不動桿菌感染的臨床研究

1、不動桿菌感染的臨床研究,重慶市醫(yī)院感染控制中心,劉 丁,Clinical Research of Acinetobacter spp. Infections,,,,,不動桿菌生物特性不動桿菌臨床感染不動桿菌耐藥機制不動桿菌感染治療,主要內(nèi)容,不動桿菌生物學特性,,生物性狀,革蘭染色：陰性，呈多形性，多為球狀和球桿狀，單個或成雙排列酷似奈瑟球菌。有時成串排列呈短鏈，偶見比狀，生長穩(wěn)定時呈球形。,涂片：不易脫色而呈假陽性

2、。有莢膜、菌毛，多數(shù)無鞭毛，不形成芽胞；專性需氧，無動力。對培養(yǎng)基要求不高，在普通培養(yǎng)基上均能生長，最適生長溫度為37℃,不動桿菌掃描電鏡圖片,血平板：37℃培養(yǎng)24h菌落約2-3mm。菌落多數(shù)菌株不溶血，為圓形、凸起、光滑、邊緣整齊，不透明，為灰白色至淡白色。生化反應：過氧化物酶陽性，氧化酶陰性，硝酸鹽還原陰性，不發(fā)酵糖類。臨床上可據(jù)此與淋菌相鑒別。致病力：主要由莢膜、菌毛、產(chǎn)物酶、脂質(zhì)A及載體等組成。,既往對不動桿菌屬的分類命名

3、多而混雜，曾先后被稱為 Diplococcus、Herella、Moraxella、Achromobacter、Mima、Bacterim、Alcaligenes、Neisseria、B5W 和 Cytophaga，目前稱為Acinetobacter，即不動桿菌屬。國際上最具權威的細菌分類系統(tǒng)專著《伯杰氏細菌學手冊》(1984年)將其列為奈瑟菌科敘述，僅有1個菌種，即醋酸鈣不動桿菌，分為兩個亞種：硝酸鹽陰性不動桿菌和魯氏不動桿菌。,

4、,,分類命名,1986年巴斯德研究院的Bouvet通過DNA雜交技術將該菌屬分為6個基因型，其后又有學者發(fā)現(xiàn)和補充為19個基因型，其中7個已命名。 鮑曼不動桿菌（A baumanii） 醋酸鈣不動桿菌（A calcoacelicus） 溶血性不動桿菌（A haemolyticus） 約翰遜不動桿菌（A johnonii） 洛菲不動桿菌（A lwoffii） 瓊氏不動桿菌（A junii）

5、 耐放射性不動桿菌（A radioresistens）鮑氏不動桿菌和醋酸鈣不動桿菌致病性較強，其余均較弱。,根據(jù)表型把不動桿菌鑒定到種的水平比較困難，特別是鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為醋酸鈣復合鮑曼不動桿菌。在臨床標本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。,該菌屬生存能力強在干燥物表上平均生存時間分別為27天左右。對物理消毒

6、 醫(yī)院分離株中，濕熱(65℃)作用20 min僅可殺滅42％ 的菌株 紫外線照射30 min僅可殺滅52% 的菌株 濕熱和紫外線分別需作用50 min才能將試驗菌株完全殺滅對常用消毒劑 25% 過氧化氫、2% 戊二醛、0.1% 苯扎溴銨需15～20 min才能起殺滅作用，75% 乙醇作用20 min仍無消毒作用,抵抗力,該菌耐低溫、濕熱和紫外線，對一般消毒劑抵抗力強。,不動桿菌屬廣泛地分布于土壤

7、、水等自然環(huán)境中，適宜生活在潮濕的環(huán)境中，如自來水管道，各種導管、去污劑等。在牛奶、奶制品、禽肉、冰凍食品中均可檢出。 該菌屬亦普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中，各用具的分離情況與該病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、消毒措施嚴格程度有關 消毒不完全的呼吸機、血壓監(jiān)測儀以及反復使用的消毒不完全的器械，均可檢出。,生存情況,據(jù)湘雅醫(yī)院調(diào)查，燒傷病房環(huán)境及物體表面不動桿菌屬攜帶情況發(fā)現(xiàn)，在培養(yǎng)出58株不動桿菌屬中，感染創(chuàng)面占35.8 %、門把

