尺橈神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)脫位、右上肢皮膚撕裂傷護(hù)理查房

1、骨傷科護(hù)理查房,2024/3/7,2,尺橈神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)脫位、右上肢皮膚撕裂傷 護(hù)理查房,時(shí)間 2015年9月23日地 點(diǎn) 淮北市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 主持人 沈豆麗責(zé)任護(hù)士 孟慧主查人 李曉軍參加人員 骨傷科全體護(hù)士及實(shí)習(xí)人員,2024/3/7,3,尺神經(jīng),(C7~T1)是脊神經(jīng)臂叢的分支，發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，至三角肌止點(diǎn)以下轉(zhuǎn)致臂后

2、面，繼而行至尺神經(jīng)溝內(nèi)，再向下穿尺側(cè)腕屈肌至前臂掌面內(nèi)側(cè)，于尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌之間、尺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)繼續(xù)下降到達(dá)腕部。在腕部，尺神經(jīng)于腕骨的外側(cè)穿屈肌支持帶的淺面和掌腱膜的深面進(jìn)入手掌。,2024/3/7,4,尺神經(jīng)損傷,二、臨床表現(xiàn)   ①手的尺側(cè)半面皮膚感覺障礙；②第1背側(cè)骨間肌  和拇收肌萎縮最明顯，其次是小魚際肌群；③手指不能外展與內(nèi)收，手指的夾力減弱或消失，小指常處于外展位，而且不能與

3、環(huán)指并攏；④爪形手畸形，(掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲)；⑤尺神經(jīng)損傷后，大部分手內(nèi)在肌麻痹，因而阻力減弱，持物不穩(wěn)，動(dòng)作不靈活，對精細(xì)動(dòng)作影響明顯 。,2024/3/7,5,橈神經(jīng),橈神經(jīng)起于頸段5-8髓節(jié)，也常常有胸段；髓節(jié)神經(jīng)根參加，支配橈側(cè)伸腕、伸指諸肌和前臂背側(cè)直至腕關(guān)節(jié)橈側(cè)緣的皮膚。橈神經(jīng)貼近骨質(zhì)，此處肱骨骨折時(shí)，橈神經(jīng)易受損傷；骨痂生長過多或橈骨頭脫臼也可壓迫橈神經(jīng)。,2024/3/7,6,橈神經(jīng)損傷,【臨床表現(xiàn)】

4、畸形：由于伸腕、伸拇、伸指肌癱瘓手呈“腕下垂”畸形   感覺：損傷后在手背橈側(cè)、上臂下半橈側(cè)的后部及前臂后部感覺減退或消失。 運(yùn)動(dòng)：拇指失去外展作用，不能穩(wěn)定掌指關(guān)節(jié)，拇指功能嚴(yán)重障礙。,2024/3/7,7,尺橈神經(jīng)損傷圖片,2024/3/7,8,病例資料,7床 ，李洪田，男性，59歲?；颊哂?015年9月13日14時(shí)左右干活時(shí)不慎外傷，當(dāng)即感右上肢疼痛、麻木、不能活動(dòng)并伴滲血。至我院診療。X線片示“右肘關(guān)節(jié)脫

5、位”，于9月13日17時(shí)收住我科。入院時(shí)神志清楚，步入病房，測T36.6℃、P70次/分、R20次/分、BP130/70mmHg。 初步診斷 ：右尺橈神經(jīng)損傷 右肘關(guān)節(jié)脫位 右上肢軟組織傷 中醫(yī)診斷： 傷筋 氣滯血瘀型,2024/3/7,9,查體：患者既往體健，神志清楚，精神差，二便調(diào)

6、，有煙酒嗜好，查體配合，右上肢敷料包扎中有血性液體滲出，右手腫脹明顯，右上肢末梢循環(huán)可，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，右腕右拇指不能背伸，右小指感覺障礙，右肩右肘活動(dòng)受限。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因外傷后右上肢疼痛麻木流血不能活動(dòng)3小時(shí)余入院。屬醫(yī)學(xué)“傷筋”范疇。皮肉損傷，血溢脈外，故見腫脹疼痛。舌暗紅，苔薄白，脈弦，中醫(yī)四診合參，本病當(dāng)屬筋傷/血瘀氣滯證范疇，病性屬實(shí)。,病例資料,2024/3/7,10,病例資料,西醫(yī)治則：即完善各

