上肢神經(jīng)損傷之特殊檢查

1、骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷,,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---腋神經(jīng)損傷,腋神經(jīng)（ axillary nerve ） 由第5和第6頸神經(jīng)前支的纖維組成，從臂叢后束發(fā)出，伴旋肱后血管向后外方走行，穿四邊孔，繞肱骨外科頸至三角肌深面。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---腋神經(jīng)損傷,腋神經(jīng)所支配肌肉：,,,腋神經(jīng),臂外側(cè)上皮神經(jīng),腋神經(jīng),箭頭流程,,,小圓肌,,三角肌,上臂外側(cè)皮膚,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---腋神經(jīng)損傷,損傷原因：

2、 常繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)脫位，肱骨近端移位性骨折（肱骨外科頸骨折）。臨床表現(xiàn)： 臂不能外展；臂旋外力減弱；肩部及臂外側(cè)區(qū)上1/3部皮膚感覺障礙；腋神經(jīng)損傷時(shí)間長的時(shí)候，由于三角肌萎縮，肩部骨突聳出，肩部失去圓隆的外觀。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---腋神經(jīng)損傷,檢查：1、讓患者嘗試將手臂從兩側(cè)移開，阻止任何運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)持續(xù)疼痛，查看并感覺三角肌無收縮或收縮不明顯則為陽性。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---腋神經(jīng)損傷,2、

3、查看肩關(guān)節(jié)“臂章”區(qū)域是否感知障礙，這正是腋神經(jīng)專門支配的區(qū)域，如果肩關(guān)節(jié)過于疼痛而無法移動，感覺障礙的證據(jù)足以證明腋神經(jīng)受到累及，無需再實(shí)驗(yàn)肌肉力量。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---橈神經(jīng)損傷,橈神經(jīng)(radial nerve) 由第5～8對頸神經(jīng)和第1對胸神經(jīng)的前支進(jìn)入后束發(fā)出而形成。在腋窩內(nèi)位于腋動脈的后方，并與肱深動脈一同行向外下，先經(jīng)肱三頭肌長頭與內(nèi)側(cè)頭之間，然后沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段背側(cè)旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外側(cè)

4、肌間隔，至肱肌與肱橈肌之間，在此分為淺，深二支，淺支經(jīng)肱橈肌深面，至前臂橈動脈的外側(cè)下行；深支穿旋后肌至前臂后區(qū)，改稱為骨間后神經(jīng)。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---橈神經(jīng)損傷,,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---橈神經(jīng)損傷,,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---橈神經(jīng)損傷,橈神經(jīng)所支配肌肉：,橈神經(jīng),,,上臂,前臂,,肱三頭肌,肱橈肌、肱肌、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌,旋后肌,指伸肌、小指伸肌、示指伸肌、尺側(cè)腕伸肌、拇長展肌、拇長伸肌、拇短

5、伸肌,,肘關(guān)節(jié)前部：,旋后肌管：,肘關(guān)節(jié)下部：,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---橈神經(jīng)損傷,損傷原因：1、腋部，如使用拐杖或“星期六夜麻痹”中來自椅背的卡壓。2、肱骨中部，因骨折或止血帶麻痹導(dǎo)致。3、肘關(guān)節(jié)及其下方，如肘關(guān)節(jié)脫位、monteggia骨折、神經(jīng)纖維瘤以及手術(shù)過程中損傷。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---橈神經(jīng)損傷,臨床表現(xiàn)： 1、運(yùn)動 橈神經(jīng)損傷時(shí)，各伸肌屬廣泛癱瘓，肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長短伸肌

6、、旋后肌、伸指總肌、尺側(cè)腕伸肌及食指、小指固有伸肌均癱瘓。故出現(xiàn)腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指內(nèi)收畸形。 2、感覺 橈神經(jīng)損傷后，手背橈側(cè)半、橈側(cè)兩個(gè)半指、上臂及前臂后部感覺障礙。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---橈神經(jīng)損傷,檢查要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：1、有無明顯垂腕；2、有無前臂伸肌群萎縮；3、有無肱三頭肌萎縮；4、注意區(qū)分橈神經(jīng)損傷節(jié)段：近端、中段、遠(yuǎn)端。,骨科臨床檢查之

