吞咽康復(fù)長(zhǎng)春

1、中風(fēng)后吞咽障礙的康復(fù)治療,吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院 馬 力,,吞咽障礙吞咽障礙的評(píng)定吞咽障礙的治療吞咽障礙的注意事項(xiàng),,吞咽,,正常的吞咽包括：準(zhǔn)備期（口腔前期）口腔期咽期食管期,,口腔期:屬隨意性運(yùn)動(dòng)，主要由口輪匝肌、咬肌參與；稱為吞咽的自控階段。咽期:在正常情況下，當(dāng)食團(tuán)觸及腭舌弓刺激舌咽神經(jīng)時(shí)，即可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，進(jìn)入吞咽的進(jìn)入此期后。主要由舌肌、咽喉肌參與；食管

2、期：經(jīng)過(guò)一系列神經(jīng)肌肉的反射性活動(dòng)遮蓋鼻咽腔和喉腔，食團(tuán)快速通過(guò)口咽和喉咽，通過(guò)開(kāi)放的食管上括約肌進(jìn)入食管，再通過(guò)食管的蠕動(dòng)經(jīng)賁門入胃，完成吞咽動(dòng)作。,,咽及吞咽運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性極強(qiáng)，能根據(jù)吞咽物的特性做出不同的反應(yīng)，并調(diào)整咽的收縮速度和吞咽強(qiáng)度。當(dāng)咽部某一結(jié)構(gòu)出現(xiàn)欠缺或活動(dòng)受限時(shí)，其附近的結(jié)構(gòu)可以做出彌補(bǔ)性或代償性活動(dòng)，使吞咽仍能順利進(jìn)行，稱為吞咽障礙代償期。當(dāng)結(jié)構(gòu)或功能欠缺程度超過(guò)彌補(bǔ)性活動(dòng)所能達(dá)到的范圍和限度時(shí)，出現(xiàn)失代償，亦

3、即吞咽障礙。明顯的吞咽障礙很容易識(shí)別,癥狀不明顯者(又稱“不顯性”吞咽障礙)則易被忽視。,,中風(fēng)后的吞咽障礙吞咽障礙是腦中風(fēng)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中風(fēng)急性期吞咽障礙發(fā)生率為41%，慢性期為16%，腦干卒中吞咽障礙發(fā)生率為51%。主要是腦干與吞咽功能有關(guān)的顱神經(jīng)核受損引起的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害產(chǎn)生的假性延髓麻痹引起的吞咽障礙。,,,,多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和攝食困難，難以實(shí)現(xiàn)語(yǔ)言交流。吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量

4、，可并發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、甚則窒息等，危及生命。,,通常將吞咽障礙分為以下幾種類型：口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙　咽期障礙　食管期障礙,,口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙　此種障礙的主要表現(xiàn)為:開(kāi)口、閉唇困難,流口水,食物從口中灑落,咀嚼費(fèi)力,食物向口腔后部推進(jìn)困難。如果口腔控制食物的能力降低則可導(dǎo)致食物過(guò)早地進(jìn)入咽部,甚至進(jìn)入(吸入)喉和氣管,即發(fā)生“吞咽前吸入”。,,咽期障礙　吞咽期吸入吞咽時(shí),食物逆流入鼻腔,如誤入喉及氣管則引起

5、嗆咳。吞咽后吸入：吞咽動(dòng)作完成后,部分食物殘留在咽壁、會(huì)厭谷和梨狀窩,隨時(shí)有可能溢入喉及氣管而引起嗆咳。,,食物吸入(或稱誤咽)：癥狀的嚴(yán)重程度取決于吸入物的性質(zhì)和量以及患者通過(guò)反射或主動(dòng)咳嗽清潔氣道的能力。吸入的量較少時(shí),僅引起攝食時(shí)及攝食后的咳嗽、發(fā)聲異常。如果吸入的食塊較大,則引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速等。如果喉及聲門下區(qū)的敏感性喪失,吸入物進(jìn)入氣管后也不能引起咳嗽反射,常導(dǎo)致發(fā)熱和肺炎等。,,食管期障礙

6、此種障礙包括食管平滑肌蠕動(dòng)障礙、環(huán)狀咽肌和食管、胃括約肌的弛緩不能或關(guān)閉不全,從而引起吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。,,預(yù)防吸入性肺炎避免因飲食攝入不足導(dǎo)致的液體缺失和營(yíng)養(yǎng)不良重建吞咽功能提高患者獨(dú)立進(jìn)食能力,,中風(fēng)后吞咽障礙應(yīng)——早期診斷、早期評(píng)定、早期治療所有中風(fēng)患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無(wú)吞咽困難或誤吸的危險(xiǎn)。在進(jìn)行吞咽障礙的評(píng)定時(shí),應(yīng)仔細(xì)了解病史、觀察進(jìn)食情況。,吞咽障礙的評(píng)定,錄像吞咽影像檢查濃稠鋇劑吞咽