7、項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，急診在氣管插管全麻下行橈神經(jīng)探查術(shù)+清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)中給予吻合尺神經(jīng)，松解橈神經(jīng)； 中醫(yī)治則：消腫、止痛對癥治療，以活血祛瘀通絡(luò)、行氣止痛。,2024/3/7,11,病例資料,術(shù)后診斷：右尺神經(jīng)斷裂 右橈神經(jīng)損傷 肘關(guān)節(jié)脫位 右上肢軟組織撕裂傷。 術(shù)后醫(yī)囑：骨科護(hù)理

8、常規(guī) 二級護(hù)理 清淡飲食 右上肢外固定 吸氧 心電監(jiān)護(hù),2024/3/7,12,用藥 作用,左氧氟沙星100ml q12h

9、 預(yù)防感染甘露醇注射液125ml q8h 消腫七葉皂甙鈉15mg qd 消腫頭孢噻肟鈉2g q12h 預(yù)防感染地塞米松針5mg iv q12h 抗炎低分子右旋糖酐注射液500ml qd 改善微循環(huán)

10、 西咪替丁針0.8g 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 破傷風(fēng)抗毒素1500u im 預(yù)防感染甲鈷安0.5mg口服tid 營養(yǎng)神經(jīng),2024/3/7,

11、13,患者于9月15日復(fù)查右肘部X片示：右肘關(guān)節(jié)半脫位。于17時(shí)在局麻透視下復(fù)位右肘關(guān)節(jié)，行克氏針內(nèi)固定至肱骨髁，保持屈肘功能位固定?；颊攥F(xiàn)Ⅰ次術(shù)后第十一天，Ⅱ次手術(shù)第八天，仍給予右上肢外固定，抬高制動(dòng)，患肢Ⅱ度腫脹，末梢血液循環(huán)正常，感覺運(yùn)動(dòng)差。,病例資料,2024/3/7,14,,2024/3/7,15,2024/3/7,16,2024/3/7,17,輔助檢查,鈣 2.09 mmol/L ↓

12、 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 62u/L ↑ 谷草轉(zhuǎn)氨酶 60 u/L ↑ 白細(xì)胞 16.8 10-9/L ↑ 中性細(xì)胞數(shù) 13.4 10-9/L ↑ 血小板 428 10-9/L ↑,2024/3/7,18,護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施,1、疼痛:與創(chuàng)傷有關(guān)2、腫脹:與關(guān)節(jié)脫位及軟組織撕裂有關(guān)3、焦慮:與擔(dān)心疾病

13、的預(yù)后有關(guān)4、知識(shí)缺乏:缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)5 、自理能力下降:與創(chuàng)傷和功能障礙有關(guān)6、有潛在感染的可能：與開放性損傷和皮膚組織壞死有關(guān),2024/3/7,19,1、疼痛：與創(chuàng)傷有關(guān)（9.13）,目標(biāo)：疼痛的刺激因素被消除或減弱，痛感消失或減輕。措施：1）觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間，發(fā)作規(guī)律，伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2）減輕或消除疼痛刺激：a、當(dāng)傷口外固定過緊時(shí)，調(diào)整到能耐受的程度。b、維持良好的姿勢及體位。3）

14、教會(huì)病人減輕和消除疼痛的方法，如分散注意力，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥并觀察其療效及不良反應(yīng)。4）給予耳穴壓丸，取穴心、神門、皮質(zhì)下、肘以緩解疼痛。 護(hù)理評價(jià)：9.18病人誘發(fā)因素消除，應(yīng)用護(hù)理措施后疼痛減輕。,2024/3/7,20,2、腫脹：與關(guān)節(jié)脫位及軟組織撕裂有關(guān)（9.14）,目標(biāo)：消除腫脹或減輕腫脹措施：1）詢問患者患肢的感覺、脹覺及運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺。2）給予消炎、消腫的藥物治療及時(shí)消除患肢周圍組織的水腫。3）安排合適的體位，抬

15、高患肢，有利于靜脈回流。4）加強(qiáng)功能鍛煉，給予有效的主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練。護(hù)理評價(jià)：9.23 病人患肢仍然腫脹明顯,2024/3/7,21,9.21,2024/3/7,22,肢體腫脹評估表 單位（厘米）,2024/3/7,23,3、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)（9.13）,目標(biāo)：病人焦慮有所減輕或消失。措施：1）耐心傾聽病人的訴說，理解、同情病人的感受，與病人一起分析產(chǎn)生焦慮的原因，盡可能消除引起的原因。2）對病人提出的問題給予明