7、上肢神經(jīng)損傷---橈神經(jīng)損傷,檢查：1、對腕關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸肌進(jìn)行試驗(yàn)： 囑咐患者屈肘腕關(guān)節(jié)自然下垂，握住腕關(guān)節(jié)，先讓患者背伸手指，然后伸腕，并向手指和手腕施壓，若肌力減弱則為陽性。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---橈神經(jīng)損傷,2、對旋后肌進(jìn)行試驗(yàn)： 必須伸展肘關(guān)節(jié)以消除肱二頭肌的旋轉(zhuǎn)動作，醫(yī)生施加反作用力的同時(shí)讓患者轉(zhuǎn)動手部，反掌力缺失表示旋后肌管處損傷，并檢查旋后肌管處是否有壓痛。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---

8、橈神經(jīng)損傷,3、對肱橈肌進(jìn)行試驗(yàn)： 讓患者在承受阻力的情況下將肘關(guān)節(jié)彎曲至半傾斜的位置，感覺并檢查肌肉是否收縮，肌肉力量缺失表示旋后肌管上方（近端）損傷。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---橈神經(jīng)損傷,4、對肱三頭肌進(jìn)行試驗(yàn) 伸展肩關(guān)節(jié)，并首先在承受中立的情況下伸展肘關(guān)節(jié)，然后在承受阻力的情況下伸展，肱三頭肌無力表示中肱部損傷，或不完全高位損傷；肱三頭肌肌力完全喪失表示高位（臂叢）損傷。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---橈

9、神經(jīng)損傷,5、對神經(jīng)支配區(qū)域的感覺障礙進(jìn)行試驗(yàn)： 用針刺患者橈神經(jīng)支配區(qū)域皮膚，若僅限于手部皮膚的感覺障礙則說明損傷在肘部以下。仔細(xì)分析運(yùn)動和感覺障礙可精確定位損傷位置。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---尺神經(jīng)損傷,尺神經(jīng)(ulnar nerve) （C7～T1）是脊神經(jīng)臂叢的分支，發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，沿肱動脈內(nèi)側(cè)下行，至三角肌止點(diǎn)以下轉(zhuǎn)至臂后面，繼而行至尺神經(jīng)溝內(nèi)，再向下穿尺側(cè)腕屈肌至前臂掌面內(nèi)側(cè)，于尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌之間、

10、尺動脈內(nèi)側(cè)繼續(xù)下降到達(dá)腕部。在腕部，尺神經(jīng)于腕骨的外側(cè)穿屈肌支持帶的淺面和掌腱膜的深面進(jìn)入手掌。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---尺神經(jīng)損傷,,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---尺神經(jīng)損傷,尺神經(jīng)所支配肌肉：,尺神經(jīng),,前臂,手部,,,尺側(cè)腕屈肌,尺側(cè)半指深屈肌,小魚際肌,骨間肌,拇收肌,2塊內(nèi)側(cè)蚓狀肌,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---尺神經(jīng)損傷,損傷原因：1、腕部：a 在尺管綜合征時(shí)，神經(jīng)在豌豆骨和鉤骨溝

11、 之間受壓。 b 腕關(guān)節(jié)，特別是因傷口、職業(yè)性損傷和腱鞘囊 腫導(dǎo)致。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---尺神經(jīng)損傷,2、肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端：通過尺側(cè)腕屈肌的兩頭之間時(shí)受到壓迫。3、內(nèi)傷課程面：如尺神經(jīng)炎，繼發(fā)于局部摩擦、壓力和牽 拉 ；肘外翻，骨關(guān)節(jié)炎。4、腋部：外傷或其他原因損傷所致。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---尺神經(jīng)

