超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯

1、超聲引導(dǎo)下的上肢神經(jīng)阻滯,武漢同濟(jì)醫(yī)院麻醉科 陳明兵,一、頸叢阻滯,頸叢（cervical plexus) 由C1~4神經(jīng)根組成，分為淺支和深支適用于頭頸部、鎖骨及肩臂部位手術(shù),（一）頸深叢阻滯,掃描：高頻探頭掃描至胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)或舌骨水平（頸4）頸深叢阻滯：頸4神經(jīng)根從頸4橫突前、后結(jié)節(jié)間穿出（其它頸神經(jīng)根亦如此）因神經(jīng)根嵌頓于堅(jiān)硬的骨質(zhì)之間，應(yīng)避免直接對(duì)準(zhǔn)神經(jīng)根穿刺而導(dǎo)致神經(jīng)損傷,頸4神經(jīng)根行走路徑,隨著超聲探頭下移，頸4

2、神經(jīng)根從橫突前后結(jié)節(jié)之間向下及淺處行走,（二）頸淺叢神經(jīng)阻滯,,頸淺叢：從胸鎖乳突肌后緣穿出，主要分支有：枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)注：PhN：膈神經(jīng)；CP：頸叢； SCM：胸鎖乳突肌 ；ASM和MSM：前、中斜角?。籆A：頸動(dòng)脈,頸淺叢神經(jīng)阻滯,頸淺叢阻滯：可將藥物注入胸鎖乳突肌后緣和中斜角肌之間,頸深+淺叢阻滯,二、臂叢神經(jīng)阻滯,臂叢（brachial plexus)：主要由C5-8+T1脊神經(jīng)前支組成,臂叢阻滯用于

3、肩部及以下部位上肢手術(shù),臂叢走向及分支,肌間溝附近形成：上干（C5-6）、中干（C7）、下干（C8、T1)；接近鎖骨時(shí)臂叢神經(jīng)束逐漸集中（但肩胛上神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)等分支已經(jīng)分出）；離開(kāi)鎖骨后（鎖骨下）分支：內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支和后側(cè)支；腋窩頂部開(kāi)始分支：正中神經(jīng)（Median nerve，C5–8 T1), 尺神經(jīng)（ulna nerve ，C7,8 T1),橈神經(jīng)（ radial nerve，C5–8 T1), and 肌皮神經(jīng)（mu

4、sculocutaneous nerve ，C5–7) 。,上肢感覺(jué)神經(jīng)支配區(qū)域,Supraclavicular n：鎖骨上神經(jīng)Suprascapular n：肩胛上神經(jīng)Intercostobrachial n：肋間臂神經(jīng)Axillary n：腋神經(jīng)Radial n：橈神經(jīng)Median n：正中神經(jīng)Ulnar n：尺神經(jīng)Musculocutaneous n：肌皮神經(jīng),臂叢神經(jīng)阻滯徑路,肌間溝徑路(Interscalene

5、brachial plexus block)鎖骨上徑路(Supraclavicular brachial plexus block)鎖骨下徑路(Infraclavicular brachial plexus block)腋路臂叢阻滯(Axillary brachial plexus block)臂叢遠(yuǎn)端分支阻滯（The distal branches block of brachial plexus),1、肌間溝入路臂叢阻滯,適

6、應(yīng)癥：肩部及肩部以下上肢手術(shù)；優(yōu)點(diǎn)：目標(biāo)神經(jīng)干位置表淺、超聲容易顯示神經(jīng)干和附近解剖結(jié)構(gòu)，不需要活動(dòng)上肢，阻滯范圍廣；缺點(diǎn)：局麻藥容量過(guò)大導(dǎo)致非目標(biāo)神經(jīng)阻滯（膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)）及椎管內(nèi)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)、而對(duì)低位神經(jīng)干（如C8-T1）可能阻滯不全。,肌間溝臂叢超聲解剖,臂叢神經(jīng)處于前、中斜角肌之間,肌間溝徑路超聲引導(dǎo)方法,使用高頻探頭橫軸掃描，首先先在頸前三角C6水平尋找到頸動(dòng)脈（carotid artery)和頸靜脈(internal j