8、手21.4% 、水龍頭20.0% 、熱水瓶塞22. 8%,不動桿菌的臨床感染,1991年美國首次報道CRAB的院內(nèi)流行。 1997-1999年，耐藥克隆株波及紐約整個城市，15所醫(yī)院分離的鮑曼不動桿菌中，CRAB高達51-53% 駐伊拉克美軍、印尼海嘯幸存者中的CRAB流行。 2008年中國四川地震傷員中CRAB流行.,,,,(CRAB: Carbapenem-resistant Acinetobacter baumanii

9、, CRAB),流行情況,由鮑曼不動桿菌引起的院內(nèi)流行十分常見，尤其是耐藥株。,,Map Showing Acinetobacter Outbreaks,,,,,呼吸道定植,,肺部感染,血源性感染,,尿路感染,,傷口的定植和感染,,皮膚的定植,,感染部位,,,,,肺部感染（肺炎）,許多院內(nèi)獲得性肺部感染可由不動桿菌引起,特別是在ICU,不動桿菌扮演了重要的角色,呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率不斷上升。危險因素：老年人、慢性肺部疾病病人、免疫

10、力低下病人、不合理的抗菌藥物應用、侵襲性裝置的應用。不動桿菌肺炎臨床表現(xiàn)無特殊性，病死率30-75%。,,,血源性感染,在革蘭陰性菌敗血癥中，由不動桿菌引起的，國內(nèi)外分別是1.7%-8.2%和5.29%。該菌的敗血癥多為繼發(fā)性，如繼發(fā)于燒傷創(chuàng)面感染、皮膚感染、肺炎、尿路感染、動靜脈導管術后、輸液等，少數(shù)原發(fā)于長期使用抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物之后。 血源性感染起病急驟，可有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚淤點、花斑、呼吸暫停、

11、血壓下降，甚至感染性休克等臨床表現(xiàn)。,,,,,尿路感染,尿路感染的檢出率較高常發(fā)于老年體弱人，特別是在ICU和長期臥床的病人，與留置導尿管相關。原發(fā)病有前列腺肥大、尿路結(jié)石、尿路狹窄，誘因多為留置導尿管、膀胱造瘺等臨床表現(xiàn)：尿道炎、腎盂腎炎、陰道炎等,,傷口感染,創(chuàng)口感染的發(fā)生率依次為外傷性感染 、手術后感染、燒傷后創(chuàng)面感染合并敗血癥或菌血癥、心內(nèi)膜炎。,危險因素,,,,,,,,,,,1 2

12、 3,地震傷員鮑曼不動桿菌感染的分子流行病學研究,1 2 3,不動桿菌耐藥機制,,,,,,,,,,物敏感,,,(%),2007年大坪醫(yī)院ICU鮑曼不動桿菌藥敏結(jié)果,,,,,,,,為什么

13、不動桿菌有如此高的耐藥性？,不動桿菌能產(chǎn)生50余種β-內(nèi)酰胺水解酶，一般按Frere分類（特性、動力參數(shù)和基因序列）。,β-內(nèi)酰胺類耐藥,A類β-內(nèi)酰胺水解酶 B類β-內(nèi)酰胺水解酶 C類β-內(nèi)酰胺水解酶 D類β-內(nèi)酰胺水解酶,不動桿菌產(chǎn)酶分類,,,喹諾酮類藥物,DNA解旋酶中喹諾酮耐藥決定域基因gyrA和parC突變，致使喹諾酮類與DNA-酶復合物的親和力較低。另外一種耐藥機制就是外排泵，特別是環(huán)丙沙星。其他

14、喹諾酮類（克林沙星、加替沙星、左氧氟沙星、曲伐沙星、吉米沙星、莫西沙星等）對鮑曼不動桿菌的活性比環(huán)丙沙星強。,,,,,,gyrA基因敏感株(左)與突變株的測序圖,parC基因敏感株(左)與突變株的測序圖,,外膜蛋白（OMPs）改變,不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥有關的外膜孔蛋白,29KD蛋白缺失,,,,,外排泵,外排泵作用于氟喹諾酮類、氨基糖甙類、頭孢噻肟、四環(huán)素類、氯霉素等藥物，如AdeABC外排泵作用于消毒劑，如qacE△1

