言語吞咽康復(fù)

1、第三節(jié) 言語康復(fù)（speech therapy，ST）,3,主要內(nèi)容,言語康復(fù)的定義,言語功能的評定,言語康復(fù)的概述,構(gòu)音障礙的康復(fù),吞咽障礙的康復(fù),失語癥的康復(fù),,,,,,,,一、言語康復(fù)的定義,言語康復(fù)（speech therapy，ST）是指通過各種手段對言語功能有障礙的患者進行針對性治療。又稱言語訓(xùn)練或言語再學(xué)習(xí)。 目的：主要是改善患者的言語功能。 手段：言語訓(xùn)練，或借助于交流替代設(shè)備如交流板、交流手

2、冊及手勢語等。,二、言語功能評定（Evaluation of speech function）,言語與語言,言語是指說話/口語的能力，也就是用聲音來進行口語交流的過程；是一種通過口腔、咽喉結(jié)構(gòu)和呼吸器官產(chǎn)生聲音實現(xiàn)交流的運動活動和實際過程。言語的形成，主要是由肺部噴出氣體，經(jīng)氣管進入聲道，形成聲音；聲道包括：喉、聲帶、咽、舌、軟腭、硬腭、牙和唇。語言是人類社會生活中約定俗成的符號系統(tǒng)，是人與人之間交流思想感情的工具，有理解和表達

3、兩個方面；包含口語、書面語、手勢語和體態(tài)語等交流符號的集合系統(tǒng)；語言活動有四種形式：口語表達、口語理解、閱讀理解和書寫表達。,大腦半球外側(cè)面,語言中樞,言語形成的神經(jīng)生理基礎(chǔ),左半腦的中下部靠近聽覺中樞（聽覺皮質(zhì)區(qū)）的區(qū)域，主要是控制聽覺語言的接收與理解（語音與語義的連接），稱之為維尼克區(qū)（Wernicke’s area）；左半腦額葉的下部有一區(qū)域稱之為布魯卡區(qū)（Broca’s area），主要負責(zé)控制語言的發(fā)聲與表達（Webst

4、er，1995）。布魯卡區(qū)與維尼克區(qū)的聯(lián)結(jié)主要是依賴一束束神經(jīng)纖維叫“弓狀纖維束”；言語時，詞匯先從維尼克區(qū)形成，通過弓狀纖維束，送到布魯卡區(qū)決定詞匯的形式和發(fā)音，然后再將具體的指令送到控制言語表達的運動皮質(zhì)區(qū)。,言語障礙,言語障礙 構(gòu)成言語的各個環(huán)節(jié)（聽、說、讀、寫）受到損傷或發(fā)生功能障礙時稱為言語障礙。常見言語障礙： 失語癥（dysphasia） 構(gòu)音障礙（dysarthria） 言語失用

5、癥（apraxia of speech）,,言語功能評定的目的,判斷言語功能障礙的性質(zhì)、類型、程度及可能原因；預(yù)測言語障礙恢復(fù)得可能性；確定是否需要給予言語治療；治療前后評定以了解治療效果。,失語癥的評定,定義,因腦部損傷，病人在神智清楚，無精神衰退、感覺缺失、發(fā)音肌肉癱瘓的情況下，使原已習(xí)得的言語功能喪失所表現(xiàn)出的種種癥狀。包括聽、說、讀、寫等一個或幾個方面的功能障礙。,,,,,,分類,外側(cè)裂周失語綜合癥（Broca失語We

6、rnicke失語、傳導(dǎo)性失語）分水嶺區(qū)失語綜合征（經(jīng)皮質(zhì)運動性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語 經(jīng)皮質(zhì)混合性失語）完全性失語命名性失語皮質(zhì)下失語（丘腦性失語、基底節(jié)性失語）,,,,,,失語癥的分類、臨床特點及病變部位,失語癥的主要語言障礙,聽覺理解障礙 語音辨認障礙 語義理解障礙 口語表達障礙 發(fā)聲障礙 說話費力 錯語 雜亂語 找詞困