7、ugular vein) 作為引導(dǎo)標(biāo)志,肌間溝徑路超聲引導(dǎo)方法,,然后將超聲探頭后移至頸后三角（肌間溝區(qū)域）在頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈外側(cè)可見(jiàn)：前、中斜角肌和臂叢上、中、下干,肌間溝臂叢,顯示結(jié)構(gòu)：臂叢三干，前、中斜角肌和胸鎖乳突肌，頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈等此時(shí)可用彩色多普勒顯示，有助于區(qū)分神經(jīng)根和血管（椎動(dòng)脈或頸橫動(dòng)脈等頸部血管）臂叢神經(jīng)束在肌間溝的空間排列呈個(gè)體差異性，必要時(shí)上下移動(dòng)探頭仔細(xì)甑別,肌間溝臂叢阻滯,平面內(nèi)（考慮操作的方便，從外

8、側(cè)或內(nèi)側(cè)進(jìn)針均可）或平面外的方法均可，而前者更為常用；注意始終讓針體尤其是針頭可顯示，必要時(shí)調(diào)整探頭角度或進(jìn)針?lè)较?；到達(dá)目標(biāo)區(qū)域（神經(jīng)干周圍）后先注射少量局麻藥以確認(rèn)針頭位置是否正確，應(yīng)避免神經(jīng)內(nèi)及血管內(nèi)注射；優(yōu)先阻滯最深部位的目標(biāo)神經(jīng)，最表淺的目標(biāo)神經(jīng)最后阻滯；優(yōu)先阻滯細(xì)小的神經(jīng)，粗大的神經(jīng)后阻滯,臂叢阻滯：高位肌間溝,將探頭從肌間溝位置上移（C5水平）可以阻滯頸前三角區(qū)域，適用于頸動(dòng)脈手術(shù)以及鎖骨手術(shù),2、鎖骨上臂叢阻滯,適應(yīng)

9、證：用于上臂及遠(yuǎn)端手術(shù)；優(yōu)點(diǎn)：臂叢神經(jīng)束比較集中，易于阻滯；缺點(diǎn)：氣胸（預(yù)防：超聲顯示胸膜，穿刺過(guò)程中始終應(yīng)顯示針尖）。,臂叢阻滯：鎖骨上入路,將探頭從肌間溝位置向下移動(dòng)，置于鎖骨后平行于第一肋骨；臂叢神經(jīng)在此平面集中成束（藕節(jié)狀或葡萄串狀），易于阻滯完全；超聲下應(yīng)確認(rèn)鎖骨下動(dòng)脈、第一肋骨、前斜角肌及胸膜等結(jié)構(gòu)，超聲引導(dǎo)可以減少刺穿胸膜的風(fēng)險(xiǎn)。,臂叢：鎖骨上入路,超聲結(jié)構(gòu)：臂叢、前-中斜角肌、鎖骨下動(dòng)脈、胸膜及第一肋骨,鎖骨上臂

10、叢神經(jīng)阻滯,局麻藥注射到臂叢、鎖骨下動(dòng)脈和第一肋骨之間容易阻滯完善或者多點(diǎn)注射也容易阻滯完善,臂叢阻滯：鎖骨上入路,兩點(diǎn)注射：在臂叢深部注射局麻藥后神經(jīng)叢“浮起”然后在淺處注射，讓藥物包繞整個(gè)神經(jīng)叢，使其“浸潤(rùn)”更完善,3、鎖骨下臂叢阻滯,適應(yīng)證：上臂及以下部位手術(shù)；優(yōu)點(diǎn)：神經(jīng)束比較集中，且與腋動(dòng)脈關(guān)系密切（鎖骨下血管鞘）；無(wú)椎管內(nèi)阻滯和非目標(biāo)神經(jīng)阻滯風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)：位置較深，穿刺難度增加；穿刺導(dǎo)致氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。,臂叢阻滯：鎖骨下臂叢