7、檢查是評(píng)估食管上括約肌功能異常和手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)的有效手段。如果食管上括約肌處或下咽部鋇劑殘留量＞咽下量的50％，提示括約肌開(kāi)放不良。光纖內(nèi)窺鏡結(jié)合氣流刺激吞咽功能檢查法通過(guò)用光纖內(nèi)窺鏡觀察以一定壓力和時(shí)間噴出的氣流是否引起杓狀軟骨的內(nèi)收反射，來(lái)評(píng)價(jià)吞咽功能。這是目前最可信的吞咽障礙檢查,但需要一定的設(shè)備,故其使用范圍受到限制。,洼田吞咽能力評(píng)定法,腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的

8、吞咽困難亞量表,,反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)　患者取坐位或臥位,檢查者將手指放在患者的喉結(jié)(甲狀軟骨)及舌骨處,囑患者盡量快速反復(fù)吞咽唾液,如因口腔干燥無(wú)法吞咽時(shí),可在舌面上滴1ml水再讓其吞咽,如感覺(jué)喉結(jié)和舌骨隨著吞咽動(dòng)作越過(guò)手指上、下移動(dòng),即為吞咽動(dòng)作完成。一般情況下,應(yīng)觀察30秒,確認(rèn)完成的吞咽次數(shù)。患者能完成3次即可,少于3次即為吞咽反射引發(fā)低下,這常是假性球麻痹等功能性吞咽障礙的主要表現(xiàn)。,,飲水試驗(yàn)　患者坐位,讓其按習(xí)慣

9、喝下溫水30ml,根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí):能1次喝完,無(wú)噎嗆;Ⅱ級(jí):分2次以上喝完,無(wú)噎嗆;Ⅲ級(jí):能1次喝完,但有噎嗆;Ⅳ級(jí):分2次以上喝完,仍有噎嗆;Ⅴ級(jí):頻發(fā)嗆咳,難以全部喝完。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者,處理的重點(diǎn)是給予進(jìn)食方法的指導(dǎo),Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者則需進(jìn)行積極的康復(fù)治療。,,中風(fēng)患者的吞咽障礙 主要出現(xiàn)在口腔期及咽期表現(xiàn)為隨意性運(yùn)動(dòng)障礙吞咽開(kāi)始動(dòng)作延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性功能低下,康復(fù)訓(xùn)練

10、越早，腦的可塑性越大，吞咽功能及其他功能恢復(fù)的也就越好,,吞咽障礙的治療康復(fù)技術(shù)電刺激針刺,康復(fù)技術(shù),（1）面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群的功能訓(xùn)練：需根據(jù)障礙的不同采用不同的措施，可用指間扣機(jī)、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗肌肉運(yùn)動(dòng)、按摩等。頜運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)咀嚼所需要的轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，唇運(yùn)動(dòng)可以改善食物或水從口中漏出。(2)促進(jìn)舌的運(yùn)動(dòng)：讓患者舌作水平、后縮及側(cè)方主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng)，并用勺子或壓舌板給予阻力。,,,,(3)感覺(jué)刺激：常用

11、的有冷刺激、觸覺(jué)和壓力刺激。(4)吞咽反射調(diào)節(jié)：以憋氣反射調(diào)節(jié)和吸反射調(diào)節(jié)較常用。(5)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：通過(guò)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以達(dá)到屏氣時(shí)聲帶閉鎖。,,,(6)喉上提訓(xùn)練：其目的是改善喉入口的閉合能力，擴(kuò)大咽部的空間，增加食管上括約肌開(kāi)放的被動(dòng)牽引力。(7）咽收縮訓(xùn)練：該訓(xùn)練的目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清理能力。(8)空吞咽：為了使上述功能恢復(fù)訓(xùn)練過(guò)渡到復(fù)雜的吞咽模式。每次治療之后都要做吞咽動(dòng)作，有吸入危險(xiǎn)的病人則做空吞咽動(dòng)作，因