7、難 刻板語言 言語的持續(xù)現(xiàn)象 模仿語言 語法障礙 言語的流暢性和非流暢性,復(fù)述障礙閱讀障礙 形、音、義失讀 形、音失讀 形、義失讀 書寫障礙 書寫不能 構(gòu)字障礙 鏡像書寫 書寫過多 惰性書寫 象形書寫 錯誤語法,失語癥的評定,評定方法,國

8、外常用失語癥評定方法： 波士頓診斷性失語癥檢查（BDAE） 西方失語癥成套測驗 日本標準失語癥檢查國內(nèi)漢語失語癥的評定： 北京醫(yī)科大學(xué)的漢語失語癥成套測驗 中國康復(fù)研究中心的標準失語癥檢查法 河北省人民醫(yī)院康復(fù)中心改編的波士頓診斷性失語癥漢語版,,,,,,構(gòu)音障礙的評定,定義,由于發(fā)聲器官神經(jīng)肌肉的病變而引起的發(fā)聲器官肌肉無力、肌張力異常和不協(xié)調(diào)等，表現(xiàn)為發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等言語運動控制障礙。,分類,

9、,,,,,運動性構(gòu)音障礙：發(fā)聲器官神經(jīng)肌肉病變造成的言語肌癱瘓、 肌張力異常和運動不協(xié)調(diào) 器質(zhì)性構(gòu)音障礙：發(fā)聲器官結(jié)構(gòu)異常所致功能性構(gòu)音障礙：構(gòu)音器官無形態(tài)異常和運動功能異常，找不 到構(gòu)音障礙的病因,,,,,,評定的內(nèi)容及方法,Frenchay構(gòu)音障礙評定法,,,,,,Frenchay構(gòu)音障礙評定法,評定的內(nèi)容,反射 1.咳嗽；2.吞咽；3.流涎呼吸 1.靜止狀態(tài)；2.言語時唇的運動 1.靜

10、止狀態(tài)；2.唇角外展；3.閉唇鼓腮；4.交替動作；5.言語時頷的位置 1.靜止狀態(tài)；2.言語時軟腭運動 1.返流；2.軟腭抬高；3. 言語時喉的運動 1.發(fā)聲時間；2.音高；3音量；4.言語舌的運動 1.靜止狀態(tài)；2.伸舌；3.抬高；4.兩側(cè)運動；5.交替運動；6.言語時言語 1.讀字；2.讀句子；3.會話；4.速度,,,,,,評定方法的分級,每細項按嚴重程度分為a至e五級，a正常，b輕度異常，c中度異常，d

11、明顯異常，e嚴重異常。評定指標：a項數(shù)/總項數(shù)?？筛鶕?jù)正常結(jié)果所占比例（a項/總項數(shù)）簡單地評定構(gòu)音障礙的程度。評定級別：正常：28-27/28；輕度障礙：26-18/28；中度障礙：17-14/28；重度障礙：13-7/28；極重度障礙：6-0/28。,,,,,,Frenchay構(gòu)音障礙評定法,1.反射（1）咳嗽：提出問題： ① “當你吃飯或喝水時，你咳嗽或嗆住嗎？”； ②“你清嗓子有困難嗎？”。,a &

12、#160;  級－沒有困難。b    級－偶有困難,咳、嗆或有時食物進入氣管，患者主訴進食必須小心。c    級－患者必須小心，每日嗆咳1－2次，清痰可能有困難。d    級－吃飯或喝水時頻繁嗆咳，或有吸入食物的危險。偶爾不是在吃飯時嗆咳，例如，咽唾液也可嗆咳。e    級－沒有咳嗽反射，用鼻飼管進食