11、超聲圖,解剖結(jié)構(gòu)：腋動(dòng)脈和腋靜脈，胸大肌和胸小肌，臂叢內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支和后側(cè)支，胸膜,鎖骨下臂叢超聲圖,鎖骨下臂叢位置較深，體廋及兒童可選擇高頻探頭，體胖者可選擇低頻探頭探頭在鎖骨下自鎖骨中點(diǎn)至腋窩方向來(lái)回平行移動(dòng)作矢狀位掃描，可見(jiàn)圍繞腋動(dòng)脈走行的高回聲臂叢纖維；,鎖骨下臂叢超聲解剖,LC – 外側(cè)支；PC – 后側(cè)支； MC – 內(nèi)側(cè)支； AA – 腋動(dòng)脈； AV – 腋靜脈； CV – 頭靜脈；PMaM – 胸大?。?PMiM

12、– 胸小??； CI – 鎖骨,臂叢阻滯：鎖骨下臂叢,如果難以分清各個(gè)分支，沿腋動(dòng)脈周圍注射也可以阻滯各分支穿刺過(guò)程中要注意嚴(yán)密觀察針尖位置以免損傷胸膜（P),4、腋路臂叢阻滯,適應(yīng)證：肘關(guān)節(jié)以下手術(shù)；優(yōu)點(diǎn)：無(wú)椎管內(nèi)阻滯、氣胸的風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)：需要患肢外展；需要四個(gè)分支均阻滯才能達(dá)到完善的效果。,臂叢阻滯：腋路臂叢超聲圖,腋路臂叢的四個(gè)分支：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng),腋路臂叢超聲解剖,MCN：肌皮神經(jīng)；MN：正中神經(jīng)：UN：尺

13、神經(jīng)；RN：橈神經(jīng)；AA：腋動(dòng)脈；Biceps：肱二頭??；Triceps：肱三頭肌；CBM：喙肱??；Humerus：肱骨,臂叢阻滯：腋路臂叢神經(jīng)分支,紅色區(qū)域：正中神經(jīng)；綠色區(qū)域：尺神經(jīng)；白色區(qū)域：橈神經(jīng)肌皮神經(jīng)處于喙肱肌內(nèi)或喙肱肌與肱二頭肌之間,臂叢：腋路臂叢空間關(guān)系,腋動(dòng)脈血管鞘內(nèi)，正中神經(jīng)及尺神經(jīng)位于淺面而橈動(dòng)脈位于動(dòng)脈深面，但這種三支神經(jīng)之間的空間關(guān)系并不恒定；,臂叢阻滯：腋路臂叢及肌皮神經(jīng)阻滯,LA,mu,AA,Needl

14、e,如果不能清晰顯示或明確判定三支神經(jīng)的位置，沿腋動(dòng)脈周圍行鞘內(nèi)注射也能得到很好的阻滯效果；腋路臂叢完整的阻滯必須包括肌皮神經(jīng)， 肌皮神經(jīng)較早離開(kāi)腋鞘，在喙肱肌內(nèi)或與肱二頭肌之間,5、上肢末端神經(jīng)阻滯,上肢遠(yuǎn)端神經(jīng)阻滯部位：上臂中段、肘部、前臂、腕部及指間神經(jīng)阻滯臂叢終末分支阻滯主要用于臂叢阻滯不完善時(shí)的補(bǔ)救措施或局限性小手術(shù)的麻醉,肩胛上神經(jīng)阻滯,肩胛上神經(jīng)由C5~6神經(jīng)前支的臂叢組成用于肩部疼痛的診斷和治療以及肩關(guān)節(jié)脫位的手法

15、復(fù)位,肩胛上神經(jīng)超聲解剖,SpsA：肩胛上動(dòng)脈；ApsN：肩胛上神經(jīng)；SpsM：岡上??；TrM：斜方肌,肘上尺神經(jīng)超聲解剖,肘上尺神經(jīng)超聲解剖,UN：尺神經(jīng)；SUCA：尺側(cè)上副動(dòng)脈；Triceps：肱三頭肌；Humerus：肱骨,肘前 (髁上入路)臂叢分支（正中N和橈N）,正中神經(jīng)在靠近肱動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)橈神經(jīng)在肱骨外上髁上方、肱橈肌和肱肌腱膜之間,腕部臂叢終末分支（正中N和尺N）,神經(jīng)與血管,鎖骨上臂叢,腋路臂叢,肌間溝臂叢,肩胛背動(dòng)