiàn)似為革蘭陰性菌感染，但氨芐西林及頭孢類抗生素

11、等療效不好時(shí)；③長(zhǎng)期使用多種抗生素呼吸道感染仍不能控制者。,診斷,對(duì)可疑患者要反復(fù)留取分泌物或痰進(jìn)行培養(yǎng)。,鑒別診斷,不動(dòng)桿菌肺炎與其他革蘭陰性菌肺炎鑒別十分困難，除非臨床表現(xiàn)有典型的銅綠假單胞菌或大腸桿菌感染的特征性痰液。如細(xì)菌培養(yǎng)中同時(shí)有其他革蘭陰性菌生長(zhǎng)，可能為混合感染。此時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌數(shù)量來判斷是否并有不動(dòng)桿菌感染。,治療,20世紀(jì)70年代初，不動(dòng)桿菌對(duì)慶大霉霉素、氨芐西林、頭孢菌素、阿米卡星(丁胺卡那)、妥布霉素均較敏感，所以治

12、療以氨基糖苷類抗生素為主，療效較滿意。但近年來，不動(dòng)桿菌出現(xiàn)多重耐藥株，臨床實(shí)驗(yàn)證明： 新一代的喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙氟沙氟沙星、依諾沙星均顯示對(duì)不動(dòng)桿菌有較高的抗菌活力。第三代頭孢，如頭孢噻肟；及第四代頭孢，如頭孢吡肟、頭孢匹羅都能用于多重耐藥的不動(dòng)桿菌肺炎。一些病例對(duì)阿米卡星(丁胺卡那)、妥布霉素敏感的仍能應(yīng)用。,治療,由于本病患者多有基礎(chǔ)疾病，全身衰竭明顯，營(yíng)養(yǎng)支持治療較為重要，應(yīng)酌情補(bǔ)充脂類、氨基酸、維生素、由于本病

13、患者多有基礎(chǔ)疾病，全身衰竭明顯，營(yíng)養(yǎng)支持治療較為重要，應(yīng)酌情補(bǔ)充脂類、氨基酸、維生素、血漿、新鮮血液等。,預(yù)后,由于不動(dòng)桿菌抗藥性日趨嚴(yán)重，診斷治療不及時(shí)，病死率較一般細(xì)菌感染高，重癥感染病死率高達(dá)30%，國(guó)內(nèi)報(bào)道病死率為20%。,預(yù)防,不動(dòng)桿菌的暴發(fā)流行主要發(fā)生在院內(nèi)，主要預(yù)防措施是： 1.積極治療原發(fā)病，盡早消除并發(fā)不動(dòng)桿菌感染的誘發(fā)因素，及時(shí)停用激素。對(duì)使用損傷機(jī)體免疫力治療的患者，如放療和化療病人應(yīng)積極給予支持治療和

14、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，血象明顯下降的患者更應(yīng)引起注意。對(duì)于慢性肺病患者住院治療期間也應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)其抵抗能力。 2.限制抗菌藥物的濫用和長(zhǎng)期應(yīng)用，尤其應(yīng)限制對(duì)正常菌叢影響明顯，易引起菌群失調(diào)的廣譜抗生素的應(yīng)用，以免造成機(jī)會(huì)致病菌，如不動(dòng)桿菌的感染以及耐藥菌株的產(chǎn)生。,預(yù)防,在一般感染中除非細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果有明確指征，應(yīng)選用妥布霉素、頭孢呋辛、甲硝唑等對(duì)正常菌群干擾不明顯的抗生素。 3.ICU、RICU病房要嚴(yán)格消毒各種呼吸治

15、療器械，特別是氣管插管和套管、吸痰管、霧化吸入器、呼吸機(jī)管道，以免把不動(dòng)桿菌直接帶入呼吸道引起感染。醫(yī)護(hù)人員接觸病人前必須徹底洗手消毒。 4.呼吸病室、嬰幼兒病室要注意空氣的消毒。整理床鋪時(shí)盡可能不要揚(yáng)起灰塵，床單、被褥要及時(shí)更換，特別是有分泌物污染的用品要及時(shí)清洗消毒、更換。,預(yù)防,5.嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員乃至陪員手的衛(wèi)生，每接觸一次病人都要洗手，隨之用氯己定或苯扎溴銨等消毒液消毒。 6.對(duì)有不動(dòng)桿菌感染或原有感染患者的遺