13、或在吃飯、喝水、咽唾液時，連續(xù)咳嗽。,言語失用癥的評定,定義,也是一種言語運動性疾患，構(gòu)音器官本身沒有肌肉麻痹、肌張力異常、失調(diào)、不隨意運動等癥狀，但患者語言表達時，言語肌肉系統(tǒng)不能處于適當?shù)奈恢貌错樞蜻M行活動，隨意說話的能力由此受到影響。,,,,,,特點,沒有構(gòu)音器官運動和感覺方面的缺陷，但不能完成有目的的言語運動,,,,,,三、言語康復(fù)的概述,適應(yīng)癥,由于言語訓(xùn)練需要訓(xùn)練者(言語治療師)與被訓(xùn)練者之間的雙向交流，因此，有下列

14、情形的不適合言語矯治： ①意識障礙的患者； ②情感障礙的患者； ③行為障礙的患者； ④智力障礙的患者； ⑤有精神病的患者； ⑥系統(tǒng)言語矯治一段時間無效者。,,,,,,言語康復(fù)治療原則,治療原則,早期開始原則,及時評估原則,循序漸進原則,及時反饋原則,主動參與原則,,,,,,,治療環(huán)境,環(huán)境要求,盡可能安靜，避免噪聲，以免干擾患者的情緒，分散注意力，加重自我緊張；

15、安排舒適穩(wěn)定的座椅及高度適當?shù)淖雷?；室?nèi)照明、溫度、通風(fēng)等要適宜。,器材和儀器,,包括錄音機、錄音帶，呼吸訓(xùn)練器；鏡子、秒表，壓舌板和喉鏡；單詞卡、圖卡、短語和短文卡；動作畫卡和情景畫卡；各種評估表和評估用盒；常用物品（與文字配套的實物)。,訓(xùn)練前準備,開始訓(xùn)練前應(yīng)有充分時間安排訓(xùn)練計劃和整理訓(xùn)練用具，(如紙、筆、卡片等)應(yīng)盡量減少患者視野范圍的不必要物品。,,,,,,,,,,,,,,,,治療形式,1．“一對一”訓(xùn)練 即一名治療

16、師對一名患者的訓(xùn)練方式。其優(yōu)點是患者容易集中注意力，保持情緒穩(wěn)定，刺激條件容易控制，訓(xùn)練課題針對性強，并可及時調(diào)整。 2．自主訓(xùn)練 患者經(jīng)過一對一訓(xùn)練之后，充分理解了語言訓(xùn)練的方法和要求，具備了獨立練習(xí)的基礎(chǔ)；這時治療師可將部分需要反復(fù)練習(xí)的內(nèi)容讓患者進行自主訓(xùn)練 。,治療形式,3．小組訓(xùn)練 又稱集體訓(xùn)練。目的是逐步接近日常交流的真實情景，通過相互接觸，減少孤獨感，學(xué)會將個人訓(xùn)練成果，在實際中有效地應(yīng)用。治療師可根據(jù)患者的不同情況

17、+編成小組，開展多項活動。4．家庭訓(xùn)練 應(yīng)將制定的治療計劃、評價方法介紹和示范給家屬，并可通過觀摩、閱讀指導(dǎo)手冊等方法教會家屬訓(xùn)練技術(shù)，再逐步過渡到回家進行訓(xùn)練。應(yīng)定期檢查和評價并調(diào)整訓(xùn)練課題及告知注意事項。,四、失語癥的康復(fù)（aphasia rehabilitation）,4,（一）治療目標,①輕度失語：其治療目標是改善言語和心理障礙以適應(yīng)職業(yè)的需要。②中度失語：其治療目標是發(fā)揮殘存能力及改善功能，適應(yīng)日常交流需要。 ③重度

18、失語：治療目標是盡可能發(fā)揮殘存能力以減輕家庭幫助,（二）治療時機,語言訓(xùn)練開始時間應(yīng)是患者意識清楚，病情穩(wěn)定，能夠耐受集中訓(xùn)練30分鐘左右。訓(xùn)練前應(yīng)做語言評估。盡管發(fā)病3～6個月是失語癥恢復(fù)的高峰期，但對發(fā)病2～3年后的患者經(jīng)過訓(xùn)練也會有不同程度的改善。,（三）治療方法——傳統(tǒng)的措施,1．口形訓(xùn)練 1）讓患者照鏡子檢查自己的口腔動作是不是與言語治療師做的口腔動作一樣。 2）患者模仿治療師發(fā)音，包括漢語拼音的聲母、韻母和四聲