15、鮑曼不動桿菌的攜帶率可達到80-90%。qacE△1可介導季胺類化合物、雙胍類化合物、腙類化合物、堿性染料、磺胺類抗菌藥物等。,,,,氨基糖甙修飾酶（AMEs）,,氨基轉(zhuǎn)移酶乙酰轉(zhuǎn)移酶，aac轉(zhuǎn)核苷酸酶 ……,9種修飾酶,氨基糖苷類,,,細 菌 耐 藥 機 制 圖,,細菌的耐藥基因島,β-內(nèi)酰胺類,碳青霉烯類,氨基糖苷類,喹諾酮類,四環(huán)素類,最近的研究表明：耐藥的鮑曼不動桿菌中發(fā)現(xiàn)有大量的耐藥基因序列，命名為AbaR1耐藥島。

16、其中包含了45個耐藥的基因，共86kb的區(qū)域，這些耐藥基因編碼AmpC等β-內(nèi)酰胺酶，及各種氨基糖甙修飾酶、四環(huán)素外排泵等。同時發(fā)現(xiàn)敏感的鮑曼不動桿菌中的同源位置不含耐藥島，大小只有24kb。,不動桿菌感染的防治策略,控制細菌播散措施,隔離多重耐藥菌感染的患者 （當分離獲得的不動感菌僅對1種抗生素敏感者，應采取隔離措施）主動監(jiān)測不動桿菌定植的患者 （當醫(yī)院內(nèi)有多重耐藥革蘭陰性菌感染爆發(fā)流行時，應進行主動監(jiān)測）選擇性消化道

17、凈化措施 （采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸道內(nèi)細菌，但不影響厭氧菌）,,,,阻止細菌耐藥的措施,制定抗生素治療指南（根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，盡可能采用針對病原菌的較窄譜抗菌藥）對某些抗生素的使用加以限制（抗菌譜特別廣的碳青霉烯類、易導致耐藥菌產(chǎn)生的第三代頭孢、毒性較大的氨基糖苷類等）縮短抗生素療程（如VAP低?；颊邞每股?天已足夠）抗生素的輪換使用（目前認為作用有限，需積累更多的臨床經(jīng)驗）,,,,,不動桿菌的治療,敏感

18、株,耐藥株（多重耐藥/泛耐藥）,多粘菌素聯(lián)合治療（多粘菌素+利福平）開發(fā)新藥（替吉環(huán)素）,,,,1.Garnacho-Montero, J. et al. Infect. Dis. 36, 1111–1118 (2003)2.Kwa, A. L.et al. Infect. Dis. 41,754–757 (2005),多粘菌素,作用于細菌細胞膜,為慢效殺菌劑很少通過消化道吸收,不易通過血腦屏障主要通過腎臟排出,故腎功能不全

19、者應減少劑量不良反應主要為腎毒性和神經(jīng)毒性治療鮑曼不動桿菌引起的VAP有效,,,,,,體外試驗:證實兩藥聯(lián)合對耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌的良好抗菌活性。臨床實驗:14例VAP患者接受治療(多粘菌素200萬單位/8h+利福平600mg/d),9例耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌的感染患者(64%)得到細菌學清除。1例患者出現(xiàn)腎功能損害。,,,,多粘菌素+利福平,甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物腸道桿菌、MDR的鮑曼不動桿菌和耐亞胺培南的鮑曼不動桿菌的

20、體外活性強，抗菌譜廣接受替吉環(huán)素治療的病人發(fā)生了鮑曼不動桿菌引起的血液感染2005年FDA批準上市，主要只用于復雜的皮膚、腹腔感染,1.Seifert, H., Stefanik, D. & Wisplinghoff, H.J. Antimicrob.Chemother. 58,1099–1100 (2006).2. Peleg, A. Y. et al. J. Antimicrob. Chemother. 59,128–