12、為改善吞咽功能最重要的訓(xùn)練就是吞咽。,,,(9)頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練：活動(dòng)頸部，增強(qiáng)頸部肌力、呼吸控制、舌的運(yùn)動(dòng)和喉頭運(yùn)動(dòng)，利用頸部屈伸活動(dòng)幫助患者引起咽下反射，圓滑的抬高喉頭，防止誤吸。(10)呼吸道的訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練：深吸氣一憋氣一咳出，目的是抬高咳出能力和防止誤吸；咳嗽訓(xùn)練：努力咳嗽建立排出氣管異物的各種防御反射。,,特殊的吞咽技術(shù)  (1)空吞咽與交互吞咽：該技術(shù)既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的。

13、(2)側(cè)方吞咽：該技術(shù)可能除去梨狀隱窩部的殘留食物。(3）點(diǎn)頭樣吞咽：當(dāng)頸部后屈，會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物,咽部肌肉的電刺激,,咽部肌肉的電刺激可以刺激與吞咽有關(guān)的神經(jīng)和肌肉，使吞咽肌群運(yùn)動(dòng)障礙得以緩解，提高吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，使運(yùn)動(dòng)和傳感系統(tǒng)的腦細(xì)胞再生、重組，同時(shí)防止防止吞咽肌群肌肉長(zhǎng)期不用而萎縮。,,,,針刺中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為：穴位是人體氣血的有效通路。

14、通過(guò)穴位的有效刺激，可以促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，針刺可以改善腦部供血；,,選用穴位：風(fēng)府、人迎、廉泉、百勞、承漿、頰車、水溝、地倉(cāng)、風(fēng)池、翳明、供血（風(fēng)池穴直下50mm）、治嗆（喉結(jié)與舌骨之間的凹陷中）、吞咽（舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開(kāi)16.7mm凹陷中）等穴位。,,心理治療  中風(fēng)后吞咽障礙常并存不同程度的其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者經(jīng)常產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，所以有必要調(diào)整病人心態(tài)，在康

15、復(fù)護(hù)理時(shí)營(yíng)造輕松、愉快、整潔的進(jìn)食環(huán)境。,,外科治療  促進(jìn)食團(tuán)通過(guò)的方法如插入旁路管、食管上括約肌切開(kāi)術(shù)、食管內(nèi)機(jī)械性柵欄、代償性喉-舌骨-頦固定術(shù)、食管上下括約肌肉毒桿菌毒素注射法等。局部注射肉毒素可以作為備選方案，但其確切療效還有待于探討。預(yù)防吸入的方法如將聲帶向中間位移、會(huì)厭向背部位移、呼吸與進(jìn)食道路分開(kāi)術(shù)、喉切除術(shù)等。置入直徑18～20 mm的擴(kuò)張器也可以改善癥狀，特別適用于壓力測(cè)試顯示食管上括約肌壓力較高

16、或松弛障礙的患者。,胃造漏管術(shù),,吞咽障礙的注意事項(xiàng),對(duì)于中風(fēng)后有吞咽障礙的患者，必須確定能否維持經(jīng)口進(jìn)食，是否需要替代進(jìn)食途徑：這需要綜合營(yíng)養(yǎng)狀況、發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的危險(xiǎn)程度以及插鼻胃管帶來(lái)的不適等多種因素進(jìn)行診斷。對(duì)于尚能維持經(jīng)口進(jìn)食的患者，主要采取行為治療，包括對(duì)飲食的調(diào)節(jié)，采用特定的體位等。疲勞有可能增加誤吸的危險(xiǎn)，進(jìn)食前應(yīng)注意休息。,,,,吞咽困難的患者不應(yīng)使用吸管飲水，因?yàn)橛梦茱嬎枰^復(fù)雜的口腔肌肉功能，易導(dǎo)致誤

17、吸。為避免患者低頭飲水增加誤吸的危險(xiǎn)，用杯子飲水時(shí)，杯中的水應(yīng)至少保留半杯。急性期患者常有吞咽障礙, 平臥位下喂食雖然不容易從口中灑落,但很容易導(dǎo)致誤吸,因此,應(yīng)該盡量避免平臥位喂食。患者進(jìn)食時(shí)應(yīng)坐起，為預(yù)防食管反流，進(jìn)食后應(yīng)保持坐立位0.5～1h以上?！≈酗L(fēng)后發(fā)生的吞咽困難一般可較快恢復(fù)。對(duì)于需要采取替代進(jìn)食途徑的患者常用鼻飼法過(guò)渡。,,為便于吞咽，食物通常做成“中藥丸”大小，并置于舌根部。濃稠的液態(tài)（蜂蜜狀）食物可以降