19、。 3）言語治療師畫出口形圖，告訴患者舌、唇、齒的位置以及氣流的方向和大小。,2．聽理解訓(xùn)練,1）單詞的認知和辨別：每次出示一定數(shù)量的實物、圖片或詞卡，說出一個物品名稱后令患者指出相應(yīng)的物品圖片，語言治療師說出某詞，讓患者指認。2）語句理解：治療師每次出示5個常用物品圖片說出其中一個物品的功能(如“你用什么喝水?”)，讓患者聽后將其指出，也可用情景畫進行對話。,3．口語表達訓(xùn)練,１)單詞練習(xí)：從最簡單的數(shù)字、詩詞、兒歌或歌曲開始

20、讓患者自動的、機械地從嘴里發(fā)出 ，如 “汽車”。 2)復(fù)述單詞：先進行聽覺訓(xùn)練，圖片與對應(yīng)文字卡片相配如 “汽車來了”。 3)復(fù)述句子、短文：用以上練習(xí)中所用的單詞，同其他語詞組合成簡單的句子或短文反復(fù)練習(xí)。4)實用化練習(xí)：出示一定數(shù)量的實物、圖片，發(fā)出指令，要患者完成簡單的動作，如“把書放進書包里”。,4．閱讀理解及朗讀訓(xùn)練：,單詞的認知包括視覺認知和聽覺認知。 1)視覺認知：同時擺出3張畫片，將相對應(yīng)文字卡片讓患者看過

21、后進行組合練習(xí) 。 2)聽覺認知：將單詞的文字卡片每3張一組擺出，患者聽治療師讀一個詞后指出相應(yīng)的字卡。 3)朗讀單詞：出示每張單詞卡，反復(fù)讀給患者聽，然后鼓勵患者一起朗讀，最后讓其自己朗讀。,4．閱讀理解及朗讀訓(xùn)練：,4)句子、短文的理解和朗讀：①理解：用句子或短文的卡片，讓患者指出情景畫與相應(yīng)事物。用“是”、“不是”回答提問的卡片。5)朗讀篇章：從報刊的記事、小說、故事中選出患者感興趣的內(nèi)容，同聲朗讀，每日堅持 。,5

22、．書寫訓(xùn)練：,①抄寫階段：讓患者抄寫和聽寫單詞②隨意書寫階段：讓患者看動作圖片，寫敘述短句；③自發(fā)書寫階段：采用記日記和給朋友寫信的形式。,（三）治療方法——實用交流能力的訓(xùn)練,1．訓(xùn)練原則：以日常活動的內(nèi)容為訓(xùn)練課題，選用現(xiàn)實生活中的訓(xùn)練素材(如食物、照片、新聞報道等)，通過多種方式(除了口語之外，還可以利用書面語、手勢語、圖畫等)，提高綜合交流的能力。 2．訓(xùn)練方法：在訓(xùn)練中利用接近于實用交流的對話結(jié)構(gòu)，在治療師與患者之間交

23、互傳遞信息，促使患者調(diào)動自己潛在的交流能力，以獲取實用化的交流技能。,（三）治療方法——非言語交流方式的利用和訓(xùn)練,1．手勢語：在交流活動中，手勢語不單是指手的動作，還包括頭及四肢的動作 ，例如，用點頭、搖頭表示是或不是。 2．畫圖：對嚴重言語障礙但具有一定繪畫能力的患者，可以利用畫圖來進行交流。3．交流板或交流手冊：適應(yīng)于口語及書寫交流都很困難，但有一定的認識文字和圖畫能力的患者 4．電腦交流裝置：包括按發(fā)音器，電腦說話器、環(huán)