16、確、有效和積極的信息，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使其積極配合治療。3）向病人婉言說明焦慮對身心健康可能產(chǎn)生的不良影響，鼓勵(lì)家庭成員參與共同解決病人焦慮心里。為病人創(chuàng)造安全、無刺激的環(huán)境，給予病人身心方面的照顧，增強(qiáng)其安全感，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評價(jià)：9.14病人安全感增加，焦慮消失，積極配合治療及護(hù)理。,2024/3/7,24,4、知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)（9.13）,目標(biāo)：患者及家屬能正確疾病的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)措施：1）

17、評估患者及家屬的知識(shí)水平，接受能力，制定教育計(jì)劃。2）講解疾病的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者了解自己的病情。3)向患者及家屬講解進(jìn)行早期的功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)患者及家屬掌握功能鍛煉的方法。,護(hù)理評價(jià)：9.18患者及其家屬部分掌握功能鍛煉的方法并能主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。,2024/3/7,25,5、自理能力缺陷：與創(chuàng)傷和功能障礙有關(guān)（9.13）,目標(biāo)：能恢復(fù)或部分回復(fù)原來的自理能力，病人能達(dá)到病情允許下的最佳自理水平。措施：1）常用

18、物品置病人床旁易取到的地方。及時(shí)提供便器，協(xié)助大小便并做好便后的清潔衛(wèi)生。2）協(xié)助洗漱、更衣、洗頭等。指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃。3）及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分及全部自理活動(dòng)。 護(hù)理評價(jià)：9.20 病人的生活需要得到滿足，自理能力逐步恢復(fù)。（生活自理能力評分從術(shù)后50分提高到85分）,2024/3/7,26,6、有潛在感染的可能（9.13）,與開放性損傷和皮膚組織壞死有關(guān)1）保護(hù)傷口及其周圍組織：保持

19、傷口局部的密閉性，放置保護(hù)性支架。2）指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥。3）指導(dǎo)患者合理膳食，增加營養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗力，提高自身免疫力；4）認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。給患者換藥時(shí)應(yīng)戴口罩、無菌手套。 5）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑消毒。6）保持傷口外觀敷料干燥，如果發(fā)生潮濕或脫落，及時(shí)通知醫(yī)生并給予更換。 護(hù)理評價(jià)：9.23病人未出現(xiàn)潛在并發(fā)癥。,2024/3/7,27,健康指導(dǎo),1、飲

20、食注意多食清淡易消化的高營養(yǎng)、高維生素的食物及活血化瘀之品，如，蛋類、豆類、適量的瘦肉、芹菜、黑木耳、金針菇，奶制品等，以補(bǔ)充鈣質(zhì)、促進(jìn)組織愈合保持大便通暢。禁食辛辣、煎炸油膩食物，限制鈉鹽和水分的攝入，盡量避免食用含納高的食物及飲料如香腸、罐頭等等，待腫脹消退后，再逐漸增加營養(yǎng)攝入。 2、保持情緒穩(wěn)定，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。3、防止關(guān)節(jié)再度脫位，避免創(chuàng)傷。4、患肢注意保暖，避免磕碰。5、囑其積極戒煙酒。,2024/3/7,28

21、,常見食物的鈉含量,2024/3/7,29,功能鍛煉的主要內(nèi)容,1）早期（術(shù)后2周內(nèi)）：術(shù)后肢體功能位妥善固定，減少神經(jīng)吻合處張力，避免牽拉并抬高肢體促進(jìn)血液回流，減少腫脹；術(shù)后24小時(shí)開始向心性按摩切口以下水平肌肉，每日數(shù)次，并適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。2）中期（術(shù)后2-4周）（1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：為了保護(hù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，防止關(guān) 節(jié)僵硬、攣縮，要指導(dǎo)病人在外固定保護(hù)下作對未固定的關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)的伸、屈運(yùn)動(dòng)，3次/天，3min/次，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的

22、同時(shí)也牽伸肌肉的運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)訓(xùn)練要求病人健手助力，隨時(shí)隨地進(jìn)行，直至神經(jīng)再生恢復(fù)和肌肉出現(xiàn)主動(dòng)收縮。（2）按摩：為了改善血液循環(huán)，防止組織粘連，延緩肌肉萎縮可采取按摩、揉捏的手法，在訓(xùn)練前和訓(xùn)練后實(shí)施3）后期（4周后）： 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：當(dāng)肌肉出現(xiàn)主動(dòng)收縮時(shí)，肌力在2級左右，護(hù)士要協(xié)助和鼓勵(lì)病人，抓緊時(shí)間訓(xùn)練手的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)；尺神經(jīng)損傷要訓(xùn)練手指外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)；橈神經(jīng)損傷需訓(xùn)練水平抬腕、抬指功能；,2024/3/7,3