12、損傷,臨床表現(xiàn)： 1.運(yùn)動：（1）在肘上損傷時(shí)，尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱瘓、萎縮，不能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)小指遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)。手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚際、骨間肌及第3、4蚓狀肌、拇內(nèi)收肌及屈拇短肌內(nèi)側(cè)頭均癱瘓。小魚際及掌骨間有明顯凹陷。環(huán)指、小指有爪狀畸形。（2）臂部損傷時(shí)，主要表現(xiàn)為屈腕能力減弱，屈4、5指的遠(yuǎn)節(jié)指骨不能屈曲及拇指內(nèi)收力弱，小魚際肌及骨間肌明顯萎縮，各指不能互相靠攏，各掌指關(guān)節(jié)過伸，第4、5指的指間關(guān)節(jié)彎曲，稱為“爪形

13、手”。 2.感覺：手的尺側(cè)、小指全部、環(huán)指尺側(cè)感覺均消失。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---尺神經(jīng)損傷,檢查要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：1、小指不自主外展；2、小魚肌萎縮；3、皮膚潰瘍、指甲易折及其他皮膚營養(yǎng)變化。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---尺神經(jīng)損傷,檢查：1、檢查是否存在任何骨間肌萎縮： 尺神經(jīng)支配所有骨間肌，第一背側(cè)骨間肌總是第一被明顯累及，第一指底間隙背側(cè)的皮膚凹陷通常也最引人注目。,骨科臨床檢查之上肢神

14、經(jīng)損傷---尺神經(jīng)損傷,2、彎屈、伸展肘關(guān)節(jié)實(shí)驗(yàn)： 通過來回彎屈、伸展肘關(guān)節(jié)，檢查神經(jīng)通過內(nèi)上髁?xí)r是否存在異常活動度，如果可觸摸到神經(jīng)于內(nèi)上髁上彈動，則可診斷為創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎（繼發(fā)于組織缺失，喪失固定）。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---尺神經(jīng)損傷,3、尺神經(jīng)體表觸摸檢查： 于內(nèi)上髁處捻動尺神經(jīng)，并向遠(yuǎn)端追蹤至尺側(cè)腕屈肌下，再于尺側(cè)腕屈肌外側(cè)觸摸尺神經(jīng)，并向遠(yuǎn)端追蹤至尺管，觀察沿途有無壓痛和感覺異常敏感。,骨科臨床檢查之

15、上肢神經(jīng)損傷---尺神經(jīng)損傷,4、夾紙?jiān)囼?yàn)：（1）骨間肌測試：讓患者環(huán)指和小指夾一張紙，手指必須完全伸直，夾緊紙并予以逐漸加強(qiáng)的對抗力，若所以夾持紙片很易抽出，該試驗(yàn)為陽性。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---尺神經(jīng)損傷,夾紙?jiān)囼?yàn)：（2）測試拇收?。╢roment實(shí)驗(yàn)）：要求患者由拇指和示指側(cè)面捏緊一張紙，檢查者試圖將紙抽出，如果患者拇收肌麻痹就會出現(xiàn)拇指在指間關(guān)節(jié)處彎曲，與健側(cè)相比更易察覺。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---尺神經(jīng)損

16、傷,5、測試尺側(cè)腕屈肌： 患者屈腕并對抗檢查者伸腕的外力，感覺患者尺側(cè)腕屈肌肌腱的力量及收縮情況。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---尺神經(jīng)損傷,6、測試指深屈?。?該肌只有尺側(cè)為尺神經(jīng)所支配，夾住小指中節(jié)指骨，要求患者屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，檢查者對抗其屈曲并記錄對抗力，如果喪失對抗力則提示損傷位于肘部或以上。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---正中神經(jīng)損傷,正中神經(jīng)(median nerve) （C5、6、7、8和T1）在