24、境控制系統(tǒng)等。,（四）注意事項,1．時間安排：每日的訓(xùn)練時間應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定，患者狀況差時應(yīng)縮短訓(xùn)練時間，狀況較好時可適當延長。最初的訓(xùn)練時間應(yīng)限制在30min以內(nèi)。超過30min可安排為上下午各1次。短時間、多頻率訓(xùn)練比長時間、少頻率的訓(xùn)練效果要好。,（四）注意事項,2．避免疲勞：要密切觀察患者的行為變化，一旦有疲倦跡象應(yīng)及時調(diào)整時間和變換訓(xùn)練項目或縮短訓(xùn)練。3．訓(xùn)練目標要適當：每次訓(xùn)練開始時從對患者容易的課題入手，并每天訓(xùn)

25、練結(jié)束前讓患者完成若干估計能正確反應(yīng)的內(nèi)容，令其獲得成功感而激勵進一步堅持訓(xùn)練。,五、構(gòu)音障礙的康復(fù)（Dysarthria rehabilitation）,（一）發(fā)音訓(xùn)練,（1）發(fā)音起動訓(xùn)練,深呼氣，用嘴哈氣，然后發(fā)“a”，或做發(fā)摩擦音口形，然后做發(fā)元音口形如“s…u”。當喉緊張聲音沙啞時可讓患者做打哈欠動作，因為打哈欠時可以完全打開聲門，停止聲帶的內(nèi)收。,（2）持續(xù)發(fā)音訓(xùn)練,當患者能夠正確啟動發(fā)音后可進行持續(xù)發(fā)音訓(xùn)練。一口氣盡可

26、能長時間地發(fā)元音，用秒表記錄持續(xù)發(fā)音時間，最好能夠達到15～20秒。由一口氣發(fā)單元音逐步過渡到發(fā)2～3個元音。,（3）音量控制訓(xùn)練,指導(dǎo)患者持續(xù)發(fā)“m”音，“m”音與元音“a，i，u”等一起發(fā)，逐漸縮短“m”音，延長元音；或讓患者數(shù)數(shù)字音量盡量大，也可以由小到大，再由大到小交替改變音量。,,,,,,,,,,,,,,,,（一）發(fā)音訓(xùn)練,（4）音高控制訓(xùn)練,許多構(gòu)音障礙患者表現(xiàn)為語音單調(diào)或者高音異常，如過高、過低或過短。因此，有必

27、要擴大音高范圍，幫助患者找到最適音高，在該水平穩(wěn)固發(fā)音。,（5）鼻音控制訓(xùn)練,鼻音過重是指發(fā)音時鼻腔共鳴的量過多，這些常見特征通常由于軟腭、腭咽肌無力或不協(xié)調(diào)造成。具體方法如下： ①推掌療法：兩手放在桌子上向下推或兩掌相對推，同時發(fā)“a”音； ②打哈欠時同時發(fā)音或發(fā)“h”音、咀嚼發(fā)音； ③發(fā)舌后根音（ga gei ga）：舌根運動，加強軟鄂肌力。,,,,,,,,,,,（二）口面與發(fā)音器官訓(xùn)練,1.唇運動,練習(xí)雙

28、唇閉合、外展、鼓腮。具體方法如下：（1）雙唇閉合、盡量向前噘起(發(fā)u音位置)，5次。（2）雙唇角外展，然后盡量向后收攏(發(fā)i音位置)，5次。（3）發(fā)“i”音維持3秒，隨即說“u”音，然后休息。重復(fù)5到10次。（4）雙唇閉緊，夾住壓舌板，增加唇閉合力量。治療師可向外拉壓舌板，患者閉唇防止壓舌板被拉出。做5到10次。（5）壓舌板放在嘴唇左邊，用力壓緊，向外拉壓舌板，然后放在右邊再做，重復(fù)5到10次。（6）重復(fù)說“ba”音，重

29、復(fù)10次。（7）重復(fù)說“ma”音，重復(fù)10次。（8）合緊嘴唇，然后發(fā)“pa”一聲，重復(fù)10次。,,,,,,（二）口面與發(fā)音器官訓(xùn)練,2.舌的運動,（1）舌先盡量向外伸出，然后縮回并向上向后卷起，治療師可將壓舌板置于患者唇前，由患者伸舌觸壓舌板或用壓舌板抵抗舌的伸出，以加強舌的伸出力量。（2）舌尖向外伸出并上抬，重復(fù)5次后休息。練習(xí)時可用手扶住下頜以防止下頜抬高。當舌的運動力量增強時可用壓舌板協(xié)助和抵抗舌尖的上抬運動。（3）

30、舌面抬高至硬腭，舌尖緊貼下齒，舌面抬起。（4）舌尖伸出由一側(cè)口角向另一側(cè)口角移動?？捎脡荷喟鍏f(xié)助和抵抗舌的一側(cè)運動或增加兩側(cè)移動的速度。（5）舌尖沿上下齒齦做環(huán)形“清掃”動作。,,,,,,（二）口面與發(fā)音器官訓(xùn)練,3.軟腭抬高,構(gòu)音障礙常由于軟腭運動無力或軟腭的運動不協(xié)調(diào)造成共鳴異常和鼻音過重。為了提高軟腭的運動能力，可以采取以下方法。（1）用力嘆氣可促進軟腭抬高。（2）發(fā)“a”音，每次發(fā)音之后休息3～5秒；重復(fù)發(fā)爆破音與開

31、元音“pa、da”。（3）用冰塊快速擦軟腭，數(shù)秒后休息，可增加肌張力，刺激后立即發(fā)元音。（4）發(fā)元音時將鏡子，手指或紙巾放在鼻孔下觀察是否有漏氣。,,,,,,（二）口面與發(fā)音器官訓(xùn)練,4.交替運動,主要是唇舌的運動，是早期發(fā)音訓(xùn)練的主要部分。開始時不發(fā)音，只做發(fā)音動作，以后再練習(xí)發(fā)音。方法如下：（1）頜的交替運動是做張嘴閉嘴動作。（2）唇的交替運動需唇前噘，然后縮回。（3）舌的交替運動如伸出縮回，舌尖于口腔內(nèi)抬高降低，舌

32、由一側(cè)嘴角向另一側(cè)移動。（4）盡快重復(fù)動作，隨后發(fā)音練習(xí)。,,,,,,（三）語言節(jié)奏訓(xùn)練,語言的節(jié)奏是由音色、音量、音高、音長四個要素構(gòu)成的，其中任何一個要素在一定時間內(nèi)有規(guī)律地交替出現(xiàn)就可形成節(jié)奏。由音色造成的節(jié)奏主要表現(xiàn)在押韻上；由音量造成的節(jié)奏，主要表現(xiàn)在重音上；由音高造成的節(jié)奏主要表現(xiàn)在平仄和語調(diào)上；由音長造成的節(jié)奏，主要表現(xiàn)在速度和停頓上。,1．重音節(jié)奏訓(xùn)練,（1）呼吸控制：可使重音和輕音顯示出差異，從而產(chǎn)生語言的

33、節(jié)奏特征。因此，進行呼吸訓(xùn)練不但有助于發(fā)音，而且為語音的節(jié)奏和重音的控制奠定了基礎(chǔ)。（2）詩歌朗讀：為了促進節(jié)奏的控制可讓患者朗讀詩歌。詩歌有很強的節(jié)奏，治療師用手或筆敲打節(jié)奏點，可幫助患者控制節(jié)奏。（3）利用生物反饋技術(shù)：把聲音信號變?yōu)橐曈X信號可加強患者對自己語言的調(diào)節(jié)。,2．語調(diào)訓(xùn)練,語調(diào)不僅是聲帶振動的神經(jīng)生理變化，而且是說話者表達情緒和感情的方式。疑問句、命令句，或者表示憤怒、緊張、警告、號召的語句需要使用升調(diào)。表示驚訝、厭