17、腋部由臂叢外側(cè)束與內(nèi)側(cè)束共同形成，正中神經(jīng)在臂部沿肱二頭肌內(nèi)行走，降至肘窩后，穿旋前圓肌二頭之間行于前臂正中指淺、深屈肌之間達(dá)腕管，穿掌腱膜深面至手掌，分成數(shù)支指掌側(cè)總神經(jīng)，每一指掌側(cè)總神經(jīng)又分為兩支指掌側(cè)固有神經(jīng)沿手指兩側(cè)行至指尖。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---正中神經(jīng)損傷,,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---正中神經(jīng)損傷,正中神經(jīng)所支配肌肉：,正中神經(jīng),,通過旋前圓肌兩頭之間,通過旋前圓肌兩頭之間后,腕管遠(yuǎn)端,,旋前圓肌 橈

18、側(cè)腕屈肌掌長肌 指淺屈肌,,,拇長屈肌 1、2指深屈肌 旋前方肌,拇短展肌 拇短屈肌淺頭拇對掌肌 第1、2蚓狀肌,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---正中神經(jīng)損傷,損傷原因：1、腕管：腕管綜合征及一些腕關(guān)節(jié)脫位或骨折；2、腕關(guān)節(jié)：如一些腕關(guān)節(jié)切割傷；3、肘部：如兒童肘關(guān)節(jié)脫位；4、肘遠(yuǎn)端：如旋前肌卡壓綜合征；5、前臂：骨折或淺筋膜起點(diǎn)過緊。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---正中神經(jīng)損傷,

19、臨床表現(xiàn)：1.感覺障礙 若損傷部位在腕部或前臂肌支發(fā)出處遠(yuǎn)端，手的橈半側(cè)出現(xiàn)感覺障礙。2.拇指對掌、指功能受限 拇指處于手掌橈側(cè)，形成“猿形手”畸形，拇指不能外展，不能對掌及對指。由于解剖的變異，在某些正中神經(jīng)完全傷斷的病例中，由于尺神經(jīng)的代償，拇指掌側(cè)外展運(yùn)動可不完全喪失，少數(shù)病例也有表現(xiàn)正常者。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---正中神經(jīng)損傷,3、拇指、示指屈曲受阻 若在肘部或其以上部位損傷時(shí)，除上述癥狀外

20、，由于指 淺屈肌和橈側(cè)半指深屈肌麻痹，因此，拇指與示指不能主 動屈曲?！?、前臂旋前不能或受限?！?、大魚際肌群、前臂屈面肌群明顯萎縮?！?、下述肌肉功能障礙 旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、拇長屈肌、示指深屈肌、拇指對掌肌。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---正中神經(jīng)損傷,檢查：1、檢查神經(jīng)支配區(qū)域肌肉萎縮情況： 1）大魚際萎縮，拇指可能會和手掌處于同一水平面上（猿手）。 2）示指肌肉萎

21、縮、指甲開裂及其他一些營養(yǎng)相關(guān)的改變。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---正中神經(jīng)損傷,2、祈禱手試驗(yàn)： 骨間前神經(jīng)損傷或肘關(guān)節(jié)及其以上正中神經(jīng)損傷時(shí)，可能出現(xiàn)前臂一側(cè)萎縮，示指處在一個(gè)拉伸的狀態(tài)，呈“祈禱姿勢”。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---正中神經(jīng)損傷,3、旋前圓肌測試 伸肘，在患者做抗阻力旋前動作時(shí)感受該肌肉的收縮情況，抵抗減弱提示肘關(guān)節(jié)或其以上的損傷，旋前圓肌狹窄綜合癥可伴隨旋前圓肌疼痛和壓痛癥狀。,骨科臨床檢

22、查之上肢神經(jīng)損傷---正中神經(jīng)損傷,4、正中神經(jīng)骨間前神經(jīng)束測試： 抵住拇指近端指骨，囑咐患者做遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈指動作，來檢查拇長屈肌和示指深屈肌肌力，若肌力減弱提示骨間前神經(jīng)束損傷。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---正中神經(jīng)損傷,5、拇短展肌測試： 囑咐患者抬起拇指，檢查者對其阻擋，觀察患者抵抗力的大小，觀察肌肉體積和形狀，并與健側(cè)相對比。,骨科臨床檢查之上肢神經(jīng)損傷---正中神經(jīng)損傷,6、感覺檢查：針刺正中神經(jīng)支配區(qū)