34、惡、遲疑情緒使用曲折調(diào)，一般陳述句使用平穩(wěn)的平直調(diào)。練習(xí)簡單陳述句、命令句的語調(diào)，這些語句要求在句尾用降調(diào)。練習(xí)疑問句，要求句尾用升調(diào)。,六、吞咽障礙的康復(fù)（dysphagia rehabilitation）,,吞咽的相關(guān)解剖,吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配,吞咽生理—攝食-吞咽階段,一般分為以下6個階段 ，包括：對食物的認識 (認知期、先行期)進食咀嚼及食塊形成食物入咽（口腔相）食塊通過咽部（咽相）食塊通過食道（食

35、道相）,,（準備期）,,吞咽動作3個時相,吞咽生理—攝食-吞咽階段,,,,吞咽反射過程,外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭等）,孤束核（外周感受器信息匯總）,延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)吞咽中樞 （吞咽運動程序）,運動神經(jīng)元（疑核、舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運動核）,吞咽相關(guān)肌肉,上位中樞（大腦皮層）,,,,,,,吞咽障礙的概述,定義,由于多種原因?qū)е率澄锊荒芙?jīng)口腔進入到胃中稱之為吞咽障礙（dysphagia）。,臨

36、床表現(xiàn),表現(xiàn)為液體或固體食物進入口腔、吞下過程發(fā)生障礙或吞下時發(fā)生嗆咳、哽噎。,臨床危害,吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴重者危及生命。,,,,,,,,,,,,,,,,吞咽障礙的評定,1.臨床檢查：最基本2.口腔功能評定：構(gòu)音障礙評定中有關(guān)評定3.吞咽功能評定 ①反復(fù)吞咽唾液試驗 ②飲水試驗 ③攝食-吞咽過程評定4.特

37、殊檢查：食管吞鋇造影檢查、氣鋇雙重食管造影檢查、電視熒光進食造影檢查等。,,吞咽功能評定-反復(fù)吞咽唾液試驗,方法：被檢查者采取坐位，或放松臥位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復(fù)位的次數(shù)。當被檢查者口腔干燥無法吞咽時，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者做3次、中老年做5次即可。,反復(fù)吞咽唾液試驗,對于患有意識障礙、高級腦功能障礙而不能聽指

38、令的患者，這種測試施行有困難。這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和吞咽發(fā)生所需時間。 1.將冰凍的棉棒蘸上冰水 2.將口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)粘膜充分濕潤。 3.輕微刺激吞咽反射引發(fā)部位（腭弓、舌根、咽部后壁）,反復(fù)吞咽唾液試驗,判斷標準：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指即為吞咽順利越過。若無為有吞咽障礙。 ⑴若刺激吞咽反射引發(fā)部位至吞咽發(fā)生的時間為3秒以內(nèi)，進行臨床跟蹤；

39、 ⑵3－5秒，進行飲水試驗； ⑶5秒以上，可疑吞咽障礙； ⑷僅以此項就發(fā)生噎嗆時為有吞咽障礙。,吞咽功能評定-飲水試驗,方法（洼田氏）：讓患者喝1－2勺水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況，如飲水時間，有無嗆咳等。如飲用一勺水就嗆住時，可休息后再進行，兩次均嗆住屬異常。,飲水試驗,判斷標準：I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完

40、，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。,情況I：若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II：也為可疑；情況III、IV、V：則確定有吞咽障礙。,攝食－吞咽過程評價,①先行期（對食物的認識）：意識狀態(tài)、腦高級功能障礙（注意力、語言、知覺、記憶、運用、情感、智力）、食欲。②準備期（進食和咀嚼/食塊形成）：牙齒狀態(tài)、口部開合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運動（前后、上下、左右）、下

41、頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運動、進食方式、有無流涎變化。,攝食－吞咽過程評價,③口腔期：口腔內(nèi)知覺、味覺、吞送（量、方式、所需時間）、口腔內(nèi)殘留。④咽部期：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦?、痰量有無增加。⑤食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。,特殊檢查—吞咽造影,指用X線錄像或連續(xù)多次攝片，記錄咽和食管在吞咽活動時的情況。 將鋇劑調(diào)成流質(zhì)或半流質(zhì)，在坐位及

42、30－60度半坐位對患者進行吞咽檢查?？娠@示咽部的快速活動(12cm/s～25cm/s)及食管的蠕動、收縮的程度和速度以及鋇液流動的數(shù)量、方向、梨狀隱窩及會厭谷的殘留物等細節(jié)，對功能和動力性病變的診斷有重要的價值，還可確定有無誤咽，鑒別吞咽障礙是器質(zhì)性或功能性。,正常咽部吞咽過程示意. 側(cè)位觀，示鋇團通過時咽部主要解剖結(jié)構(gòu)的活動情況. 咽腔周圍組織為灰色，氣道空間為白色，鋇劑為黑色. A.鋇劑自口內(nèi)通過咽峽入咽，注意軟腭升向后上(上直

43、箭)，與Pasivant靠墊(后橫箭)緊靠，并示喉室(下直箭)、舌骨(前橫箭)的位置. B.鋇劑被舌及咽縮肌擠壓經(jīng)過咽腔，注意會厭(箭頭)傾斜，喉向上升. C.鋇劑在咽肌蠕動(箭)推壓下，經(jīng)下傾掩蓋喉前庭的會厭的上面進入環(huán)咽段. D.鋇劑通過環(huán)咽段進入食管(仿自Donner),咽側(cè)位像，示動態(tài)造影時顯示的咽食管段(兩個箭頭之間為其長度）,食管多個無推進性收縮，呈串珠狀，診斷為彌漫性食管痙攣,吞咽障礙的治療,1．心理疏導(dǎo)：做好心理護理是訓(xùn)

44、練成功的基礎(chǔ)和保證。由于吞咽障礙者語言不清，表達力差等。容易出煩燥，易怒和情緒抑郁，有的甚至拒食。因此，在進行飲食訓(xùn)練的同時，針對不同患者的性格特點，文化程度和社會閱歷等進行有的放矢得心理疏導(dǎo)。使病人理解吞咽機理，掌握訓(xùn)練方法，懷復(fù)自信意識，積極主動配合訓(xùn)練。,吞咽障礙的治療,2．基礎(chǔ)訓(xùn)練 包括感官刺激和面部肌肉訓(xùn)練（1）感官刺激 1）觸覺刺激 2）咽部冷刺激與空吞咽 3）味覺刺激（2）口、

45、顏面功能訓(xùn)練：包括唇、舌、頜肌肉訓(xùn)練，屏氣-發(fā)生運動訓(xùn)練等。,吞咽障礙的治療,3．攝食訓(xùn)練 經(jīng)過基礎(chǔ)訓(xùn)練之后，逐漸進入攝食訓(xùn)練。首先選擇適合進食的體位，一般選擇半坐位或坐位，配合頭部運動進行進食，嚴禁在水平仰臥位及側(cè)臥位下進食。食物的形狀應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來選擇，容易吞咽的食物其特征為密度均勻，有適當?shù)恼承?，不易松散且爽滑，咽下后?jīng)過食管時容易變形、不易殘留在黏膜上。,注意事項,1．下列疾病不適宜進行吞咽訓(xùn)

46、練 運動神經(jīng)元病、中度至嚴重老人癡呆癥、嚴重弱智、早產(chǎn)嬰兒、腦外傷后有嚴重行為問題或神志錯亂者。在以下情況下，病人暫時也不能進食：如昏迷狀態(tài)或意識尚未清醒對外界的刺激遲鈍認知嚴重障礙、吞咽反射消失或明顯減弱、處理口水的能力低，不斷流涎，口部功能嚴重受損。,注意事項,2．治療與代償有機結(jié)合 吞咽障礙的治療涉及多學(xué)科多專業(yè)的通力合作，除積極治療原發(fā)病外，應(yīng)提倡綜合訓(xùn)練，包括肌力訓(xùn)練、指導(dǎo)排痰，上肢進食功能訓(xùn)練、食物的調(diào)配、餐具的選擇、輔